As. MUDr. Michal Otčenášek, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Na Bulovce, Gynekologicko-porodnická klinika
Klíčová slova
inkontinence • magnetická rezonance • pánevní dno
===== Vývoj =====
Zobrazování pomocí magnetické rezonance (Magnetic Resonance Imaging, zkratka MRI) je neinvazívní vyšetřovací zobrazovací metoda, která se začala prakticky uplatňovat v medicíně od konce 70. let. MRI je odvozena od klasické nukleární magnetické rezonance (NMR). Je založena na rozdílných magnetických vlastnostech jader atomů různých prvků a užívá se více než padesát let v analytické chemii. Zde je známa pod názvem nukleární magnetická spektroskopie. Teprve rychlý rozvoj v oblasti výpočetní techniky v posledních 20 letech vytvořil předpoklady k tomu, aby se MRI stala rutinní vyšetřovací metodou moderní lékařské vědy.
Dosavadní využití v gynekologii
Magnetická rezonance jako zobrazovací metoda poskytující vynikající rozlišení si postupně získala místo v mnoha lékařských oborech. Vzhledem k malému kontrastu jednotlivých tkání v oblasti ženské malé pánve se v gynekologii začala uplatňovat s určitým zpožděním. Ekonomická náročnost metody je dalším důvodem, proč výčet dosavadních aplikací metody pro účely výzkumu funkční anatomie malé pánve je poměrně krátký. První aplikace byly zaměřeny na diagnostiku nádorů(1). O dva roky později se objevily první práce zabývající se podílem jednotlivých struktur na ženské kontinenci(2, 3). Byl studován musculus levator ani u zdravých žen(4) a jeho změny po porodu(5). Dále byly publikovány práce popisující normální ženskou močovou rouru(6) a vliv implantace kolagenu do oblasti uretrovezikální junkce v rámci léčby stresové inkontinence(7). Byl studován vztah histologie a obrazu MRI(6, 8). Byly použity endoluminální sondy poskytující lepší rozlišení při nižší síle stacionárního magnetického pole(9, 10). Problémem bylo ovlivnění prostorových vztahů tělesem cívky. Se zavedením povrchových zesilovačů (phased array coils) byla omezena nutnost jejich používání na některé detailní studie malých oblastí.
Moderní přístroje umožňují snímání s krátkým expozičním časem. Můžeme tedy zachytit anatomické vztahy nejen v klidu, ale i při dynamických manévrech(11, 12, 12-14, 14, 15).
===== Využití v urogynekologii =====
V současné době poskytuje magnetická rezonance nejlepší rozlišovací možnosti ze všech zobrazovacích metod. V oblasti pánevního dna, kde jsou měkké tkáně příbuzného chemického složení a poskytují jen malý kontrast, je tato vysoká rozlišovací schopnost magnetické rezonance jinak nenahraditelná. Vyšetření je zcela neinvazívní, obraz lze získat z kterékoliv roviny. Nevýhodou je časová a zejména finanční náročnost, některé kontraindikace vyšetření (přítomnost magnetického materiálu v těle – svorky, protézy, pacemaker, klaustrofobie aj.). V praxi se nyní uplatňuje jen v rámci výzkumu a při analýze obtížných případů – reoperací, kombinovaných poruch a vrozených anomálií.
Statické zobrazování
Vyšetřuje cílový objem v klidu, výsledkem je série paralelních řezů definovaných svojí tloušťkou (slice thickness), tloušťkou mezery (gap) a několika dalšími parametry (TR, TE, FoV). Při vyšetření pánevního dna se jako nejlepší zdají řezy vážené podle času T2 (T2W).
Typický transverzální řez v úrovni distální uretry ukazuje Obr. 1.
===== Dynamické zobrazování =====
Současné přístroje umožňují snímání vybraných rovin s krátkým časem snímání (analogicky krátkému expozičnímu času při klasickém fotografování pohyblivých scén). Je tedy možné zobrazovat i orgány v průběhu jejich pohybu. Tato možnost poskytuje velký potenciál pro studium funkční anatomie pánevního dna a dolních močových cest.
Aspekty dynamiky svalového pánevního dna a pánevních orgánů je možné hodnotit na MR pouze pomocí velmi rychlých sekvencí s velmi dobrým časovým rozlišením, tj. typicky takových, kde akvizice obrazových dat z jedné vrstvy trvá optimálně méně než 1 sekundu.
Velkou výhodou je celkový přehled o všech sledovaných orgánech v daném okamžiku. Metoda je tedy využívána pro hodnocení mobility a sestupu orgánů pánevního dna.
Některé typické nálezy ukazují Obr. 3–5.
Prostorové rekonstrukce
Protože přístroj magnetické rezonance pracuje s globálním systémem souřadnic, je možno určit polohu každého bodu v každém obraze ve třech rozměrech. Toho je možné využít pro počítačovou rekonstrukci a následné modelování. Tyto pro výzkum neocenitelné postupy se však prozatím v klinické medicíně neuplatňují. Některé ukázky pro ilustraci ukazují Obr. 6, 7, 8.
