Klíčová slova
inkontinence • stresová • urgentní • farmakoterapie • chirurgická léčba
Věk populace se prodlužuje, ale spolu s tímto potěšujícím vývojem narůstá i výskyt některých chorob a stavů, mezi nimi i inkontinence moči u žen a poruch morfologie a funkce pánevního dna. Poruchy funkce orgánů malé pánve, kde sousedí močové ústrojí, pohlavní orgány a rektum, si vynutily spojení znalostí a možností urologů, gynekologů a proktologů.
Definice inkontinence moči podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS): „Inkontinence je stav, při kterém mimovolní úniky moči jsou sociálním a hygienickým problémem a jsou objektivně prokazatelné“.
Klasifikace uretrální inkontinence moči
1. Urgentní - nejtěžší stupeň rozvoje hyperaktivního měchýře (OAB), kdy mimovolní únik moči je spojený se silným nucením k mikci a v etiologii porušení rovnováhy mezi senzorickou propriocepcí a centrální inhibicí hraje roli ztráta volní kontroly detrusoru.
2. Reflexní - projev zvýšené aktivity spinálního mikčního reflexu netlumeného z CNS.
3. Overflow - retence moči v důsledku striktury nebo neuropatie, moč odtéká mimovolně z přeplněného měchýře - ischuria paradoxa.
4. Stresová, pravá neboli genuinní - intravezikální tlak převýší intrauretrální bez přítomné kontrakce detrusoru. Je také označována jako inkompetence uretry a v etiologii hraje patrně největší roli dislokace močové roury z oblasti působení nitrobřišního tlaku.
Incidence inkontinence je vysoká a odhaduje se, že každá druhá žena má během života potíže s udržením moči.
Podmínky správné funkce
Zvláštní význam v udržení plné funkční pohotovosti a topografických vztahů v oblasti malé pánve má závěs a podpora jejích orgánů. Suspenze je podle de Lanceyho zajišťována vazivem a fasciálními strukturami ve 3 úrovních, etážích. Porucha závěsu v kterékoli z nich vede ke specifickým patologickým nálezům a poruchám. Kontinenci zajišťuje zejména intaktní závěs v I. etáži (kaudální třetina pochvy a okolí včetně uretry).
Nervová regulace sehrává klíčovou roli v procesu normálního močení a udržení moči a těsná souhra obou nervových systémů je zodpovědná za funkce měchýře a uretry - jímací a vypuzovací, zdánlivě protichůdné, ale koordinované a řízené CNS.
Důležité jsou také tažnost stěny měchýře, intaktní kortikální centra jako podmínka kontroly vyprazdňovacího reflexu, kvalita hladkého svalstvo uretry, zachování normálního tlakového gradientu mezi měchýřem a uretrou a další.
Vyšetřovací metody
Anamnéza sama může pomoci a navíc je nyní k dispozici řada dotazníků se vztahem k urologickým problémům (UIQ, CRAIQ, POPIQ, ICIQ, PISQ-12) pro orientaci o typu inkontinence i následné léčby (Tab. 1).
Důležitou pomůckou je mikční deník, který dokumentuje příjem tekutin a výdej moči během 24 hodin, podává informaci o distribuci příjmu a výdeje, epizodách urgence a inkontinence a je používán i pro srovnání s kontrolou po léčbě. Fyzikální vyšetření v gynekologii představuje pro lékaře naprosto nenahraditelný zdroj informací; při aspekci zevního genitálu hodnotíme známky macerace, v zrcadlech stav hormonální saturace, fluór a typy descenzu: zadní, střední a zadní kompartment a v nich specifické nálezy (uretrokéla, cystokéla, enterokéla, rektokéla). Při palpaci zjišťujeme kromě stavu dělohy a adnex též její pokles při zatlačení a míru vyklenutí poševních stěn jak v klidu, tak opět při zatlačení.
