Glaukom je celosvětově třetí nejčastější příčinou slepoty. Onemocnění je spojeno s více rizikovými faktory, z nichž nejvýznamnější je vysoký nitrooční tlak (NT). V praxi dělíme glaukomy na primární, sekundární a glaukomy dětského věku, případně na vývojový glaukom, glaukom otevřeného úhlu a glaukom uzavřeného úhlu. Z důvodu různorodosti příčin vyžaduje glaukom komplexní vyšetření moderními diagnostickými technikami a zhodnocení výsledků erudovaným oftalmologem.
V současnosti je snaha určit diagnózu již ve stadiu preperimetrických změn, protože změny v zorném poli jsou už pozdním příznakem.
Diagnostické metody
Měření nitroočního tlaku (NT). Zvýšený nitrooční tlak je nejdůležitějším ovlivnitelným rizikovým faktorem pro rozvoj glaukomové neuropatie optiku. Jeho přesné měření má proto velký klinický význam. V praxi se používají různé měřicí techniky.
Nejpoužívanější jsou Goldmannova aplanační tonometrie a bezkontaktní tonometrie, dále se začíná uplatňovat dynamická konturní tonometrie, měření s tonometrem Ocular Response Analyzer (ORA), transpalpebrální tonometrie či Pascalův dynamický konturní tonometr (DCT). NT je ovlivňován dynamikou nitrooční tekutiny. Ke sledování denních výkyvů je vhodná denní křivka měření v různých časech. Příslibem v oblasti kontinuálního měření NT je technika používající speciální kontaktní čočku s čidlem a následnou analýzou hodnot.
Perimetrie představuje základní vyšetření zrakových funkcí. Požadovaným standardem je počítačová statická automatická perimetrie. Klinický závěr nelze učinit na základě jediného vyšetření zorného pole.
Při interpretaci nálezu je třeba přihlédnout ke klinickému průběhu a oftalmologickému nálezu. V indikovaných případech lze využít speciální techniky – krátkovlnné perimetrie, „frequency doubling perimetrie“, „high pass resolution perimetrie“.
Elektrofyziologické testy. Cenným pomocníkem při sledování funkčních změn u glaukomu jsou elektrofyziologická vyšetření. Konvenční metodou je ERG, dále se začíná uplatňovat fotopická negativní odpověď (PhNR) či multifokální zrakově evokované potenciály (MfVEP).
Gonioskopie umožňuje vizualizaci struktur úhlu přední komory oka. Bez gonioskopie nelze zjistit známky očního zánětu v úhlu přední komory, pigmentace, pseudoexfoliace a neovaskularizace ani poúrazový recessus komorového úhlu.
Častou příčinou špatně postavené diagnózy glaukomu je právě neprovedení gonioskopie.
Ultrazvuková biomikroskopie (UBM) a předněsegmentová optická koherentní tomografie (AS-OCT) umožňují získání obrazu očních struktur, které jsou jinými technikami vyšetřitelné obtížně a nekvalitně. Zvláštní význam mají při vyšetření glaukomu s uzavřeným úhlem.
Centrální tloušťka rohovky (CCT)
umožňuje korekci hodnot NT. Zjištění vlivu CCT na naměřené hodnoty NT vedlo k revizi nutnosti terapie u řady pacientů s již léčeným glaukomem. Zvláštní význam má metoda u pacientů po refrakční chirurgii rohovky, kde může být naměřena falešně nízká hodnota NT.
Fotodokumentace papily zrakového nervu umožňuje sledovat průběh glaukomového onemocnění a pochopit progresi glaukomových změn.
Měření perfuze. Další užívané metody jsou měření pulzního krevního toku pneumotonometrem, měření rychlosti pohybu leukocytů v kapilárním řečišti pomocí endoskopie v modrém poli, měření Dopplerova efektu při pohybu erytrocytů v sítnicových cévách pomocí laserové Dopplerovy velocimetrie nebo barevné Dopplerovy velocimetrie a zobrazení retinálních a choroidálních cév laserovou skenovací oftalmoskopií s indocyaninovou zelení (ICG). Měření perfuze se provádí zatím pouze na několika pracovištích.
Zobrazovací techniky měření papily zrakového nervu jsou významným pomocníkem v glaukomové ordinaci, výsledky získané různými technologiemi však mohou být nekompatibilní a nelze je přeceňovat. Posuzování výsledků musí být v kontextu s klinickým vyšetřením a vyšetřením zrakových funkcí. Další vývoj odstraní limitace jednotlivých technik a usnadní tak jejich širší uplatnění v klinické praxi. K významným technickým pokrokům patří například Multicolor či Angio OCT.
Diagnostika a léčba glaukomu v ČR
Nález svědčící pro glaukom je třeba posuzovat komplexně a výsledky porovnávat v časovém horizontu. Měření NT se provádí rutinně bezkontaktním tonometrem – jde o rychlé vyšetření, nevyžadující kontakt s rohovkou, avšak má pouze screeningový význam.
Zlatým standardem zůstává Goldmannova aplanační tonometrie s případnou korekcí pro centrální tloušťku rohovky. Narůstá i počet moderních tonometrů (Pascal, ORA). Ve většině ordinací se provádí statická počítačová perimetrie – perimetr je povinnou součástí vybavení oční ordinace. Gonioskopie je součástí vyšetřovacího schématu, provádí se však s nižší frekvencí, než je třeba.
Řada pacientů je léčena pro glaukom, aniž by byla diagnóza verifikována. Počet léčených na základě pouhého zjištění vyššího nitroočního tlaku měřeného bezkontaktním tonometrem je vysoký. K zahájení léčby je třeba prokázat další morfologické nebo funkční změny. Samotný zvýšený NT se posuzuje jako oční hypertenze, tedy stav nevyžadující léčbu, ale pravidelné sledování. Diagnóza glaukomu následovaná léčbou by měla být stanovena až tehdy, je-li choroba jasně prokázána.
Rozpoznání glaukomu patří k velmi důležitým úkolům nejen oftalmologů, ale i praktických lékařů. Včasné doporučení pacienta k oftalmologickému vyšetření zvyšuje šance na zastavení progrese choroby.
Zdroj: Výborný, Petr. Diagnostika a terapie glaukomu – současný stav a perspektivy. Postgraduální medicína. 2018; 20(1): 103–108.