1. JANUS, C. Gynecologic magnetic resonance imaging. Urol Radiol, 1991, 13, p. 29–40.
2. IVANOV, A., TUNN, R., LUNING, M., et al. Value of MRI in female stress incontinence. Radiologia Diagnostica, 1993, 34, p. 334–340.
3.KIRSCHNER-HERMANNS, R., WEIN, B., NIEHAUS, S., et al. The contribution of magnetic resonance imaging of the pelvic floor to the understanding of urinary incontinence. Br J Urol, 1993, 72, p. 715–718.
4. STROHBEHN, K., ELLIS, JH., STROHBEHN, JA., DELANCEY, JO. Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol, 1996, 87, p. 277–285.
5.HAYAT, SK., THORP, JM., Jr., KULLER, JA., et al. Magnetic resonance imaging of the pelvic floor in the postpartum patient. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1996, 7, p. 321–324.
6.STROHBEHN, K., QUINT, LE., PRINCE, MR., et al. Magnetic resonance imaging anatomy of the female urethra: a direct histologic comparison. Obstet Gynecol, 1996, 88, p. 750–756.
7.CARR, LK., HERSCHORN, S., LEONHARDT, C. Magnetic resonance imaging after intraurethral collagen injected for stress urinary incontinence. J Urol, 1996, 155, p. 1253–1255.
8.THIELE, J., DORSCHNER, W., SCHMIDT, F., et al. Nuclear magnetic resonance tomography examinations of the urogenital diaphragm in comparison with corresponding histomorphologic findings (the controversy concerning the musculus transversus perinei profundus). Aktuelle Radiol, 1997, 7, p. 45–49.
9.ARONSON, MP., BATES, SM., JACOBY, AF., et al. Periurethral and paravaginal anatomy: an endovaginal magnetic resonance imaging study. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173, p. 1702–1708.
10.TAN, IL., STOKER, J., ZWAMBORN, AW., et al. Female pelvic floor: endovaginal MR imaging of normal anatomy. Radiology, 1998, 206, p. 777–783.
11.COMITER, CV., VASAVADA, SP., BARBARIC, ZL., et al. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology, 1999, 54, p. 454–457.
12.FIELDING, JR., GRIFFITHS, DJ., VERSI, E., et al. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. AJR Am J Roentgenol, 1998, 171, p. 1607–1610.
13. SPRENGER, D., LIENEMANN, A., ANTHUBER, C., REISER, M. Functional MRI of the pelvic floor: its normal anatomy and pathological findings. Radiologe, 2000, 40, p. 451–457.
14.LIENEMANN, A., ANTHUBER, C., BARON, A., REISER, M. Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum, 2000, 43, p. 205–212.
15. LIENEMANN, A., ANTHUBER, C., BARON, A., et al. Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic-floor descent. Eur Radiol, 1997, 7, p. 1309–1317.
e-mail: otcenasm@fnb.cz
Obr. 1 – T2 vážený transverzální řez v úrovni distální uretry
Obr. 2 – Defekt úponu pochvy na m. levator ani v level II
Vysvětlivky: R – rektum, Sy – spona stydká, U – uretra, P – pochva, LA – m. levator ani, šipky znázorňují místa defektu
Obr. 3 – Cystokéla (defekt L2, L3) – sagitální řez, doba akvizice 0,81 s
Obr. 4 – Funneling (F) – hypermobilita uretrovezikální junkce s otvíráním vnitřního uretrálního ústí při Valsalvově manévru
Obr. 5 – Enterokéla, stav po vaginální hysterektomii, přítomná velká enterokéla, malá cystokéla a střední rektokéla. Uretra dobře podpořena (L2, L3 intaktní)
Obr. 6 – Pohled do oblasti močového měchýře
Pohled shora do prostoru močového měchýře – močový měchýř a močová trubice nejsou zobrazeny. Spona – symphysis ossis pubis, MOI – musculus obturatorius internus, U – místo průchodu močové trubice urogenitální diafragmou, DU – diafragma urogenitale, LA – levator ani. X – cílové místo kolpopexe dle Burche – v tomto místě zakládáme stehy do adventicie poševní stěny.
Obr. 7 – Vztah pochvy, močového měchýře, močové roury a urogenitální diafragmy
Laterální pohled na pochvu (P), močový měchýř (MM), močovou trubici (U) a urogenitální diafragmu (DU). Šipka znázorňuje přechod močového měchýře do močové trubice – uretrovezikální junkci (UVJ).
Obr. 8 – Vztah pochvy a musculus levator ani
Pochva (P) je v oblasti level II (L2) pevně spojena svou adventicií s fascií musculus levator ani (LA) přímou interdigitací vláken kolagenu a elastinu. Ve své kraniální části (Level I – L1) je spojení realizováno pomocí kondenzace pojivové tkáně, která se nazývá fascia pelvina (endopelvic fascia). X znázorňuje úroveň umístění urogenitální diafragmy.
**