Pro získání informací o charakteru obtíží inkontinentní pacientky můžeme využít několik jednoduchých, technicky nenáročných testů. Nejrozšířenější je test vážení vložek (pad-weighing test), který určuje množství uniklé moči v čase pomocí vážení vložky, stres-test-kašel nebo Valsalvův manévr, který po vyřazení účinku svalstva dna pánevního hodnotí únik moči z hlediska objemu a času. Použití mikčního deníku nám umožní poměrně snadné zjištění specifických skutečností, které jsou využitelné ke stanovení diagnózy a sledování terapie.
Podmínkou urodynamického vyšetření je sanace moči na základě vyšetření sedimentu ze středního proudu nebo kultivace s určením citlivosti a také úprava poševního prostředí.
Urodynamické metody
Plnící cystometrií se registruje poměr změny tlaku v závislosti na změně objemu měchýře během plnění standardním způsobem a je rozhodující v diagnostice dysfunkce detrusoru.
Profilometrie pomáhá ke stanovení kompetence uretry měřením profilu uretrálního tlaku.
Měření tlaku při úniku moči - stresový LPP (leak point pressure) umožňuje diagnózu ISD (inkompetence vnitřního svěrače) a je dán nejnižší hodnotou intravezikálního nebo abdominálního tlaku, při níž se objeví únik moči.
Elektrická vodivost urotelu je významně nižší než u moči. Amplituda slabého proudu procházejícího mezi dvěma elektrodami na cévce se změní v okamžiku, když moč vnikne do uretry, a je tak možné přesně prokázat únik moči.
Uroflow představuje velikost močového proudu. Jeho registrace je screeningovou metodou poruch mikce, zejména při stavech infravezikální obstrukce.
Postmikční reziduum má velký význam v diagnostice infravezikální obstrukce a neurogenní dysfunkce dolních cest močových (měřeno cévkou nebo UZ).
Zobrazovací metody
Při posuzování struktur malé pánve (svalů, závěsného aparátu, pochvy, dolních močových cest, rekta) měly dlouho omezený význam. Jedná se totiž o soustavu měkkých tkání, která je velmi variabilní a jednotlivé struktury jsou vzájemně málo kontrastní. V posledních letech se díky rozvoji techniky staly dostupné metody, které posouvají naše možnosti při studiu funkce pánevního dna.
Urologové více využívají rentgenové metody, urogynekologická obec se zkušeností s vaginální sonografií přijala ultrazvukové diagnostické postupy (Obr. 1). Společně pak oba obory využívají MRI a PET. Při všech druzích zobrazení se však sledují stejné anatomické i dynamické parametry: měchýř, naplněný a v klidu, při dynamických manévrech, mobilita, stav uretrovezikální junkce a postmikční reziduum. Stále kvalitnější ultrazvukové přístroje jsou všeobecně dostupné, a tak se zobrazovací metody staly základním kamenem diagnózy v urogynekologii. Vzhledem k dobré zobrazitelnosti uretrovezikální junkce se staly předmětem zájmu zejména její poloha a pohyblivost. Její poloha je zaznamenávána v systému - nejčastěji pravoúhlých - souřadnic a tyto záznamy jsou porovnávány před a po chirurgické léčbě inkontinence.
Vezikalizace (funneling). Vezikalizací rozumíme otvírání vnitřního ústí močové trubice, kdy do její proximální části vniká moč. Fyziologická je na počátku mikce, jinak je projevem poruchy funkce uretry.
Terapie inkontinence moči
Léčbu postupnými kroky navrhl Fischer a po zahrnutí nových modalit je možné ji použít (Tab. 2).
Mezi základní režimová opatření patří pokus o redukci hmotnosti, omezení nepřiměřené fyzické aktivity a úprava příjmu tekutin. Gymnastika svalů pánevního dna s cílem posílit nebo znovuobnovit jejich podpůrnou funkci je dalším krokem. Elektrická stimulace využívá mnoho různých způsobů a léčebných protokolů pro zcela nehomogenní skupinu onemocnění pánevního dna, a proto je velmi obtížné srovnávat výsledky jednotlivých studií a vyvodit závěry pro použitelnost této metody v praxi. Použití vaginálních pesarů je velmi starou metodou léčby poruch pánevního dna a kontinence moči, kterou používáme většinou jako přechodné opatření, výjimečně pak jako definitivní léčbu většinou paliativního charakteru. V poslední době po zavedení moderních měkkých materiálů nastala renesance této terapie.
