Ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček již od podzimu loňského roku považuje české zdravotnictví za stabilizované, stabilní je podle něj také většina nemocnic. Sdílíte resortní optimismus?
Ministr musí být povinně optimistický, má to v popisu práce. Zdravotnictví vždy nejvíce škodilo to, že se v průměru co dva roky ministři střídají a že s příchodem nového ministra byly vyhlášeny nové reformy. Zdravotnictví potřebuje spíš plynulý provoz, takže když ministr Němeček nastoupil s tím, že povede resort normálním provozem, a nedělá do systému obří zásahy, tak je to v pořádku.
Ministerstvo finišuje přípravu úhradové vyhlášky. Lze už nyní říci něco o jejím nastavení pro příští rok?
Pravděpodobně se o pět procent zvýší platy. Víc o ní nevím. Problémem českého zdravotnictví zůstává fakt, že peníze nejdou za pacientem a v současném systému se navíc dá poměrně dobře účelově plavat. Dnes není tak velký problém postavit velkou nemocnici a vydělat na ní deset milionů. Pro mě je důležité, aby se nemocnici pokryly náklady, které exponenciálně rostou zejména u ultra drahé centrické péče. Tam je každoročně vidět markantní růst, třeba jen u léků. Problémem vyhlášky je, že dobře uhradí průměrnou medicínu, ale hůř zaplatí špičky. Pokud bych měl v tomto ohledu vyslovit přání, chtěl bych, aby se právě tuto velmi nákladnou péči v příštím roce podařilo zaplatit.
Hraje koeficient přechodu pojištěnců při výpočtu úhrady tak významně negativní roli, aby jej bylo nutné z vyhlášky pro letošní rok vyjmout, jak nedávno (neúspěšně) požadovala po Ústavním soudu skupina senátorů?
Koeficient pojištěnců nejhůře vychází pro Jihomoravský a Olomoucký kraj, kde je vypočten v záporných hodnotách – jinými slovy úhrada by zde byla dle vyhlášky nižší. Problém je ale v tom, že když přejde pojištěnec VZP k zaměstnanecké pojišťovně, VZP za něj ještě rok hradí péči, ale podíl z jeho platu už rok dostává nově zvolená pojišťovna. Je to způsobeno vyhláškou, která základem úhrady stanoví předchozí rok. Na tom vždy vydělávaly zaměstnanecké pojišťovny a VZP prodělávala. Tenhle nespravedlivý vzorec koeficient přechodu narovnal. Navíc vyhláška říká, že máte provést sto procent péče roku 2014, ale u každé pojišťovny, což pro Motol s 55 pracovišti znamená 55 rozpočtů krát 7 (zdravotních pojišťoven). Speciálně u malých pojišťoven ze severní Moravy, odkud do Motola přicházejí jen ti nejkomplikovanější pacienti, se může stát, že jeden rok přijde sto pacientů a druhý rok jen padesát. Jak pak dostát těm sto procentům předchozího roku? Jindy zase může přijít padesát pacientů a další rok sto, z nichž polovinu už nikdo nezaplatí. Koeficient přechodu pojištěnců v těchto případech dával smysl.
V úhradách péče je pro nemocnice ústřední vztah s VZP. Nedávno jste řekl, že pokud by úhrada lůžkové péče závisela na zaměstnaneckých pojišťovnách, nemocnice zkrachují. Proč?
To zjistíte z dat zaměstnaneckých pojišťoven, které víc platí ambulantním specialistům než lůžkovým zařízením. Nyní je navíc typický nešvar, kdy ambulantní specialista, který převede k zaměstnanecké pojišťovně nového klienta, dostane za jeho prohlídku místo padesáti jednorázově například tisíc korun, a to i přesto, že má pacienta v péči už dvacet let. VZP je odpovědnější. Nechci zaměstnaneckým pojišťovnám křivdit, i ony mají nákladné pacienty, ale je dost běžné, že na počátku je velmi nákladně léčený pacient třeba u některé z nich, ale po půl roce už je u VZP. Bez debaty drží lůžkovou péči právě ona a dle statistik na ni dává víc než ambulantnímu sektoru. Zaměstnanecké pojišťovny naopak. A upřímně – kde vám zachrání život, v nemocnici, nebo v ambulanci?
MZ nevidí jako problém ani obří závazky po splatnosti (v řádu 90, ale i 180 dní), které nemocnice často mají. Jak dlouho může resort touto optimistickou optikou zadluženost nahlížet?
Paragraf 1963 nového občanského zákoníku říká, že splatnost faktury je třicet dní, v odůvodněných případech šedesát. Pokud je to více, nastávají úroky z prodlení, které ustanovuje vládní vyhláška – dnes jsou ve výši 8 procent nad základní sazbou České národní banky, takže asi 8,05. Osm procent ze sta milionů ročně nejsou malé peníze. Klid zdravotníků v tomhle směru nechápu, protože až se najde „šikula“, který tyto pohledávky skoupí, bude mít tiskárničku na peníze. Bylo by skoro divné, kdyby v tuto chvíli již někdo v tomto směru nepůsobil. Situaci komplikuje i fakt, že státní nemocnice si nemohou půjčit v bance. Nejjednodušší by pro ně bylo půjčit si za půl procenta v bance a své dluhy zaplatit. Nezatěžoval by je úrok z prodlení 8 procent ročně, ale jen půl procenta bance. To nám ale nedovoluje zákon o rozpočtových pravidlech.
