Do čtyř let po volbách budou pacienti u lékaře platit přímo kartou. I to slibuje v případě úspěchu své strany stínový ministr zdravotnictví ODS Tomáš Julínek. U jiných politických stran ale zatím podporu nenašel.
V parlamentu v současnosti často hlasuje ČSSD s komunisty a ODS s lidovci. Má z parlamentních stran KDU-ČSL pro vás nejbližší názory na zdravotnictví?
V pohledu na zdravotnictví toto schéma úplně neodpovídá. Od KDU-ČSL jsem žádný pohled na zdravotnictví ještě neviděl. Zatím se v poslanecké sněmovně nehlasovalo o ničem rozumném, co by se mělo týkat zdravotního systému. Je mi líto, že se zatím nenašla vůle k širší politické diskusi.
U mnoha návrhů ČSSD ale hlasování probíhalo tak, že proti byly právě strany ODS a KDU-ČSL…
Na to se dá kývnout a říci, že KDU-ČSL dokázala stejně jako ODS v mnohých případech rozlišit, že jsou tyto návrhy nebezpečné pro zdravotnický systém. V negativních postojích se tedy často shodneme. To ale není vyjádření postojů k návrhům v pozitivním slova smyslu, nic takového se vlastně neprojednávalo.
Je ODS v oblasti zdravotnictví blízká alespoň nějaká ze stran, které se budou ucházet o křesla ve sněmovně? Ptám se proto, že u každé reformy její podpora ze strany více politických stran značně zvyšuje její šance na zavedení.
Proto jsem v loňském roce zformuloval šest otázek, nebo spíše okruhů problémů, které jsem rozeslal politikům. Pravděpodobně z důvodu absence expertního zázemí u všech politických stran, které se teď nacházejí na politické scéně, není velká ochota na ně reagovat. Je to škoda. Před volbami ale asi pro ty, kteří se zdravotnictvím zabývají, není taktické bavit se o mém návrhu jako prakticky jediném. Dělají proto raději „mrtvého brouka“. To se především týká KDU, kam jsem vyslal několik signálů, že bych se s nimi o zdravotnictví rád bavil, ale stejně tak i ČSSD, kde ovšem momentální vyhrocená situace brání tomu, aby docházelo k nějaké rozumné diskusi.
Postoje jiných stran si samozřejmě mapuji, u KDU-ČSL jsem zaznamenal nějaké teze, které se blíží našim představám, chybí jim ale uspořádanost. U ČSSD jsou to takové „vzpomínky na minulost“, vklouznutí zpět do modelu státního zdravotnictví, který známe. Od takového centrálního modelu se ve světě přitom ustupuje. Děje se tak i v britském systému, kde Blair, socialista, chystá vnést do zdravotnictví jednoznačně tržní prvky, něco podobného pozorujeme i v Německu.
Jak hodnotíte dosavadní ministry zdravotnictví? Který podle vás udělal něco dobrého pro naše zdravotnictví a kterého byste dal na opačný konec žebříčku?
Jak už jsem řekl v jiném rozhovoru, nejlepší ministr podle mě teprve přijde…
Jednoznačně nejhorším ministrem je ten poslední. Takovou nezodpovědnost dosud žádný jiný neprokázal. Prudké zásahy do velmi složitého organismu, jakým je zdravotnictví, různými personálními změnami, vyhláškami i zákony, se bez konceptu dělat nemohou. Spočítání důsledků platných opatření ministra Davida Ratha zabere velký čas, protože jsou velmi kontradiktorní. Když se ale tato prognóza udělá, zjistí se, že dojde k významnému útlumu resortu s evidentně negativním dopadem na všechny. Vůbec není jasné, k jakému cíli opatření směřují – také proto, že neexistuje žádný koncept.
Druhý nejhorší pak byl ministr Bohumil Fišer. Ten takzvaně nejhodnější, který bezelstně vyhověl požadavkům lékařské komory a odstartoval zadlužení a kumulaci problémů ve zdravotnictví.
Byl podle vás špatný proto, že naslouchal Davidu Rathovi?