Trénink močového měchýře (bladder retraining drill) lze uplatnit při léčbě hyperaktivního měchýře, častého močení i urgentní inkontinence moči (senzorické i motorické). V současnosti se dává přednost medikamentózní léčbě. Ve stejných indikacích bývaly používány i dispenze močového měchýře v narkóze, dilatace uretry a akupunktura.
Urgentní inkontinence moči
V popředí současného zájmu o poruchy funkce dolních cest močových stojí právě tato skupina pacientů. Renesance problematiky je spojena se synonymem hyperaktivní měchýř - OAB (Over-Active Bladder). Jedná se o onemocnění, které lze označit jako diagnózu třetího tisíciletí, přestože jeho příznaky provázejí lidstvo od dob, kam až paměť sahá.
Syndrom má negativní vliv na společenský, fyzický, psychický, profesní a sexuální život. Mnoho pacientů se stydí vyhledat pomoc, jiní se domnívají, že jim nemůže být pomoženo. Přitom jde o onemocnění, které postihuje více pacientů (16 až 19 % evropské populace) než diabetes mellitus (kolem 6 %), astma (7 až 9 %), deprese (8 %) či angina pectoris (2 %). Jeho incidence stoupá od 40 let a v populaci lidí starších 75 let jím trpí kolem 50 % seniorů, přičemž je nutné si uvědomit, že se nejedná o příznak stáří, ale léčitelné onemocnění.
Prevalence
Odhaduje se, že celosvětově trpí syndromem hyperaktivního měchýře 50 až 100 miliónů lidí. V USA a Evropě postihuje téměř jednu pětinu dospělých ve věku nad 40 let. Jeho výskyt s věkem stoupá, ale není pravda, že OAB je projevem stárnutí. Jedná se o léčitelnou chorobu, přitom asi 40 % případů OAB zůstává nediagnostikováno. To znamená, že mnoha pacientům, kteří trpí syndromem hyperaktivního měchýře, se nedostalo adekvátní lékařské péče.
Farmakoterapie
Urgentní inkontinence je do značné míry psychosomaticky podmíněna. Proto je při medikamentózní léčbě přítomen výrazný placebo efekt. Nejdůležitějším symptomem, který je u hyperaktivního měchýře zapotřebí léčebně ovlivnit, je urgentní nucení k mikci. V každodenní praxi je volba léku závislá na rovnováze mezi účinností, tj. úlevy od symptomů, a tolerancí, tj. incidencí nežádoucích vedlejších účinků.
Anticholinergika spolu se spazmolytiky s přímým muskulotropním účinkem či smíšeným působením tvoří hlavní skupinu léků, které jsou v dnešní době k léčbě OAB předepisovány. Významným limitem těchto léků jsou jejich vedlejší anticholinergní účinky - zejména suchost v ústech, zácpa a rozmazané vidění. Tyto nežádoucí účinky jsou hlavním faktorem snižujícím compliance pacientů. Hyperaktivní měchýř je chronický syndrom, a tudíž vyžaduje dlouhodobou léčbu. Ovšem zda pacient v léčbě vytrvá, významně závisí na jeho přijetí rovnováhy mezi účinností léčby a její snesitelností. Močový měchýř je inervován parasympatickými cholinergními nervovými vlákny. Kontrakce detrusoru měchýře jsou mediovány především M3 cholinoceptory a acetylcholin vyvolává kontrakci lidského detrusoru jejich stimulací.