Letos je to 15 let, co vedete největší české zdravotnické zařízení s obratem 7,5 miliardy. Jako manažer přímo řízené organizace máte ale ve svém rozhodování poněkud svázané ruce – dle pokynů zvyšujete mzdy, chystají se centrální nákupy. Jak hledáte rovnováhu mezi nařízením státu a ryze manažerským přístupem?
Hodně těžko. Velmi vítám to, že na ministerstvu se konečně rodí návrh zákona o veřejných neziskových organizacích, podle něhož by FN Motol měla být univerzitní nemocnicí. Zákon by nám měl umožnit pružněji reagovat. Naše nemocnice se v letošním roce přiblíží hranici 8miliardového obratu a patří mezi padesát největších českých ekonomických subjektů, a to jak počtem zaměstnanců, tak právě obratem. Jenže pro nás platí zákony a nařízení, kterými se řídí okresní knihovna či městské divadlo na malém městě. My se pohybujeme ve velkých podnikatelských vodách a nemůžeme například používat cizí zdroje, což by bylo výrazně výhodnější, máme také omezenou dispozici s vlastním majetkem, i samotná organizace v tomto režimu čím dál tím víc drhne. Pokud se podaří zákon prosadit, a myslím, že současný návrh je smysluplný, bude to pro nás výhodné. Dostane nás to ze systému zákona o majetku České republiky a rozpočtových pravidel. Doposud patříme mezi státní příspěvkové organizace, které si samy hospodaří, a pokud je problém, stát to dorovná. To ale není problém zdravotnictví, které nepracuje se státními penězi, ale s veřejnými prostředky. Se státními pouze do doby, kdy stát do vlastních zařízení investuje, typicky například do rekonstrukce a podobně. Nový zákon by nám měl umožnit ze systému rozpočtových pravidel, která jsou výborná pro divadla a knihovny, vypadnout.
Zmínili jsme centrální nákupy. Budou pro systém efektivní?
To je nesmyslná mantra ministerstva financí. Já tvrdím, že tímhle postupem vše jen zdraží. Každý, kdo bude do těchto soutěží své zboží nabízet, tak bude činit s přirážkou, vždy s ohledem na nejhůř platící nemocnici, nikdy ne s ohledem na tu nejlépe platící. Dnes jsou úrokové sazby nízké, takže to nemusí být aktuální problém, ale přijde se zpožděním. Ještě to má ale druhý problematický aspekt. Projděte si deset nemocnic, oslovte deset profesorů a zeptejte se jaký materiál použít pro konkrétní zákrok. Neshodne se jich ani pět. A ani nemusejí být motivovaní výrobcem, prostě jsou zvyklí deset let používat daný materiál, a pokud tím například zachraňují život dítěte, těžko jim vnutíte, aby používali jiný, na který nejsou zvyklí a sami mají obavu, že tou změnou mohou život pacienta ohrozit.
Pokud se ještě věnujeme bilanci nemocnice, dalším problémem z roku 2013 je devalvace měny a zvýšení DPH na speciální zdravotnický materiál z 15 na 21 procent. Jde o vlivy, které od roku 2013 kumulovaly a v roce 2015 vybuchly. Co tohle všechno znamená pro výsledné cash flow FN Motol?
Zdravotnický materiál za pololetí 2013 činil 346 milionů, za 2015 už 443 milionů, tedy o 97 milionů víc, což je 14 procent. Nemáme ale ošetřeno o 14 procent pacientů více. Nemocnicí ročně projde 80 až 85 tisíc pacientů, obecně se jejich počet příliš nezvyšuje. Když očistíme čísla od navýšení kvůli metru a nárůstu indikací roztroušené sklerózy a onkologických diagnóz, vzestup je mírný a rozhodně to není 14 procent. Je to skutečně odraz růstu DPH a devalvace.
Pomohlo by systému zdravotnictví, kdyby se na zdravotní služby uvalilo DPH?
Takovou modelaci by muselo vytvořit ministerstvo financí. Odhadnout to nelze. Systém zdravotního pojištění by to zřejmě zatížilo a odnesly by to zdravotní pojišťovny. Ale je to velká otázka. DPH je logická v tom, že koncový příjemce platí všechno. Jenže v tomto případě je problematické toho koncového příjemce určit. Měla by to být pojišťovna? Pojištěnec? Pravděpodobně by se muselo zvýšit zdravotní pojištění.
A pokud by se české platy obecně zvýšily a do zdravotního pojištění by se tím pádem odvádělo víc?