Hlavně měly jeho kroky rovněž nulovou koncepčnost. Za něj byly provedeny zásadní změny především ve veřejné správě ve zdravotnictví. Jak byly špatné a nepromyšlené,vidíme na převodu nemocnic na kraje. Fišer je odstátnil, Rath je chce po 4 letech zestátnit. Velmi zásadní, ačkoli se o tom málo mluví, bylo také jeho odstátnění zdravotnické záchranné služby. Celková síť zdravotnické záchranné služby není jednotná, jak by měla do budoucna být. Rutinní práci hejtmani zvládají zabezpečit, dokonce ji vylepšují. Pokud by se ale měla řešit situace při terorismu či živelní katastrofě, začne to kulhat, protože bude váznout krizové řízení a kooperace krajských záchranek. Představa, že se na hranici tří krajů vyklopí vlak se dvěma sty zraněných, ve mně budí velké obavy.
Za ministra Fišera se navíc žádalo pro léta 2000 až 2006 o dotace ze strukturálních fondů Evropské unie a přijímaly se normy EU. Při vyjednávání s unií naši představitelé přeochotně plnili požadavky v krátkých časových lhůtách, což způsobilo miliardové výdaje ve zdravotnictví. Ale o kompenzaci penězi z fondů tehdy ministerstvo vůbec nezažádalo, takže zatímco třeba Polsko pro zdravotnictví získalo 200 milionů eur a Litva asi 40 milionů, Česká republika bohužel nulu.
Nakročil alespoň podle vás některý dosavadní ministr správným směrem?
Privatizace ambulantní sféry, kterou provedli ministři Petr Lom a Luděk Rubáš, byla pro naše zdravotnictví velmi důležitá. Z dnešního pohledu sice neudělali kroky, které by kultivovaly veřejné pojištění, nicméně doba byla velmi hektická a musíme si uvědomit, že ODS neměla jednoduchou vládní většinu. Přesto se privatizace provedla za necelé tři roky. I vytvoření „Sazebníku“, jakkoli se nám dnes nelíbí jeho konečná podoba, bylo nepochybně záslužné. Mohu být kritický i k ministrům ODS, ale z hlediska výkonnosti a produkce ministerstva se to nedá s ministry ČSSD za těch osm let vůbec srovnat.
Když kritizujete ministry ODS, je to opět pro bezkoncepčnost?
Do jisté míry také. Především za to, že si neuvědomili, že když je více pojišťoven, je potřeba přemýšlet o konkurenčním prvku mezi nimi. Zdůrazňuji ale, že byli limitováni časem, tehdejší znalosti byly jiné než dnes. Náš pojišťovenský systém byl navíc založen mezi lety 1990 a 1992, ODS jej netvořila a nebylo jednoduché dát mu moderní podobu..
Dnes kritizujete prakticky vše, co ministr Rath udělá. Co z toho je podle vás pro budoucí fungování systému nejhorší?
Především útlum ekonomiky zdravotnictví, limity, drastické škrty. To znamená pokles výdajů na zdravotnictví. Přitom šetření na pacientech nepřináší snižování zadlužení a už vůbec ne stabilizaci. O čem se ale málo hovoří a obtížně sděluje, je další destrukce motivací jednotlivých hráčů. Nakonec se to projeví ve zhoršení vztahu lékař – pacient, který dlouho kritizujeme jako paternalistický ze strany lékaře a jako nezodpovědný ze strany pacienta. To může nadělat škodu na léta. Doktor Rath například v jednom okamžiku vrátil o čtyři roky zpátky slibně se rozvíjející transformační proces ve VZP. Ředitelka Musílková v souladu s evropskými trendy zahájila proces přeměny VZP ze špatného přerozdělovače peněz na zodpovědného nákupčího péče pro své klienty. Je velký rozdíl, zda pojišťovna platí zdravotnické zařízení nebo péči pro své pojištěnce. Můžeme kritizovat to, že tento proces neprobíhal rychleji a důsledněji.
Bylo součástí tohoto popisovaného procesu i to, když pojišťovna začala podmiňovat plnou platbu zdravotnickému zařízení personálním vybavením dle zastaralé vyhlášky?
Ne, to je právě projev nežádoucího úřednického přístupu. Limity, rigidní metodiky, nesmyslné regulace provázené zpětnými zápočty úhrad jdou proti lékaři i proti pacientovi. Důsledkem je nechápavé kroucení hlavou nad nemožností například předepsat dražší lék s vyšší účinností, prospět pacientovi a přitom dosáhnout celkové úspory nákladů zdravotní pojišťovny. Upozorňuji, že je to zároveň příklad potvrzující, že ekonomické vnímání poskytování zdravotní péče není v rozporu s kvalitou poskytované péče. Normativní přístup nikdy nemůže zajistit uspokojení individuálních potřeb lidí. Opravdová zdravotní pojišťovna, pojišťovna v pravém smyslu slova, kvalifikovaně odhadne spotřebu svých klientů a podle toho objedná péči u poskytovatelů. Neplatí tedy smlouvu s nějakým zařízením, ale produkci tohoto zařízení. Nucená správa VZP tento proces ze dne na den zastavila.