Inhibici lze provést použitím čistých nespecifických anticholinergik, která ovšem vykazují celou řadu systémových vedlejších účinků. Dnes používaná anticholinergika spadají do skupiny kvarterních amoniových solí (např. trospium hydrochlorid). Zlatým standardem léčby OAB byl dlouho oxybutynin, který mimo antimuskarinového účinku na M1 a M3 cholinoceptory má též účinek distálněji (přímo ve svalu vykazuje účinek myorelaxační zprostředkovaný blokádou fosfodiesterázy). Tento lék však také působí nezanedbatelné výše zmíněné nežádoucí anticholinergní účinky. Incidence suchosti v ústech v některých studiích dosahuje až 57-94 %, ale zpravidla je udávána okolo hodnoty 10 % a je závislá na dávce. Další významnou látkou je propiverin hydrochlorid. Ten mimo antimuskarinového účinku vykazuje též aktivitu blokátoru kalciových kanálů. Jeho účinnost je s oxybutyninem srovnatelná, avšak četnost nežádoucích účinků bývá udávána nižší.
Z výše uvedeného vyplývá, že pro odstranění nežádoucích anticholinergních účinků nestačí jen selektivní ovlivnění receptorů M3, neboť i např. útlum sekrece slin je vyvolán blokádou M3 receptorů. Přirozeně vyvstává hypotéza o vnitrodruhové rozdílnosti M3 receptorů v jednotlivých tkáních. Kromě receptorové selektivity se tedy objevuje selektivita tkáňová. Jedním z nežádoucích účinků farmakologické léčby urgence je interakce s jinými léky a přímé ovlivnění kognitivních funkcí zejména u starších pacientů. V této souvislosti vystupuje opět do popředí déle používaný preperát trospiumchlorid (Spasmex). Výhodou je, že trospium jen minimálně přestupuje přes hematoencefalickou bariéru, a tím je omezeno riziko centrálních nežádoucích účinků včetně poruch kognitivních funkcí, a vylučuje se v 80 % v aktivní formě do moči a působí i lokálně inhibičně na močový měchýř. Lokální působení trospia můžeme vysvětlit tím, že v urotelu je vysoká koncentrace muskarinových receptorů a jejich tlumení ovlivňuje aferentní senzorickou nervovou aktivitu a aktivitu hladké svaloviny močového měchýře.
Moderní preparáty mají vyšší selektivitu vůči hladkému svalu detrusoru močového měchýře oproti ostatním tkáním (např. slinným žlázám). Příkladem takového preparátu je tolterodin, který je již zaveden do běžné klinické praxe. Tolterodin vykazuje srovnatelnou účinnost s oxybutininem, avšak výhodnější poměr účinnost/tolerance.
V současné době však probíhají klinické studie s ještě selektivnějšími preparáty, jakými jsou darifenacin nebo solifenacin. U těchto preparátů by měl poměr účinnost/tolerance dosahovat ještě příznivějších hodnot. Solifenacin byl rozsáhle zkoumán studií „open-label“, která trvala 40 týdnů a navazovala na 12týdenní „double-blind“ studii. Byla prokázána vysoká spokojenost pacientů s jeho účinností a taktéž vysoká míra jeho tolerance pacienty. Stupeň setrvání pacientů u této terapie zaznamenal nejvyšší hodnoty ze všech dosud testovaných antimuskarinových látek. Ukázalo se, že solifenacin je úspěšný kompetitivní antagonista na muskarinových receptorech a obsazuje selektivně ty, které jsou distribuovány v měchýři oproti slinným žlázám.
Jeho poločas je 50 hodin, a proto je možná jen jedna denní dávka při zachování dostatečné účinnosti. Tento preparát se již u nás běžně podává a jsou s ním dobré zkušenosti. Dostupné informace o darifenacinu uvádí podobné příznivé výsledky jako u již rozšířeného solifenacinu - menší frekvence nežádoucích vedlejších účinků - suchost v ústech a poruchy vizu ve srovnání se staršími přípravky. Na závěr je třeba ještě připomenout zavádění tzv. „slow release“ forem jednotlivých léků, které umožňují snížit frekvenci užívání medikace a snad též poskytují vyšší účinnost a lepší toleranci léku.
