MUDr. Josef Gut
NsP Česká Lípa, dětské oddělení
Klíčová slova
CAP • komunitně získané pneumonie • atypické pneumonie
Respirační infekce jsou nejčastějším onemocněním dětského věku, neboť tvoří téměř 1/2 všech onemocnění. V rozvinutých zemích roční incidence postižení plicního parenchymu je udávána kolem 50 případů na 1000 dětí mladších 15 let, což zhruba odpovídá počtu případů, s kterým se průměrně setká český praktický pediatr v průběhu kalendářního roku. V posledních letech jsme svědky úsilí formulovat diagnosticko-léčebné postupy, které by byly podepřeny spolehlivými kontrolovanými studiemi tak, aby odpovídaly kritériím evidence based medicine – EBM (důkazy ověřené postupy). Podobně jako i v jiných oblastech se záhy ukázalo, že jen malé procento z publikovaných prací splňuje náročná kritéria EBM, čímž pro řadu našich postupů chybí přesvědčivé podklady. Diagnostice a léčbě pneumonií u dětí z tohoto pohledu jsou věnována Doporučení, která vydala letos British Thoracic Society Standards of Care Committee(1).
V medicínské terminologii byl zaveden nový termín community-acquired pneumonia (CAP), do českého jazyka ne příliš přiléhavě překládaný jako komunitní pneumonie (snad lépe komunitně získané nebo non-nozokomiální pneumonie). Toto označení se snaží postihnout zásadní etiologickou odlišnost mezi záněty, které vznikly jako nozokomiální nákaza, a těmi, jež vznikly mimo ústavní zařízení u dosud zdravého jedince (CAP). Především celkové procentuální zastoupení bakteriálních agens je u CAP v dětském věku významně nižší. Významná část je způsobena viry, mykoplazmaty, chlamydiemi nebo smíšenou infekcí. Naopak u nozokomiálních zánětů jednoznačně převažují gramnegativní enterobaktérie se vzrůstající rezistencí vůči ATB.
Na konci století byla navíc otevřena diskuse stran dělení pneumonií na „typické“ a „atypické“. Toto rozdělení má své historické kořeny v první polovině 20. století. Do té doby byla pneumonie považována za onemocnění vyvolané Streptococcus pneumoniae s charakteristickým (resp. „typickým“) průběhem: septické teploty s třesavkou, bolesti na hrudi, hojná produkce sputa s rtg obrazem segmentárního nebo lobárního zastření a průkazem diplokoků ve sputu. V polovině 30. let minulého století si klinikové všimli, že některé případy probíhají poněkud jinak – „atypicky“: s celkovými, ale mírnějšími příznaky (cefalea, bolesti v krku myalgie, artralgie), suchým neproduktivním kašlem, s chudým fyzikálním nálezem, bez průkazu diplokoků ve sputu, s rtg obrazem disperzního intersticiálního zastření a zpravidla s méně dramatickým průběhem (viz Tab. 2). V následných letech byly postupně odhaleny původci těchto stavů – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a celá plejáda virů(2, 3).
Výčet vyvolavatelů CAP je dnes rozsáhlý. V rozvinutých zemích je ale převážná část onemocnění způsobena několika agens zařaditelných do 3 skupin:
Bakteriální: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b
Virové: RS, influenza A, B, parainfluenza 1, 2, 3, adenoviry, rinoviry
Atypické agens: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a trachomatis
Zmíněné dva vyhraněné klinické obrazy představují ideální vzorce průběhu pneumonie. Epidemiologické a klinické studie však ukázaly, že u velké části pacientů nejsou klinické ani rtg obrazy takto ostře vyhraněny a naopak dochází k jejich překrývání. Na druhé straně mohou stále sloužit jako jedno z důležitých vodítek v úvodní léčebné rozvaze nad pacientem, protože zpravidla nejsme schopni stanovit etiologii CAP při prvním kontaktu s pacientem.
V klinické praxi se u pacienta s podezřením na pneumonii ocitáme před několika základními otázkami, na které se pokusím odpovědět ve světle současných představ (viz Tab. 1).
1. Stanovení diagnózy pneumonie
Z příznaků, z kterých lze soudit na postižení dolních dýchacích cest, je třeba zmínit především tachypnoi a dyspnoi (zatahování mezižebří a jugula, alární souhyb, grunting). Zvláště tachypnoe byla vyhodnocena jako velmi významný příznak svědčící pro postižení plicního parenchymu u dětí. Ale ani její stanovení není bez úskalí. Febrilie sama o sobě bývá příčinou vzestupu dechové frekvence, stejně jako emoční rozrušení, dehydratace, acidóza. Horní hranice normální dechové frekvence se liší podle věkových skupin: do 2 měsíců 60/min, během 1. roku 50/min a u starších dětí 40/min. Pneumonie také může být překvapivým nálezem skrývajícím se pod klinickým obrazem meningeálního dráždění, náhlé příhody břišní nebo gastroenteritidy. Zvláštní diagnostický problém tvoří febrilní kojenci mladší 3 měsíců s chudým klinickým obrazem, u kterých je třeba pátrat po zdroji febrilního stavu i v oblasti respiračního systému(2).