To je tedy to hlavní, co ministrovi máte za zlé?
S předchozím souvisí snaha centralizovat moc v rukou státu, ministra. Centralizace je opačný trend, než je dnes v Evropě propagován. Při současné medicíně neexistuje na světě žádný člověk, který ví, jakou péči mají občané dostat. Postup ministra jde (kromě realizace vlastních mocenských zájmů) vstříc v postkomunistické společnosti přetrvávající tendenci věřit v silného, rozhodného člověka, který vše zařídí. Dodávka zdraví bez vlastního přičinění je iluzí. Ministr Rath tento pocit alespoň na nějakou dobu, než se projeví důsledky jeho konání, znovu obnovil a dal lidem signál: o to se nestarejte, já vám to zařídím. Řešení pro české zdravotnictví spočívá naopak ve vtaženi občanů „do hry“ a budování vlastní odpovědnosti… David Rath tím také narušil bez jakéhokoli konceptu pojišťovenský systém, což jde proti světovým trendům ve zdravotnictví.
Kritizoval jste také bonusový a sankční řád, vydaný ministrem Rathem, který ředitele nemocnic motivuje zvyšovat platy zdravotníků. Řekl jste k tomu: „Je to totální manažerský nonsens. Dávat sankce za to, že se manažer snaží chovat hospodárně a nerozhazuje nadbytečně na vyšších platech, to vůbec nemá logiku.“ Považujete vyšší platy kvalifikovaných pracovníků za nadbytečné rozhazování?
Stejně jako je nesmyslné někomu nařídit, aby dával vysoký plat, je také nesmyslné manažerovi říkat, ať dává nízký plat. Platy se mají dávat podle produktivity dotyčného člověka. Doktor Rath a jiní lékaři nevěří, že se produktivita lékaře dá měřit. Její měření má vždy a všude objektivní a subjektivní složku. Celková výše odměn je pak logicky závislá na prosperitě podniku. Plošné odměňování demotivuje ty pracovité a schopné, snižuje kvalitu a produktivitu. Chudá nebo zadlužená nemocnice na platy nemá peníze. K čemu je pak nařízení ministra?
Ministr David Rath v onom bonusovém řádu dal najevo, že by chtěl, aby lékař v nejvyšší platové třídě bral 3,5 násobek průměrné mzdy v republice. Vaše vyjádření šlo pochopit tak, že vám to připadá moc.
Lékař může mít desetinásobek průměrné mzdy, ale za kvalitní výkon a ne proto, že dosáhl padesátku. Je nesmysl mě podezřívat, že chci nízké platy.
Větším reformám, jakou ta vámi nabízená bezesporu je, hrozí, že hledáním nějakého prosaditelného řešení se z nich stane kompromisní paskvil. Máte nějakou představu minimální verze reformy, která by mohla fungovat?
Je to komplexní návrh. Je vytvořena určitá kostra reformy, kde do sebe jednotlivé prvky zapadají. Můžete vyndat jednu dvě cihly, větší zásah by znamenal zboření stavby. Jistě existují oblasti, ve kterých jsou možné kompromisy a jiné varianty. V žádném případě se přitom nejedná o nějakou rasovinu, která se ze dne na den aplikuje. Samotná reforma je rozložena řekněme do deseti let.
Deset let je doba podstatně překračující statistickou „životnost“ ministrů zdravotnictví i funkční období vlády. Jak dlouho by vám trvalo zavedení minima takových opatření, která by znamenala funkční změnu systému?
Napřed se musí upravit funkce institucí, musí se transformovat zdravotní pojišťovny a dohled státu nad zdravotními pojišťovnami, zdravotnická zařízení se musí registrovat zákonem o zdravotnických zařízeních a musí se udělat některé nápravy v zákoně o vzdělávání a způsobilosti. Pak následuje změna financování, tedy nový zákon o zdravotním pojištění.
To by byla určitá první vlna opatření, kterou byste provedl ihned?