Trend, kdy zvýšení platů znamená nárůst odvodů na zdravotní pojištění, pozorujeme už nyní. Sice si na zvýšení mezd jako vedení nemocnice stěžujeme, ale je pravda, že do jisté míry se prostředky do systému zdravotního pojištění touto cestou vrátí.
Letos FN Motol nad rámec obratu dostala navíc paušálem 200 milionů, jen na platy (zvyšovaly se v listopadu 2014 a v lednu 2015) ale už za první kvartál odešlo 70 až 80 milionů. Potvrdila se vaše domněnka z letošního jara, že těchto 200 milionů spotřebuje nemocnice do srpna?
Srpnová data ještě nemám k dispozici, ale ta červencová říkají, že celoroční objem nárůstu mezd se pohybuje kolem 6 procent, což není málo a je to rozhodně víc než v celé české ekonomice. Kvůli financování prostřednictvím paušálu, kdy se ještě nyní doúčtovávají úhrady zdravotních pojišťoven za loňský rok, na začátku letošního roku jsem netušil, s kolika penězi bude Motol hospodařit. Ale už nyní mohu říci, že 95 procent navýšení v paušálu půjde na mzdy. Za pololetí je nárůst celkových osobních nákladů, tedy mzdy plus pojištění, 111 milionů.
Nařízení vlády o plošném navýšení platů vás zbavuje možnosti prostřednictvím platu motivovat dobré zdravotníky, vnímáte to tak?
Odboráři vám řeknou, že tomu tak není, protože se zvyšují jen tarify, což je polovina platu, a že je vždycky prostor pro zvyšování osobního ohodnocení. My namítáme, že balík peněz na mzdy je jen jeden, když se zvedne tarif, těžko můžete zároveň přidávat na variabilních složkách. To je věčná debata. Ale je pravda, že objem motivačních složek se pořád scvrkává ve prospěch pevné, základní sazby.
Jak jinak tedy zdravotníky mo ti -vu jete?
Je zajímavé, že když si děláme průzkumy spokojenosti, a my je děláme často, mzdy bývají až na třetím, čtvrtém místě. Za důležitější faktory pro svou spokojenost považují zaměstnanci pracovní prostředí, kolektiv a práci, kterou dělají. Pak se generačně liší důraz na volný čas, starší generace na něj důraz neklade tak jako mladá – láme se to kolem 35. roku. Mladší jsou daleko méně ochotní pracovat do roztrhání těla.
Proč lékaři odcházejí pracovat do zahraničí?
Že lékaři odcházejí, je podle mě klišé. V roce 2000, kdy jsem v Motole začínal, bylo v ČR 33 tisíc lékařů. Dnes je podle ÚZIS 40 až 50 tisíc lékařů. Tak kam odcházejí? Argument, že počet odcházejících lékařů lze dopočítat podle počtu komorou potvrzených výložek pro práci v EU, je lichý, protože toto potvrzení si od komory nechá potvrdit téměř každý absolvent medicíny. Ale statistika, kolik Čechů pracuje mimo ČR, v podstatě neexistuje. Netvrdím, že bydlet v Aši a pracovat v nedalekém německém městě se nevyplatí. To se vyplatí. Ale například jazyková úroveň se obecně příliš nezvyšuje, a když, tak jen v angličtině. A že by bylo tolik absolventů medicíny, kteří brilantně ovládají němčinu, o tom přesvědčen nejsem. Maximálně se objeví borec, který arogantně vysvětlí národu, že lid ho nezaplatil, tak odešel do zahraničí, a vůbec ho nezajímá, kolik jeho vzdělání doposud stálo. Problém nevidím v odchodu lékařů do zahraničí, ale v tom že, medicína se významně atomizuje. Lékař je tak superspecializovaný, že nemůže a ani nechce přecházet do jiného oboru. V ČR je 200 nemocnic a 40 tisíc lékařů, z nichž polovina pracuje v nemocnici, tj. 20 tisíc lékařů na 200 nemocnic, ale přitom 92 základních oborů, které stanovil původní zákon o vzdělávání lékařů. To pak logicky nevychází. I nám se v Motole stává, že lékaři, jejichž obory mají společný původ například v ortopedii, se nemohou navzájem zastupovat. Druhý problém, který nás čeká, je feminizace zdravotnictví, což je už nyní dramatické. V kategorii lékařů do 30 let je asi 75 procent žen, což může vést k tomu, že bude například problém obsadit některé fyzicky náročnější obory, jako je třeba ortopedie.
Počet lékařů cizinců se v Motole nezvyšuje?
V tomto ohledu je otázka, zda považujeme za cizince Slováky. Z našich 1200 lékařů je asi pětina ze Slovenska. U lékařů z Ukrajiny a Ruska je problém nostrifikovat jejich diplomy, protože česká jazyková zkouška není jednoduchá. Máme tady jednoho lékaře Etiopana, kterého si hýčkáme, protože kdyby přišla migrační vlna, nikdo jiný než on Eritrejcům rozumět nebude. Ale jinak nějaké dramatické počty lékařů z venku tady nemáme. Čeština je pro cizince velkou bariérou.