Stresová inkontinence moči
Chirurgická léčba pravé stresové inkontinence (SI) je používána u velkého počtu pacientek od konce 19. století. Všeobecně je kontinence dosažena zajištěním polohy uretry proti poklesu při zvýšení nitrobřišního tlaku. Širokou paletu navržených a používaných výkonů lze rozdělit do 5 skupin: přední poševní plastika, kolpopexe, jehlová suspenze, slingové operace a miniinvazívní smyčka. Velký počet operačních postupů navržených k tomuto účelu komplikoval správný výběr, který musí být založen na rozboru příčiny obtíží, klinického nálezu a urodynamických parametrů u každého jednotlivého případu. Je vhodné řešit také doprovodné patologické nálezy. Je to descenzus rodidel, který má být operován, pokud činí obtíže nebo pokud lze očekávat jeho zhoršení. Výběr operace je ovlivněn stavem - tažností a kvalitou poševní stěny, intenzitou sexuálního života, obezitou, stářím a celkovým stavem pacientky. Ze souboru operovaných je nutné vyloučit případy obtížné mikce a nestabilního detrusoru, které léčíme před operací pro SI.
Zvláštním problémem je řešení případů, kde uretra po předchozích operacích ztratila pružnou rezistenci plynoucí ze souhry funkcí její sliznice, svalových a vazivových vláken stěny a náplně submukózních cév. Při pokusu o vysvětlení výrazné úspěšnosti závěsných metod (kolpopexe sec. Burch, uretropexe sec. Pereyra-Stamey-Raz) již při primárních operacích, ale i u recidiv, se uvádí jako důvod pružnost a trvalost závěsu umožňující omezenou mobilitu elevovaného hrdla a uretry. Z toho plyne vzácnost hyperkorekce a komprese uretry. Cílem chirurga je navrácení junkce do normální polohy, kde na uretru působí intraabdominální tlak, ne korekce zadního uretrovezikálního úhlu, na kterou jsou zaměřeny vaginální operace. Vaginální operace by proto - s výjimkou případů výrazného descenzu - neměly být považovány za výkon vhodný k obnovení kontinence. První operace má největší naději na úspěch a je nejsnazší. Technika kolpopexe nabízela 95% úspěch, operace je krátká a technicky jednoduchá a řeší i cystokélu. ¨
Vzhledem k tomu, že nyní převládly dostatečně medializované miniinvazívní suburetrální pásky (TVT, TVT-O a další), není detailní popis všech dnes již historických ostatních metod nutný. Snad jen kolpopexe sec. Burch, která byla po desetiletí zlatým standardem, je ještě hodna zmínky a použití zejména u reoperací. Operaci začínáme Pfannenstielovým řezem vedeným 1 prst nad horním okrajem symfýzy, abychom získali co nejlepší přístup do retropubického prostoru. Jestliže již byla pacientka operována - a zejména po suspenzních urogynekologických operacích, je možno s výhodou použít incizi podle deCherneyho, která umožní rychlejší, snazší a širší přístup do prostoru. Vhodné je použití retraktoru Denis Browne, který operaci v hloubi pánve velmi usnadní. Močový měchýř a proximální uretru ostře a tupě oddělíme od symfýzy za současné hemostázy.
Potom operatér stažením Foleyova katétru ozřejmí polohu uretrovezikální junkce a zavede 2. a 3. prst levé ruky do pochvy. Elevuje na jedné straně uretry stěnu poševní ve vzdálenosti asi 3-4 cm od introitu do operačního pole. Shora je elevace uretry a báze měchýře dobře patrná a pravá ruka za pomoci tampónových kleští, nejprve při užití většího tampónu, potom malého, důrazným tlakem proti prstu z pochvy odsouvá okraj močového měchýře mediálně. Po ozřejmení paravaginální tkáně, která se prezentuje jako pevná bílá tkáň na vrcholu elevace, operatér prstem dokončí přípravu zavěšované tkáně očištěním malými tampóny v plánovaném rozsahu. Ten závisí na míře poklesu uretrovezikální junkce, stupni inkontinence a velikosti cystokély. Většina autorů používá alespoň dva nevstřebatelné stehy na každé straně, originální Burchův návrh počítal se 3 stehy. Následuje drenáž a sutura stěny břišní po vrstvách. Součástí výkonu je epicystostomie.