Ano. Je to fáze, která se nijak výrazně netýká přímo pacientů, ale především institucí. Pacienti nemusí udělat žádné změny a pomalu se třeba rok seznamují s novým systémem a s osobními účty. Začnou fungovat motivace, informace a nové podněty, které by je měly například vést ke zdravějšímu životnímu stylu a podobně. To, co si ministr Rath myslí, že nařídí, to u nás nabíhá jako přirozená motivace.
Jak by po dokončení reformy vypadala komunikace smluvního lékaře se zdravotní pojišťovnou?
Jak postupně nabíhá možnost převzít odpovědnost pacientem, který získá informace mimo jiné o svých penězích a o tom, na co má nárok, tak postupně nabíhá také možnost lékaře vyřizovat si úhradu zdravotní péče přímo s pacientem. Týká se to především ambulantních lékařů. Říkám tomu bezhotovostní pokladenský systém. Jsme v moderní době a koruny se na stůl už obvykle nedávají. Po uskutečnění mé reformy se u lékaře platí přes platební kartu. Pacient dostane příděl veřejných peněz na účet, je navíc kryt kreditem, nezáleží tedy na tom, kolik má právě v peněžence. Pokud si netroufá platit si péči z účtu nebo se mu to nevyplatí, koupí si doplňkové pojištění u své zdravotní pojišťovny.
Lékař by tedy nakonec dostával peníze prakticky okamžitě po poskytnutí péče?
V případě přímých plateb z osobního účtu ano. Po určení ceny lékařem se pacient svou kartou pojišťovny v běžné čtečce identifikuje a platba se mu odečte z účtu, jak to známe z obchodu. Solventnost je garantována klientem a pojišťovnou. V případě, že má pacient doplňkové pojištění, identifikuje se rozsah krytí a eventuální spoluúčast.
Bude muset mít lékař přehled o tom, jaké pojištění si pacient platí?
Získá ho opět prostřednictvím karty. Považuji za důležité zdůraznit, že všechny varianty, na které jste se teď ptala, se týkají běžné péče. Na drahou, neodkladnou, preventivní péči, tedy velkou část nemocniční péče, je pacient zajištěn základním povinným pojištěním. Každý občan má stejný nárok i krytí bez ohledu na to, jaký zdravotní plán si vybral u své zdravotní pojišťovny či u které pojišťovny je pojištěn. Plány se tedy liší jen rozsahem doplňkového pojištění a možností platit péči přímo z účtu.
Za jak dlouho jste schopen takový systém zavést?
Ideální harmonogram je připraven na jedno volební období..
Cenu svých služeb by s pojišťovnami dojednávali lékaři přes svá profesní sdružení?
U ambulantních lékařů jistě. Neznamená to ale, že budou každý rok nebo půlrok znejistěni smlouvou s pojišťovnou. Po vytvoření vztahů s pojišťovnou se stanou jejími stálými subdodavateli a budou se vždy jen domlouvat na objemu zakázky a ceně. To znamená, že to je fakticky smlouva na dobu neurčitou, ovšem postavená na obchodní důvěře. Pokud lékař pro pojišťovnu provádí dobré služby, není důvod třeba po pěti letech přezkoumávat, jestli má být v její síti. Tak to je známé ze všech jiných oblastí – když jste nový subjekt, partner si vás oťuká, jestli nepodvádíte, poskytujete kvalitní služby. Nikomu se nevyplatí změna spolehlivého dodavatele.
Když se mluví o posílení role zdravotních pojišťoven, lékaři se bojí, že to bude posílení na jejich úkor…
Představují si totiž pojišťovnu, jaká je tady dnes. Proto se zlobím, i když jistě neprávem, na novináře, když napíše, že jsem vyznavačem posílení role zdravotních pojišťoven, a nedodá k tomu nic dalšího. Všichni se zhrozí a říkají: on nás chce nechat napospas pojišťovnám, ony nás okradou. To je zásadní mýlka. Nejedná se o tyto zdravotní pojišťovny, už vůbec ne pod nucenou správou, ale o pojišťovny, které skutečně pojišťují riziko a stojí za svými klienty. Kontrakty jsou vymezeny pravidly dostupnosti, antidumpingovými opatřeními a jsou nezávisle kontrolovány regulačním orgánem. Pravda je taková, že já postupně zmenšuji roli pojišťoven ve prospěch občana a ČSSD náhle ve prospěch státu. Tak si vyberte.
Když jste zmínil nucenou správu, jste ještě pojištěncem VZP?
Ještě jsem to nevyřídil, ale odcházím od ní.
Jak si představujete budoucnost přímo řízených organizací?
Pokud se navodí normální prostředí při placení péče, občané budou mít svou pojistku, budou vědět, na co mají nárok, a pojišťovna za tu péči, která jim bude poskytnuta, bude platit, nebude nutné, aby stát přímo zajišťoval organizace nemocnic. Má garantovat veřejný přístup ke službám a k tomu není potřeba tyto instituce vlastnit a zřizovat. Stát musí mít kontrolu nad technickým a personálním vybavením, což umožní zákon o zdravotnickém zařízení a registrace zařízení, kterou chystám pro všechny stejně, ne jako dnes jenom pro nestátní.
Mluví se o potřebě redukce lůžek. I to by podle vás mělo být starostí zdravotních pojišťoven?
Myslím, že by to mělo být především starostí provozovatele zdravotnického zařízení. Lůžko je špatný parametr, který vůbec nic nevyjadřuje. Optimální kapacita zařízení je dána tím, kolik péče nasmlouvá se zdravotní pojišťovnou. Při nakupování zdravotní péče pojišťovnami zdravotnické zařízení ví dopředu, kolik péče jakého druhu od něj koupí, a tudíž že nemá zbytečně expandovat nebo držet kapacity, o které není ze strany pojišťoven respektive jejich pojištěnců zájem. Přizpůsobí tomu tedy svou kapacitu a popřípadě rozšíří ty kapacity, po kterých poptávka naopak narůstá. To je naprosto přirozená úprava sítě zdravotnických zařízení. Jsem proti rušení malých nemocnic i proto, že naše obyvatelstvo bude stárnout a s tím poroste spotřeba zdravotní péče; tím rozhodně nemíním pouze péči v LDN. V některých zařízeních třeba přestanou dělat složitější výkony, protože se jim nevyplatí udržovat vybavení, které není dostatečně využito, a zaměří se na činnost, která pro ně bude výnosná. Jsme v zajetí představ, že pokud nemocnice nemá aspoň pětiprimariát, nemá existovat. To je blud z minulého století.
V mém pojetí je tlak na zdravotnická zařízení ekonomického charakteru, ovšem předvídatelný. To, co třeba dělá nynější ministr, znamená, že si prakticky nikdo nemůže vytvořit rozpočet na letošní rok. Už vůbec nevědí, co se stane v dalším půlroce.
Co bude v druhé půli letošního roku, je velký otazník. Je možné, že za několik měsíců kvůli neúspěšnému dohodovacímu řízení na ministerstvo padne úkol rozhodnout o další podobě rámcových smluv zdravotnických zařízení s pojišťovnami. Kdybyste byl v takové situaci na ministerstvu vy, jak byste postupoval?
Mám vypracovaný harmonogram kroků, které by vedly k transformaci českého zdravotnictví. Bude přechodné období, transformační období a posttransformační období. V tom přechodném je zapotřebí pouze stabilizovat stav. Zatím může zůstat stará rámcová smlouva. Než se připraví koncept transformace, nedělat nic je lepší než dělat něco nepřipraveného. Rámcová smlouva nesmí dohodám zdravotnických zařízení s pojišťovnami bránit, lépe řečeno je příliš předurčovat. Jinak je to nepřiměřený zásah státu, který může situaci ve zdravotnictví naopak zhoršit. Jak sleduji počínání doktora Ratha, bude nutný nový krizový scénář.
Jakou pozici by podle vaší představy měla mít v systému Česká lékařská komora?
Měla by se rozhodně vrátit ke svému původnímu smyslu, tedy z odborové organizace zpět k profesní. V tomto smyslu dnes svou roli nejlépe plní stomatologická komora.
MUDr. Tomáš Julínek
* 7. 11. 1956 v Brně.
Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity absolvoval v roce 1982. Téhož roku nastoupil do plicní léčebny v Jevíčku a praxi anesteziologa získával v nemocnici ve Svitavách. Od roku 1986 pracoval na Anesteziologicko-resuscitační klinice Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. V roce 1991 byl jmenován primářem ARO nemocnice v Ivančicích. V letech 1992–94 zde zastával rovněž funkci náměstka ředitele. Od roku 1994 do roku 1998 pracoval jako ředitel nemocnice.
Od roku 1996 je členem ODS. V listopadu roku 1998 byl zvolen senátorem PČR (v roce 2004 podruhé, na další šestileté období). Od roku 2003 je stínovým ministrem zdravotnictví.
Je ženatý a má dva syny.
Adéla Daňhová, www.Zdravi.Euro.cz