Když už se hovoří o vztahu mezi zdravotním a sociálním systémem, jde obvykle pouze o určení hranice přechodu systému do sociální péče. Důvodů pro pohled na sociální systém jako celek je ale více a budou dále přibývat. Jsme svědky úsilí o zavádění nových zdravotnických technologií, které významně zvyšují náklady zdravotního pojištění. Není snad přirozenou myšlenkou požadavek posouzení jejich efektivity z hlediska ekonomiky sociálního zabezpečení jako celku?
Jen ti nejoptimističtější analytici nepředvídají hrubý tlak na efektivitu všech veřejných systémů v souvislosti s dlouhodobými demografickými změnami. Není v takové situaci nejen vhodné, ale dokonce nutné podívat se na nastavení vzájemných motivací a kompetencí v celém komplexu veřejných výdajů na řešení nemoci? Vždyť všechny solidární systémy, poskytující dávky v nemoci, jsou různými stranami jedné mince. Jeden pacient, jedna nemoc, jedna sociální událost! Kolik kompetencí, procesů, dávek a posouzení?
Dopady chronických onemocnění
A právě uvedená úvaha stála za projektem, který Kancelář zdravotního pojištění z pověření výborů Poslanecké sněmovny koordinovala. Po několika více, ale spíše méně úspěšných pokusech na úrovni státní správy jsme byli požádáni o prozkoumání a nalezení nových cest, jež by umožnily porovnat dopad chronických onemocnění do systémů sociálního zabezpečení. Ale nechtěli jsme zůstat pouze u toho. Od počátku jsme se totiž snažili získat více – mimo jiné právě pohled na účinnost nově zaváděných technologií z hlediska výdajů a úspor sociálního i zdravotního pojištění.
Vzhledem k roli národního kontaktního místa zdravotního pojištění jsme v každodenním pracovním kontaktu s kolegy z českých i zahraničních orgánů sociálního zabezpečení. I proto pro nás nebylo těžké získat je ke spolupráci. Na základě řady jednání se zdravotními pojišťovnami, ČSSZ, Lékařskou posudkovou službou a Generálním ředitelstvím Úřadů práce se nám během jednoho roku podařilo zjistit stav a obsah informační základny jednotlivých odvětví, vyvinout metodiku přístupu ke zpracování dostupných informací, definovat datová rozhraní, provést sběry dat a realizovat samotnou závěrečnou analýzu na dvou vybraných signálních diagnózách (roztroušená skleróza a Bechtěrevova choroba). Smyslem volby signálních diagnóz byla možnost porovnání výstupů s již existujícími dílčími analýzami a ověření správnosti zvolené metodiky. Tento proces úspěšně proběhl ve spolupráci se společností iHETA. Metodika je postavena na primárním využití komplexních dat zdravotního pojištění a jejich doplnění o data ostatních orgánů sociálního zabezpečení ve vztahu k předmětné diagnóze. Jedním z cílů bylo vyhnout se potřebě vzájemného propojování individuálních údajů pojištěnce mezi systémy, což se nám podařilo dosáhnout zejména využitím údajů, které musí zdravotní pojišťovny průběžně evidovat pro účely správného určení plátce pojistného.
Náklady konkrétní diagnózy
K jakým výstupům nás vlastně metodika dovedla? V nejhrubším členění jsme se dokázali podívat na celkové veřejné náklady na dávky v nemoci (zdravotní a sociální pojištění + nepojistné dávky) ve vztahu k dané diagnóze, včetně určení podílu jednotlivých systémů. V podrobnější míře jsme pak dokázali rozklíčovat celkové i průměrné náklady zdravotního a sociálního pojištění (zdravotní, důchodové, nemocenské) ve vztahu ke konkrétní diagnóze, v členění podle typu poskytovaného léčení a sociální situace osoby, a to vše včetně zachycení vývoje a vzájemných souvislostí jednotlivých parametrů v čase (sběr dat se týkal šestiletého období 2010–2015).
Umíme se tak kupříkladu podívat, jak se vyvíjí podíl zaměstnaných osob nebo naopak invalidních důchodců v závislosti na způsobu léčení (v souvislosti se zvolenými diagnózami šlo o příjemce tzv. centrové péče). Umíme do velké míry rovněž spočítat, jak se projevují investice do léčby na zvýšení výdajů zdravotního pojištění a jak zvýšeným nákladům odpovídají úspory na straně peněžitých dávek sociálního pojištění, zejména pokud jde o invalidní důchody.
Dokážeme modelovat i další nepřímé finanční dopady dané diagnózy a zvoleného způsobu léčení z hlediska veřejných rozpočtů – nejenom z pohledu celkových ztrát v souvislosti s diagnózou (pojistné a daně z příjmu, neodvedené vlivem onemocnění a invalidity), ale například i z hlediska specifikace dopadů zvoleného léčení na výši průměrných příjmů veřejných rozpočtů z výdělečné činnosti práceschopného pacienta.
