Jak říká vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti Viktor Mravčík, v léčbě závislosti na opiátech je metadonová léčba velmi účinná, v ČR je standardní léčbou závislostí od roku 2000. V současné době se dostává několika tisícům pacientů, což podle Viktora Mravčíka stále není dost. Z odhadovaných 11 tisíc problémových uživatelů opiátů podstupuje substituční léčbu 30–40 %, přičemž řada západních zemí má podíl uživatelů opiátů na substituční léčbě přibližně dvojnásobný. Takových počtů léčených dosahují ale i Chorvatsko či Slovinsko. V tomto ohledu má podle Viktora Mravčíka ČR rezervy.
Léčba závislostí vyžaduje pragmatismus
Vratislav Řehák, který se substituční léčbě věnuje v soukromém zdravotnickém zařízení Remedis, vyzdvihl, že při léčbě drogové závislosti – tedy při chronickém onemocnění mozku – by měl panovat absolutní pragmatismus. „Měly by být voleny metody prospěšné pacientovi i společnosti. Pokud volíme jakékoli jiné (ovlivněné svými občansko-politickými názory), docházíme k chybným koncům. Je to stejné, jako by se sdružení občanů rozhodlo radit kardiochirurgovi, zda má koronární arterii našít tam či onam. Bylo by to úsměvné, ale bohužel v drogové politice i praxi toto nastává. Připomínky jsou často absurdní, představa, že drogy vytlačíme a že s nimi budeme rychle hotoví, je naprosto chybná,“ uvedl Vratislav Řehák s tím, že problém české protidrogové prevence je v tom, že je málo cílená. Jak dodal, lékaři poskytují dobrou primární prevenci závislostí lidem z dobrých poměrů, ale už ne těm, jejichž sociální podmínky jsou nízké, kde je riziko vzniku závislostí významně vyšší.
Roli substituční terapie zdůraznil také ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice v Praze Martin Hollý. „Substituční terapie znamenala v drogovém světě posun. Oproti terapii cílené na okamžitou a plnou abstinenci totiž rozšířila spektrum pacientů, kteří mohou být přijati do léčebných programů. Zvyšuje se možnost integrace těchto pacientů do společnosti,“ připomněl ředitel Hollý.
Obtížně zvládnutelná závislost
Závislost vzniká na úrovni mozkových struktur, které jsou vývojově velmi staré (na úrovni limbického systému), tyto struktury vznikaly u našich předchůdců miliony let a jsou zodpovědné za udržení základních životních funkcí. Některé závislosti vznikají až na úrovni hospodaření s minerálním metabolismem, zachování homeostáz, tedy základních životních procedur. Proto je léčba závislého pacienta obtížná. Jak ale Vratislav Řehák říká, úspěšnost léčby se pohybuje kolem 10 %, což odpovídá například úspěšnosti léčby diabetu či hypertenze. Změna životního stylu je stejně obtížná pro pacienta s diabetem jako se závislostí na drogách. Podobně je to s compliance pacientů. Ti jsou často bráni jako nespolupracující, s nízkou compliance. Přitom přibližně 50 % pacientů s hypertenzí nedodržuje léčebný režim, 68 % populace v USA sice ví o svém vysokém tlaku, ale jen 27 % se s ním léčí. „Závislost je třeba považovat za podobné chronické onemocnění. Jako internista, který léčí jak vysoký tlak, tak diabetes či závislosti, mohu pozorovat, že přístupy pacientů jsou shodné,“ uvedl s tím, že závislé lze a je záhodno integrovat do běžného zdravotnického systému, protože je to ku prospěchu pacientů i společnosti.
Úhrady ze zdravotního pojištění
Zdravotní pojišťovny většinu výkonů spojených se substituční léčbou, tj. adiktologickou péči, doposud hradí v ranku psychiatrické péče. „Pacienti, kterým je u nás poskytovaná adiktologická péče, protože jejich akutní stav vyžaduje detoxifikaci, jsou přijímáni na lůžka následné lůžkové psychiatrické péče,“ upozornil ředitel PN Bohnice Martin Hollý na paradoxní stav v úhradách. Ze tří léků, které se pro substituční léčbu používají, hradí např. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) pouze přípravek Suboxone. Jak naší redakci sdělil mluvčí VZP Oldřich Tichý, v roce 2014 hradila pojišťovna přípravek pro 157 svých klientů a celková částka činila 2 090 241 Kč. Za první čtyři měsíce roku 2015 hradila VZP Suboxone pro 131 svých klientů a celková částka za toto období činila 1 089 545 Kč.
Léčba je ale hrazena jen zlomku potřebných. Podle lékařky oddělení léčby závislostí PN Bohnice Hany Karbanové bylo v ČR v roce 2014 celkem 1500 registrovaných uživatelů substituce buprenorfinem. Čím se léčí většina pacientů indikovaných k substituční terapii? Opiátovými antagonisty, které také obsahují buprenorfin, ČR je ale jako jedna z mála evropských zemí nehradí z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Za tyto léky (týdenní dávka balení po sedmi tabletách Subutexu 2 mg přijde na 475 korun, 8 mg na 1374 korun) si platí pacienti, kteří se však v důsledku závislosti ocitají na sociálním dně.
Černý trh s léky v ČR
„Neúhrada těchto léků a to, že polovině českých okresů chybí AT ambulance, je podhoubím černého trhu s těmito přípravky. Fakt, který vedl k rozvoji černého trhu s buprenorfinem, bylo opatření z roku 2003. Na návrh ministerstva zdravotnictví tehdy Subutex přešel ze dne na den z jedné přílohy zákona o návykových látkách do druhé a začal být předepisovatelný jen na recept s modrým pruhem. Většina lékařů však tyto recepty neměla vyfasované. To byl moment, kdy došlo ke stabilizaci buprenorfinu na černém trhu a vytvořila se zde jeho cena, dosahující dvojnásobek a víc, než je cena v lékárně,“ vysvětlil Viktor Mravčík. Problém nastává právě ve chvíli, kdy přetížení lékaři časově omezenou a navíc vlastně oficiálně nehrazenou adiktologickou péči (proplácena jako psychiatrická) scvrknou pouze na předepsání Subutexu na delší období, tedy více dávek.
Svědky problematické situace jsou zejména lékárníci, kteří u výdeje těchto přípravků lavírují mezi altruismem a vyhláškou o správné lékárenské praxi. „Setkáváme se situací, kdy jsou pacientovi předepsána čtyři balení, ale on má peníze pouze na jedno. Dle vyhlášky o správné lékárenské praxi bychom to neměli dělat, ale nechceme pacienta dostávat do další svízelné situace, takže mu mnohdy vycházíme vstříc a prodáme jen jedno balení,“ uvedl Aleš Novosád z České lékárnické komory (ČLnK). Jak dodal, lékárník při výdeji substitučních léčiv nezná individuální dávkování, takže jejich výdej nemůže regulovat tak, jak mu správná lékárenská praxe stanoví.
Více prevence, méně heroinu
Ve chvíli, kdy pacient, který má na receptu předepsána čtyři balení burpenorfinu, ale chybí mu dostatek prostředků, aby si vyzvedl všechna, nastupuje dealer. Ten od něj zbývající balení vykoupí a poté prodává na černém trhu jako drogu za dvojnásobek ceny (i více). Tableta Subutexu je snadno rozpustná a lze ji pak aplikovat injekčně.
Buprenorfin je návyková psychotropní látka s podobnými účinky jako heroin, morfin nebo jiná látka ze skupiny opioidů. Jedná se tedy nejen o lék, ale i návykovou látku či drogu (i když s významně nižšími účinky), jejíž pravidelné užívání ústí v závislost. Podle výroční zprávy o stavu drog v roce 2014 žilo v ČR 5400 osob závislých na buprenorfinu. Jak ale odborníci upozorňují, užívání Subutexu je mnohem méně rizikové než užívání heroinu.
„Díky substitučním přípravkům se nelegální trh s heroinem podařilo velmi podstatně omezit. V současné době je roční spotřeba v ČR asi tuna, před deseti lety šlo o 5 tun heroinu,“ podotkl Viktor Mravčík. Subuxone již takto snadno aplikovat nelze, obsahuje kompetititivního opioidního antagonistu – naloxon, který při intravenózním podání způsobuje silný abstinenční syndrom.
Odborníci dále apelují na politiky, aby svou pozornost obrátili na vyšší podporu prevence. ČR vydává v porovnání s okolními státy na prevenci závislostí velmi málo. Desítky milionů, většinou z dotačních prostředků, jsou vynaloženy na prevenci závislostí na nelegálních drogách, na prevenci závislosti na tabáku či alkoholu putuje virtuální nula prostředků. Přitom celospolečenské škody (kriminalita, náklady na léčbu, ztráta produktivity v důsledku morbidity) spojené se závislostmi jsou extrémní. „Konzervativní odhady hovoří o 33 miliardách u tabáku ročně, u alkoholu o 16 miliardách, u nelegálních drog o 7 miliardách a u patologického hráčství o 4 miliardách,“ vypočetl náklady na celospolečenské škodyViktor Mravčík.