Dosud - zejména mezi urology - je také používán závěs uretrovezikální junkce smyčkou - sling, zejména pro případy po předchozí neúspěšné abdominální operaci, po ozáření, při kongenitálních vadách uretry a jejího závěsu, při insuficienci vnitřního uretrálního uzávěrového mechanismu atd. Princip metody spočívá v kompresi uretry zavěšením uretrovezikální junkce na smyčku různého původu: organickou autologní - vlastní svaly a fascie, poševní stěny; heterologní - dura; nakonec pak ze syntetických materiálů (Gore-Tex, Marlex, Dacron, Prolene, Mersilene) nebo z lyofilizované dury mater, jejíž kraniální konce jsou všity do fascie přímých břišních svalů nebo na ligamenta ileopectinea (Cooperi) (Obr. 2).
TVT - tahuprostá, volná vaginální smyčka
Již na počátku 90. let se na základě teoretického studia inkontinence moči u žen, její etiologie, diagnostiky a léčby zabývali Ulmsten a Petros návrhy na ambulantní metodu aplikace vaginální smyčky u pravé stresové inkontinence. Na základě plauzibilní doměnky o zahnutí (kinking) uretry přes volnou pásku uvedli metodu do literatury a praxe. V roce 1995 publikovali zkušenosti s 50 případy použití techniky, kterou později nazvali Tension-free Vaginal Tape = tahuprostá, volná vaginální páska (smyčka) - vyrábí se z prolenu krytého pro průnik tkání plastem (Gynecare). Po uvedení pacientky do supinní polohy a dezinfekci pochvy a mons Veneris aplikujeme lokální anestetikum - v maximální dávce zředěné do celkového objemu 100 ml - z pochvy bilaterálně parauretrálně směrem k dolnímu okraji spony a z podbřišku směrem k fascii přímých svalů asi 3 cm od střední čáry těsně za sponu.
Následuje střední kolpotomie na rozhraní distální a střední třetiny pochvy s nehlubokou preparací uretrovaginálního septa nožem nebo nůžkami do stran. Foleyův katétr č. 20 je po zavedení do měchýře opatřen kovovým vodičem, jehož distální konec je na cévku zafixován. Tak je umožněna manipulace s uretrou během výkonu a zejména její dislokace z prostoru, kam proniká vodič s páskou (Obr. 3). Potom na jedné straně pronikáme vodičem - jehlou nejprve urogenitálním diafragmatem a potom, kopírujíc symfýzu, Retziovým prostorem, fascií, podkožím a konečně kůží podbřišku, kde je možné předem připravit krátké řezy. Nyní naplníme močový měchýř po vyjmutí cévky na 250 ml a cystoskopicky ověříme jeho neporušenost. Při jeho poranění celý postup zopakujeme. Potom protáhneme prolenovou síťku asi 1 cm širokou v plastikovém chrániči suprapubicky a jehlu odstřihneme. Po vyprázdnění měchýře a znovuzavedení cévky s vodičem a dislokaci uretry a hrdla měchýře kontralaterálně postupujeme stejně na straně druhé.
Po závěrečné kontrole měchýře vyzveme pacientku ke kašli a upravíme polohu pásky pod distální uretru tak, aby ani při silném kašli nedošlo k úniku tekutiny. Uretra je při tomto a dalším kroku chráněna nůžkami zavedenými před pásku. Následuje vytažení plastikového chrániče pásky, po kterém již úprava polohy pásky není prakticky možná vzhledem k mimořádné adhezivitě jejího zpeřeného profilu. Tato vlastnost umožňuje ponechat pásku volně bez suprapubické fixace a zbývá již jen sutura poševní stěny a kůže.
Celá operace trvá 20-40 minut, pacientka je při vědomí v sedaci řízené anesteziologem. Jako modifikace metody a materiálu bylo na trh uvedeno více než 50 dalších systémů napodobujících originál. Krokem vpřed byl návrh transobturatorního přístupu k zavedení pásky (out-in - Obtape-Porges/Mentor) a ještě ergonomicky výhodnější in-out podle de Levala (TVT-O - Gynecare) (Obr. 4). Při operaci proniká chirurg páskou fossa obturatoria, která je jistě problematickou oblastí z hlediska možného poranění procházejících struktur, ale dosud je podíl hlášených komplikací velmi nízký.
Výsledky
Nejnovější vývoj zaznamenal krácení zaváděné pásky (TVT-Secure) pouze do vezikovaginálního septa směrem za symfýzu nebo k foramen obturatum; tento přípravek by měl ještě snížit podíl komplikací při zachování vysoké úspěšnosti. Literární údaje a vlastní zkušenosti jsou jednoznačné: úspěšnost metody neinvazívního závěsu distální části uretry přesahuje ve středním i dlouhém odstupu 90 %. TVT je také možné použít u případů insufucience vnitřního svěrače s úspěšností až 86 % v dlouhodobém horizontu. Navíc k výhodám jednodenní chirurgie patří rychlejší restituce dolního močového traktu a sexuální funkce než u kolpopexe.
Komentář
Závažným kritériem výběru jednotlivých konkurenčních metod je materiál a velikost otvorů sítě použité pásky. Materiály s otvory většími než 75 °, tkané z jednoho vlákna - jako Prolene-TVT Gynecare, Sparc AMS - jsou ideální: umožňují vniknout nejen baktériím (1 °), ale i makrofágům lokalizujícím infekci, fibroblastům, kolagenním vláknům a cévám při tvorbě nového kvalitního pojiva. Síťky tkané sice ze stejného materiálu a se stejnou velikostí otvorů, ale z více vláken (IVS-Tyco) tyto výhodné vlastnosti ztrácí díky malé vzdálenosti jednotlivých vláken - ty umožňují průnik baktérií, ale nikoli makrofágů, a jejich použití je zatíženo nebezpečím infekce a odmítnutí pásky. Je jisté, že původní i odvozené metody (Obtape, TVT-O) a jejich rozvoj se zveřejněním prospektivních studií s dlouhodobým odstupem potvrdí, že páskové metody představují zásadní zvrat v operační léčbě stresové stejně jako smíšené inkontinence, recidivy nevyjímaje.
Obecně je nutno říci, že funkční operace náleží do rukou specializovaných týmů. Pouze pacientka postižená inkontinencí moči, její okolí a její lékař vědí, jak závažným problémem je tento symptom. Znovunabytá kontinence je úspěchem a štěstím pro všechny zúčastněné, je proto třeba ji chránit a uchovat.
Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.e-mail: michael.halaska@lf1.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Gynekologicko-porodnická klinika
*
Literatura:
ABRAMS, P., SHIFT, S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patiens: A pooled analysis. Eur Urol, 2005, 48, p. 483-487. BINDER, L. Role of urothelium in bladder function. Scand J Urol Nephrol, 2004, 215, p. 48-53.
COYNE, KS., MATZA, LS., THOMPSON, CH., et al. The responsiveness of the OAB-q aminy OAB patient subgroups. Neurourol Urodyn, 2007, 26, p. 196-203.
FREEMAN, R., HILL, S., MILIARD, RJ., et al. Reduced perception of urgency in treatment of overactive bladder with extended-release tolterodine. Obstet Gynecol, 2003, 102, p. 605-611. HALAŠKA, M., et al. Urogynekologie. Praha : Galén, 2004, s. 1-256.
LIU, L., MANSFIELD, KJ., VAUX, KJ., et al. The molecular basis of urgency: Regional difference of vanilloid receptor expression in the human urinary bladder. Neurourol Urodyn, 2007, 26, p. 433-438.
TSENG, LH., LIANG, CC., CHANG,YL., et al. A randomized comparative study of vaginal estrogen cream in postmenopausal women with overactive bladder syndrome. Int Urogynecol J, 2007, 18, p. 15-16.
**ZINNER, N., CHANCELLOR, M., NANDY, I., ANDOH, M. Improved overactive bladder symptoms and patient-reported outcome measures in patiens with residual urgency transitioned from Tolterodine to Solifenacin, including those with high symptom bother. Int Urogynecol J, 2007, 18, p. 16-17.