Komplexní hodnocení účinnosti a přínosu terapií
Základním výsledkem pro nás ovšem nejsou samotné grafy a údaje ke dvěma zvoleným diagnózám*. Mnohem důležitější jsou vyvinuté postupy, lze po odpovídající adaptaci využít pro rozbor dalších chronických onemocnění a způsobů jejich léčení. Využití ve větším měřítku by přitom mohlo sloužit nejen pro komplexnější hodnocení účinnosti a přínosu terapií, ale i pro vytváření dlouhodobých strategií a politik s ohledem na stárnutí populace a trendy u jednotlivých diagnóz. Na nejvyšší úrovni mohou být podkladem pro hodnocení efektivity organizačního, legislativního a ekonomického nastavení sociálního
zabezpečení jako celku. Informace, podporující potenciální systémové změny na uvedené horizontální úrovni, ale i v rámci samotného zdravotního pojištění, jsou pro mne osobně výstupem nejzajímavějším.
Ve výše uvedeném ohledu odkazuji zejména na grafy, které zachycují trend vývoje účasti jednotlivých systémů na řešení nemoci jako sociální události. Analýza totiž potvrdila naše nevyřčená očekávání. Ukázala výrazné zvyšování podílu zdravotního pojištění na celkových nákladech sociálního zabezpečení v souvislosti s chronickou nemocí. Naproti tomu podíl nákladů na peněžité dávky (zejména invalidní důchody) se snižuje. Přestože šlo pouze o dvě signální diagnózy, lze se právem domnívat, že obdobný trend prokáží analýzy i u dalších diagnóz.
Vedlejším výstupem projektu je i jakási celková mapa systému poskytování dávek v nemoci. Vyplývá z ní, že dávky v nemoci dnes poskytují tři až čtyři v zásadě zcela oddělené systémy, že jsou upraveny v rámci 12 různých zákonů(!), že jejich posuzování a poskytování může být postupně administrováno v rámci 3 až 4 institucí, několika oddělených procesů s vlastními žádostmi, lhůtami a způsobem pohledu a že systémy fungují bez jakékoliv vzájemné motivace. Máme dokonce zákonný systém kvazi-pojištění pracovních úrazů nebo nemocí z povolání, který je 25 let provizorně(!) spravován komerční pojišťovnou…
V dané souvislosti je ale pro mne i pro vás klíčové něco jiného. Zvyšování celkového podílu zdravotních pojišťoven na řešení sociální události není nijak kompenzováno posílením jejich kompetence, možností zvýšení příjmů na pojistném nebo přesunem prostředků z přebytkových systémů do oblasti zdravotní péče.
Systémové nedostatky
Co jsme si tedy z dosavadní práce odnesli? Hlavně jsme dokázali, že to jde i bez evropských projektů a utracených milionů. A že by mohlo realizovat i mnoho dalších věcí, na nichž si stále dokola lámeme zuby (konkrétní projekty za posledních 15 let si dokážete dosadit sami).
Srovnání systémů zdravotního a sociálního pojištění nám navíc pomohlo nahlédnout i naše vlastní vnitřní systémové nedostatky. V porovnání s ostatními dávkovými systémy (a hrazená zdravotní péče není ze systémového hlediska nic jiného, než dávka) téměř dokonalou neohraničenost zákonné definice nároku i odpovědnosti pojištěnce (tedy toho, co je v evropském právu definováno jako „věcná dávka“) a nejasnou úpravu vztahů mezi jednotlivými aktéry, která vede ke stavu, v němž všichni odpovídají za vše a nikdo za nic. Nedokonalost je, bohužel, patrná i z vnějšího pohledu a snižuje prosaditelnost přesunu větší míry kompetencí pod systém zdravotního pojištění.
Někdy je při uvažování o budoucnosti nutné vrátit se do minulosti a opravit základ, pokud se pod tíhou přistavovaných pater začíná hroutit. Jen pokud začneme o výzvách budoucnosti uvažovat v koncepčních, systémových celcích, podaří se očekávaný vývoj zachytit. To se týká sociálního zabezpečení, ale i vnitřního fungování našeho systému veřejného zdravotního pojištění. Nemluvím přitom o zázracích na počkání, o horizontu jednoho volebního období ani o salámové metodě drobných úprav, jež vede tam a zase zpátky. Věřím, že se jednou naučíme nahlížet za horizont aktuálních hlučných operativních problémů a vlastních zájmů. Věřím, že se nám již brzy pro tento způsob uvažování podaří získat podporu. V opačném případě nejsme my, ani celá veřejná správa na horizontální úrovni víc, než hokejoví brankáři, kteří reagují až na vystřelené puky… *(viz https://www.kancelarzp.cz/images/cmu_documents/analyzy/ starnuti_pilot.pdf ).
O autorovi| JUDr. Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění