Shoda panuje nad nutností definovat, kdy je interakce přínosná, kdy ještě vhodná a kdy už jistě kriminálního charakteru. Zástupci nevládních organizací, průmyslu i nemocnic se na semináři pořádaném sdružením Občan v síti shodli, že cesta nápravy vede vedle náprav systému především cestou vyšší transparentnosti na všech stranách hrací plochy.
Průhledně, ale zadarmo
„V posledních několika letech ubývá případů, které se týkají zdravotnictví. Velký boom sporných nákupů přístrojové techniky do nemocnic prostřednictvím kompletátorských firem se dnes omezil nebo zpomalil. Dostávají se k nám ale zakázky outsourcovaných nákupů nemocnic v jiných než zdravotnických oblastech, jako jsou například prádelny nebo stavební zakázky,“ okomentoval trend jimi řešených případů ředitel Transparency International (TI) David Ondráčka, který vidí střet zájmů také v otázce předvídatelnosti alokace investic ve zdravotnictví, zejména ve vztahu k jejich efektivitě a dlouhodobé udržitelnosti. „Stav, kdy se různé nemocnice vybavovaly přístroji bez ohledu na kapacitní využitelnost či dostatek odborníků, kteří s nimi uměli pracovat, vidím ve zdravotnictví stále jako systémový problém. Také pořád existují politické tlaky, aby pro okresní nemocnici daný politik přihrál nějaký přístroj,“ podotýká David Ondráčka. Velký tlak je podle jeho slov vyvíjen také na fakultní nemocnice, aby začaly zadávat zakázky otevřeně, zbavily se kompletátorů a dbaly na maximální efektivitu. „Problém je, že dokážou ušetřit na novém nákupu, který proběhne otevřenou soutěží za nižší cenu, ale ušetří tím zdravotním pojišťovnám a systému, nikoli fakultní nemocnici samé. Navíc nemocnice má s takovou soutěží další náklady, najme si organizátory výběrových řízení, zaměstná interní zaměstnance pro oddělení zakázek nebo advokátní kancelář. Ušetří proti minulému nákupu, ale neexistuje systém bonifikace, který by za to nemocnici odměnil,“ všímá si ředitel TI.
David Ondráčka připomněl také postupný tlak na privatizaci. „Je smysluplné hovořit o tom, jaký střet zájmů přináší do zdravotnictví angažmá Andreje Babiše a investice jeho fondu do zdravotnických zařízení. Co znamená postoj Andreje Babiše k obsazení VZP a dalších orgánů, kam stát nominuje své zástupce. Nebo jaký dopad má jeho vliv na kontrolu dat, která mohou být využita pro byznys,“ nadnesl David Ondráčka.
(pokračování na straně 3) Střety zájmů ve zdravotnictví (pokračování ze str. 1)
Složitější sítě
Komentátor serveru ECHO 24 Petr Holub uvedl, že oproti největším aférám nákupů zdravotnické techniky (např. firem Puroklima a Hospimed) v letech 2005–2010, kde byly nelegální, ale poměrně jednoduché podvodné aktivity politicky kryty, jsou současné případy nabývání neoprávněných zisků ve zdravotnictví promyšlenější. „Kriminální energie si vždycky najde svou cestu,“ řekl Petr Holub a poukázal na příklad nákupu dvou magnetických rezonancí pro Středoevropský technologický institut CEITEC za 102,5 milionu korun, u nichž vznikla domněnka, že nejsou tak úplně unikátní a možná také o 30 milionů předražené. „Nákup proběhl v jednacím řízení bez uveřejnění (aby byl takto předem daný dodavatel, s nímž je možné se dále domlouvat). Aby mohlo řízení bez uveřejnění proběhnout, bylo zapotřebí posudku, který vypracovala fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT. V posudku fakulta uvedla, že přístroj je pro daný výzkum nezbytný a cena je v pořádku. Přístroje dodal Siemens. V dodávkách zdravotnické techniky je ale velice tvrdý konkurenční boj a ostatní dodavatelé se jednacímu řízení bez uveřejnění snažili zpětně bránit. Případ se dostal na antimonopolní úřad a policii, obě instituce jej s odvoláním na posudek ČVUT odložily. Součástí problému se stalo rovněž ministerstvo školství, které také nákup hájilo a nechalo vypracovat další posudek na Slovensku, což je absurdní, když si uvědomíme, že na Slovensku se nakupují přístroje ještě mnohem dráž než u nás. Ministerstvo školství dodalo stanovisko, že nákup odpovídá pravidlům stanoveným operačním programem EU Výzkum a vývoj pro inovace. Poté se přidalo ještě několik odborníků a nakonec také ministerstvo spravedlnosti, které rozhodlo, že posudek ČVUT je špatný, odporuje všem zákonům o znalcích a s ČVUT bylo zahájeno správní řízení na odebrání znaleckého oprávnění (což je ale promlčeno, takže k odebrání nedojde). Jednací řízení se tím pádem ale ocitlo na vodě a zasáhlo ministerstvo financí, které dlouho váhalo, ale na výzvu kontrolního výboru sněmovny vydalo (zatím pouze ústní) posudek, který uvádí, že prodej je od počátku špatně a že byl porušen zákon o veřejných zakázkách,“ ilustroval Petr Holub na zatím neukončeném sporu složitou síť vazeb institucí, do jejichž kompetence posuzování oprávněnosti nákupu zdravotnické techniky spadá. Jak připomněl, možnost soutěže pouze s jedním dodavatelem umožnila novelizace zákona o veřejných zakázkách.
Boje o zakázky
Nemocnice se zákonem o veřejných zakázkách svádějí urputné boje. „Se zadáváním zakázek v souladu se zákonem o veřejných zakázkách jsme nedávno pomáhali dvěma nemocnicím. Pokud mají smlouvu o dodávce na dva až tři roky, nemocnice potřebují zajistit update přístrojů. Pokud tedy vysoutěží sadu A, je zakázku nutné postavit tak, aby poté měla nemocnice nárok i na sadu B či C daných přístrojů a neporušila přitom zákon,“ vysvětlil David Ondráčka z TI.
„Když jsem v roce 2010 nastoupil do funkce ředitele a snažil se vylepšit hospodaření nemocnice, zabývali jsme se úsporami všech komodit, jednali s dodavateli, farmaceutické firmy jsme o zlořečené bonusy ždímali, až z nich kapala krev, a ve finále tyto úspory vynesly asi 26 milionů korun, o které jsme snížili celkové náklady nemocnice. Pak ale přišly roky 2012 a 2013, kdy došlo dvakrát ke zvýšení sazeb DPH, nové kategorizaci zdravotnických prostředků, takže asi 16 milionů z těchto úspor odteklo do státní kasy,“ poukázal ředitel Nemocnice Jihlava Lukáš Velev na střet zájmů, kterým jsou nesystémové zákroky ze strany státu ohrožující stabilitu hospodaření nemocnic. „Základním zůstává střet mezi povinností poskytovat služby podle nejmodernějších poznatků nebo alespoň na náležité odborné úrovni a na druhé straně ekonomické možnosti systému a úhrad od plátců péče,“ uvedl ředitel Velev a vzpomněl také problematický pokles úhrad zdravotních služeb a systematický růst úhrad nákladné biologické léčby. Při současné výši pojistného, které se posledních 20 let nezvýšilo, jde podle něj o neudržitelný stav.
(Ne)oprávněné bonusy
Dalším střetem je podle Lukáše Veleva závislost ekonomiky nemocnice na příjmech z prodeje zboží a na bonusech. „Pokud se bonusy od firem vrátí do rozpočtu nemocnice, považuji tyto prostředky za součást financování a nepovažuji je za neoprávněné,“ připustil ředitel a uvedl tři případy bonusování. „Prvním je postoj nemocnice, která prostřednictvím svého pozitivního listu podporuje konkrétní molekulu od konkrétního dodavatele, bonus za tuto podporu je příjmem nemocnice a putuje zpět do jejího rozpočtu. Druhým je příklad lékaře, který, stejně jako nemocnice, předepisuje konkrétní molekulu, inkasuje bonus, a pokud je šikovný, dokáže si ještě sanovat bonus od lékárníka. Negativním příkladem motivace je předepisující urolog, který léčí pacienta s karcinomem prostaty dlouhodobě hormonální terapií, tedy relativně drahou léčbou, a za její předepisování má také bonus. Přitom tyto pacienty by bylo možné ozářit s výhledem úplné úzdravy. Z mého pohledu se v prvních dvou případech s námi někdo dělí o zisk a ten se vrací do zdravotních služeb. Třetí případ vnímám jako veliký problém. Nastal v jedné z nemocnic na Vysočině, kde lékaři předepisovali lék, protože měli z krabičky bonus, přestože pacienti mohli být ozářeni. Navrhl jsem tedy, abychom lékaře bonifikovali za to, že naopak lék nepředepíší a odešlou pacienta k ozáření na lineárním urychlovači. Když mi to bývalý ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny vytkl, ohradil jsem se, že by se právě pojišťovna sama měla zajímat o to, proč je pacient v daném stadiu onemocnění vůbec léčen farmakologicky, když může být ozářen,“ domnívá se ředitel jihlavské nemocnice.
Pokud by zdravotnická zařízení v režimu bonusů, jejichž zrušení žádá ministr financí Babiš, neměla fungovat vůbec, měly by být tyto prostředky podle Lukáše Veleva vráceny jinou cestou – prostřednictvím úhrady a marží. Podle něj by řešením střetů zájmů měla napomoci správná cenotvorba, aplikace HTA na zdravotnickou techniku, zapojení pacienta (a to i finančně) nejen před volbami, reálné nastavení cen služeb se zahnutím investic či zprůhlednění a otevření trhu.
Důvěra versus výdělek
Střet zájmů mezi lékaři a farmaceutickými firmami řeší tzv. Transparentní spolupráce, k níž se na evropské i české úrovni zavázaly členské společnosti Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) a nově i někteří výrobci generických léků. „Transparentní spolupráce je v USA legislativní normou, u nás jde o individuální rozhodnutí našich společností. Firmy usilují o to, aby spolupráci s lékaři udržely, velká část z nich se pouští do budování velkých výzkumných center, ve fakultních nemocnicích a na univerzitách sestavují malé týmy, které úzce spolupracují na výzkumu a vývoji. V poslední době díky takové spolupráci vznikla řada inovací. Mnoho léků je first-in-class – jsou úplně prvními přípravky pro dané onemocnění. Na integraci průmyslu a lékařů je v poslední době kladen velký důraz, protože nese výsledky,“ uvedl výkonný ředitel AIFP Jakub Dvořáček.
Jak ale dodává, důvěra, která je v této oblasti klíčová, je dlouhodobě narušena, což škodí oběma stranám. „Naše rozhodnutí přijmout Transparentní spolupráci není bezbolestné, je to eticky složitý proces a bolí to, kam se podíváme. Zveřejňování finančních toků není jednoduché a setkáváme se i s odporem. Medicína je založena na důvěře, farmaceutické firmy jsou součástí medicíny, ale jsou zároveň ekonomickými subjekty, které vydělávají na zdraví. Tok peněz jde tak do veřejné sféry. Nejvíc se potýkáme s tím, jak tuto situaci transparentnosti vyvážit. Zda je ručička vah více na straně ochrany soukromí, nebo je to transparentnost, co má větší sílu,“ dodal Jakub Dvořáček, který odmítá námitky, že české prostředí není na takové zprůhlednění připraveno. „Jsme přesvědčeni, že dosáhneme změny prostředí, kdy lékař už nebude zvažovat, zda má souhlas se zveřejněním dát, či nikoli, bude to zkrátka standard, jako například nepít za volantem. Přednášel jsem na 1. LF UK a reakce studentů mě přesvědčují o tom, že náš přístup je správný,“ uvedl Jakub Dvořáček s tím, že očekává změnu v 5 až 8 letech. Jak dodal, Česká republika je z hlediska korporací vnímána jako vysoce riziková země. Firmy proto raději udělají ve spolupráci krok zpátky a budou do ní méně investovat, než aby riskovaly, že jejich zdejší vztahy s lékaři budou netransparentní a negativně medializované. Uvedl také, že AIFP sleduje lokace, načasování a standardy luxusu některých kongresů, které podle Dvořáčkových slov „nejsou přijatelné“, a podmínky se budou muset změnit, pokud budou lékaři chtít i nadále s prostředky farmafirem počítat.