Poslech vlhkých rachůtků u intersticiální pneumonie a jemných inspiračních chrůpků u lobární či segmentární pneumonie lze doplnit vyšetřením bronchofonie a fremitu, které bývají v klinické praxi neprávem opomíjeny. Také oslabení dýchání nad exsudátem a třecí šelesty u suché pleuritidy mohou být dobrým vodítkem. Na druhé straně nutno přiznat, že posouzení jednotlivých auskultačních fenoménů je výrazně zatíženo subjektivitou vyšetřujícího, což zhoršuje jejich reprodukovatelnost. Pravděpodobnost primární pneumonie u předškolního dítěte s obrazem obstrukční bronchitidy je velmi malá. Základní klinické příznaky vztahující se k „typické“ a „atypické“ pneumonii jsou uvedeny v Tab. 2.
===== 2. Indikace k rtg vyšetření =====
Diagnózu pneumonie lze s poměrně vysokou spolehlivostí stanovit na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření. Některé autority však vyžadují k definitivnímu stanovení diagnózy rtg průkaz infiltrátu. Z praktického pohledu ale není nutné vyžadovat rtg potvrzení u dětí s mírným nekomplikovaným průběhem a přiměřenou odezvou na antibiotickou léčbu. Několik recentních prací analyzovalo význam rtg nálezu na možnost odhadu etiologického agens(6). Lobární pneumonie jsou sice ve vysokém procentu vyvolány bakteriálními původci, ale intersticiální změny se ve stejné míře vyskytují v bakteriální i nebakteriální skupině. Retikulonodulární opacity s velkou pravděpodobností ukazují k mykoplazmatické etiologii. Rtg obraz nepředstavuje zcela spolehlivé kritérium pro odhad vyvolavatele zánětu.
Kontrolní rtg vyšetření po ukončení léčby je možné vyhradit pro rozsáhlá ložiska, atelektatické pneumonie a pleurální výpotek nebo pro případy s komplikovaným průběhem.
3. Odlišení jednotlivých agens
Odhad pravděpodobného agens je patrně nejdůležitějším dilematem úvodní fáze léčby, protože v ní se rozhoduje o tom, zda-li je vůbec nutné nasazení ATB, případně kterého. Klinický ani rentgenologický obraz nepředstavují dostatečně spolehlivá vodítka, proto jsou do rozhodovacího schématu zasazena laboratorní vyšetření, především stanovení zánětlivých markerů (v běžné praxi CRP, počet leukocytů a jejich diferenciální počet, FW). V literatuře se objevují práce o využití dalších markerů akutní fáze (např. prokalcitonin, interleukin 6). Ale ani běžně dostupné laboratorní znaky samy o sobě neposkytují zcela spolehlivou oporu. Nejlepší výpovědní hodnoty dosahuje CRP, jeho výrazně vysoké hodnoty ukazují na bakteriální CAP, ovšem středně vysoké hodnoty se objevují v obou skupinách (viz Tab. 2).
Věk dítěte je opakovaně vyhodnocován jako poměrně spolehlivý prediktivní faktor patogenního agens (Tab. 3). CAP u kojenců a batolat jsou nejčastěji vyvolány viry (RS, influenza, parainfluenza), méně často baktériemi (pneumokoky, hemofilus). U dětí starších 5 let jsou vedoucími původci pneumokoky, mykoplazmata a chlamydie. Shrnutím několika recentních evropských studií (i přes jejich metodická omezení) lze konstatovat, že zhruba asi 40 % pneumonií je virové etiologie, zvláště u dětí mladších 5 let. Pneumokoky vyvolávají především rozsáhlejší segmentární nebo lobární zápaly plic a zůstávají nadále nejčastějšími bakteriálními původci (cca 1/2). Procentuální zastoupení jednotlivých agens se velmi liší v jednotlivých sledovaných souborech(4, 5, 6, 7). To je podmíněno momentální epidemiologickou situací (mykoplazmatické infekce se objevují v epidemických vlnách s různými časovými odstupy 3–5 let), skladbou pacientů (hospitalizovaní versus nehospitalizovaní), ale i spektrem a kvalitou vyšetřovaných metod. U nemalého procenta se nepodaří vyvolávající agens vůbec určit (20–60 %). Navíc u části pacientů je možné prokázat duální infekci, například pneumokokovou a mykoplazmatickou.
===== 4. Metody stanovení agens =====
V pátrání po původci lze doporučit odběr hemokultury u hospitalizovaných dětí (i přes její poměrně nízkou výtěžnost), mikrobiologické vyšetření sputa a párové vzorky séra ke stanovení protilátek proti respiračním virům, mykoplazmatům a chlamydiím. Druhý vzorek by měl být odebrán po 3 až 4 týdnech k definitivnímu potvrzení, což velmi znevýhodňuje tuto metodu. I když úvodní titr přesahující hodnotu 1 : 64 u komplement fixační reakce mykoplazmatických protilátek lze pokládat za suspektní. Cenné je cytologické a kultivační vyšetření pleurálního výpotku. V blízké budoucnosti budou patrně stále větší roli hrát metody PCR, kterými je možné přímé stanovení především chlamydií a mykoplazmat. Je třeba připomenout, že leckde používané výtěry krku a nosu by měly být definitivně opuštěny pro zavádějící bakteriální nálezy. V Čechách není běžně využíván nazofaryngeální aspirát pro imunofluorescenční průkaz nebo kultivaci respiračních virů. Detekce bakteriálních antigenů v moči není považována za spolehlivou metodu. Za zlatý standard v průkazu všech agens lze považovat vzestup titru protilátek v párových vzorcích séra. Tato metoda je ale používána v současnosti jen pro výzkumné účely.
5. Způsob léčby
Většinu pneumonií je možno ošetřovat v ambulantních podmínkách. Orientační kritéria jsou uvedena:
Ambulantní péče: starší kojenci a větší děti, dobrý celkový stav a hydratace, bez dušnosti, bez hypoxie, dobrá compliance rodiny
Hospitalizace: mladší kojenci, alterace stavu, toxický vzhled, dušnost, hypoxie (pod 92 % měřeno pulsní oxymetrií), výrazná tachypnoe (nad 70/min), problémy s pitím, dehydratace, špatná compliance, lobární nebo segmentární, pleurální výpotek
===== 6.Volba ATB =====
U dětí do 5 let při předpokládané virové etiologii a dobrém klinickém stavu lze úvodem vyčkat s aplikací ATB při symptomatické léčbě (antipyretika, expektorancia). Ta mohou zůstat vyhrazena pro nelepšící se a závažné případy. Rozvaha nad preskripcí antibiotika se sestává z mozaiky, do které zařazujeme věkové kritérium, klinické příznaky, epidemiologickou situaci, laboratorní a rtg nálezy. Neexistuje univerzální ATB, které by spolehlivě pokrývalo všechny v úvahu přicházející vyvolavatele CAP. Hlavní dilema, zvláště u dětí starších 5 let, spočívá v rozhodování mezi bakteriální a „atypickou“ (mykoplazma, chlamydie) etiologií. U dětí mladších 5 let, s ohledem na nejpravděpodobnější agens, zůstávají první volbou aminopeniciliny (amoxicilin, beta- -laktamy s inhibitory), naopak u dětí nad 5 let lze rozvažovat mezi makrolidy (erytromycin, klaritromycin, azitromycin) a aminopeniciliny. U jedinců starších 8 let s ohledem na „atypická“ agens lze zvážit i podání tetracyklinů (viz Tab. 4 a 5).
7. Komplikace
V průběhu léčby nutno pamatovat i na možnost iontových dysbalancí, způsobených prostým nedostatečným příjmem, případně zvracením nebo hormonální dysregulací. Syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) může být příčinou hyponatrémie. Také vlastní plicní komplikace jsou příčinou nelepšícího se nebo dokonce zhoršujícího se stavu (rozsáhlý pleurální výpotek, pneumotorax, plicní absces) s možností chirurgické intervence. U mykoplazmatických infekcí je třeba pamatovat na extrapulmonální komplikace, především neurologické (meningoencefalitida, transverzální myelitida), ale i dalších orgánů (polyartritida, myokarditida, hepatitida, hemolytická anémie).
Mortalita CAP v rozvinutých zemích zůstává nízká.
===== Literatura =====
1. The BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax, 2002, Suppl., 57, p. i1–i24.
2. McINTOSH, K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J M, 2002, 346, p. 429–435.
3. SOROSI, G. Atypická pneumonie. Proč je lepší tento pojem vůbec nevyslovovat? Medicína po promoci, 2000, 1, s. 22–30.
4. RUSSELL, G. Community-acquired pneumonia. Arch Dis Child, 2001, 85, p. 445–446.
5. WUBBELL, L., MUNIZ, L. AHMED, A. et al. Etiology and treatment of community – acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J, 1999, 18, p. 98–104.
6. VIRKKI, R., JUVEN, T., et al. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax, 2002, 57, p. 438–441.
7. SCHAAD, U. Antibiotic therapy of childhood pneumonia. Pediatr Pneumology, Suppl. 1999, 18, p. 146–149.
8. TOIKKA, P., JUVEN, T., et al. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae coinfection in community acquired pneumonia. Arch Dis Child, 2000, 83, p. 413–414.
e-mail: josef.gut@nemcl.cz
**