Svalová relaxancia periferního typu jsou farmaka specifická pro anesteziologii a intenzívní medicínu. Jde o látky s potenciálně letálním účinkem a jejich bezpečné podání je podmíněno zajištěním průchodnosti dýchacích cest a umělé plicní ventilace. Mezi nejzávažnější komplikace po podání svalových relaxancií patří anafylaxe, nemožnost zajistit dýchací cesty a oxygenaci a pooperační reziduální kurarizace. Zásadní podmínkou pro jejich bezpečné použití je přístrojové monitorování hloubky bloku, které vyloučí reziduální blok na konci anestezie.
KLÍČOVÁ SLOVA
doplňovaná anestezie * svalové relaxans * anafylaxe * pooperační reziduální kurarizace * monitorování * antagonizace bloku
V České republice je každoročně provedeno kolem 800 000 anesteziologických výkonů. Z toho je cca 75 % celkových anestezií, během nichž je přibližně polovina nemocných relaxována. Znamená to, že přibližně 300 000 nemocných ročně dostane během anestezie některé ze svalových relaxancií.(1,2) Svalová relaxancia periferního typu jsou výjimečná farmaka. Nemají vlastní léčebný účinek, ale jejich aplikace umožní provedení operací, zavedení rourky do průdušnice (tracheální intubaci) nebo zajištění umělé plicní ventilace. Při celkové anestezii jsou podávána ve vysoké dávce, která by byla bez zajištění umělé plicní ventilace letální. Jejich aplikace je proto vyhrazena těm lékařům, kteří jsou schopni zajistit řízené dýchání (anesteziologům, lékařům urgentní medicíny a intenzívní péče).
Nervosvalová blokáda je jednou ze tří základních složek doplňované anestezie (balanced anaesthesia).(3) Během ní je nemocnému podáváno několik druhů farmak, která relativně selektivně působí na různé cílové oblasti.(4) Podle počtu cílových oblastí se někdy hovoří o anesteziologické triádě: 1. celková anestetika – jejich podání vyřadí vnímání nemocného, 2. opioidy – potlačí vnímání bolesti (analgezie), 3. periferní svalová relaxancia (NMBA, neuromuscular blocking agent) – aplikace zajistí svalové uvolnění, pokud je potřebné. Doplňovaná anestezie má tu výhodu, že pro dosažení anestezie adekvátní pro operační výkon lze podat jednotlivé látky v nižší dávce ve srovnání s tzv. monoanestezií, při níž navozujeme celkovou anestezii jediným celkovým anestetikem (např. thiopentalem nebo propofolem). Pokud bychom při monoanestezii požadovali i zajištění svalové relaxace, museli bychom toto anestetikum podat ve vysoké dávce a navodit velmi hlubokou anestezii.
Doplňovaná anestezie předpokládá vyvážené zajištění všech tří oblastí, to nakonec dobře vyjadřuje anglický název, který v této souvislosti hovoří o balancované anestezii. Nerespektováním této vyváženosti (a to je i potenciální nevýhoda balancované anestezie) můžeme např. nechtěně navodit stav, kdy je během operace při poddávkování celkového anestetika zachováno vědomí a zároveň je nemocný paralyzován po podání NMBA. Svalová relaxace v žádném případě nesmí nahrazovat zbývající dvě složky anesteziologické triády (vyřazení vědomí, analgezie).
Svalová relaxancia byla dříve nazývána kurarimimetika. Tento pojem vyjadřuje podobnost jejich účinku s šípovým jedem získaným z rostlin (Chondodendron tomentosum, Strychnos toxifera), který jihoameričtí indiáni používali při lovu. U šípem zasaženého zvířete se rozvinula paralýza kosterního svalstva s nemožností pohybu, výsledkem bylo usmrcení zvířete v důsledku selhání ventilace.
Mechanismus účinku NMBA je založen na interakci s nikotinovým receptorem nervosvalové ploténky. Po jeho obsazení svalovým relaxanciem se omezí přenos mezi motorickým nervem a svalem. Výsledkem je uvolnění příčně pruhovaného svalstva (svalová relaxace). Svalové relaxans tedy nemá analgetické účinky a neovlivňuje stav vědomí – může být proto podáno pouze nemocnému, který nevnímá.
IDEÁLNÍ SVALOVÉ RELAXANS
Požadavky na vlastnosti NMBA jsou dnes dobře známé. Ideální relaxans v současnosti neexistuje, ale některé látky se mu svými vlastnostmi blíží (Tab. 1).
MECHANISMUS ÚČINKU SVALOVÝCH RELAXANCIÍ
Cílovým místem účinku NMBA je nervosvalová ploténka, tj. spojení motorického nervu a svalu. Za fyziologických podmínek je z terminálního nervového zakončení uvolňován na nervový podnět acetylcholin, který se váže na nikotinové receptory postjunkční membrány a po jejich aktivaci působí svalovou kontrakci. · Depolarizující typ blokády (suxamethonium) Suxamethonium má k nikotinovému receptoru nervosvalové ploténky afinitu a zároveň i vnitřní aktivitu. Po navázání na tento receptor vyvolá depolarizaci postjunkční membrány spojenou s neschopností reagovat na endogenní acetylcholin. Iniciálním projevem nástupu účinku suxamethonia jsou svalové záškuby, označované jako fascikulace, po jejich odeznění nastává vlastní relaxace. Účinek suxamethonia nastupuje rychle (do 60 s), délka trvání je většinou 5–10 minut. Klinicky využitelné antidotum neexistuje, suxamethonium je odbouráváno butyrylcholinesterázou na kyselinu jantarovou a cholin. Četné nežádoucí účinky používání suxamethonia v moderní anesteziologické praxi omezují (Tab. 2), např. už není doporučeno pro předpokládaně bezproblémovou intubaci u elektivních výkonů, zvláště u nemocných mladšího věku a dětí.(5) Jeho význam zůstává zachován při tzv. bleskovém úvodu do anestezie (RSI, rapid sequence induction).(6) Ten je indikován u nemocných se zvýšeným rizikem aspirace žaludečního obsahu, kdy je po úvodu do celkové anestezie nutné co nejrychleji zajistit dýchací cesty tracheální intubací. V této indikaci už má však dnes suxamethonium alternativu v podání vysoké dávky rokuronia (patří mezi nedepolarizující NMBA), jímž lze zajistit svalovou relaxaci v čase, který je srovnatelný se suxamethoniem.
· Nedepolarizující typ blokády Mechanismus účinku nedepolarizujících NMBA je odlišný. Tyto látky působí jako kompetitivní antagonisté acetylcholinu na nervosvalové ploténce, mají tedy k receptoru afinitu, ale nemají vnitřní aktivitu. Po navázání na receptor ho „znepřístupní“ pro acetylcholin, výsledkem je nedepolarizující nervosvalová blokáda, které nepředcházejí fascikulace. Ve srovnání se suxamethoniem mají nedepolarizující NMBA obecně pomalejší nástup a delší účinek. Pro antagonizaci jejich účinku lze použít neostigmin (u všech nedepolarizujících relaxancií) nebo sugammadex (antagonizuje účinek pouze rokuronia a vekuronia) – viz dále.
KOMPLIKACE A NEBEZPEČÍ APLIKACE SVALOVÝCH RELAXANCIÍ
Vzhledem k vysoké biologické aktivitě je nesprávné použití svalových relaxancií spojeno s život ohrožujícími důsledky. Pro bezpečnou anestezii je tedy nutné znát potenciální nebezpečí spojená s podáním NMBA, vždy zvážit poměr riziko/prospěch svalové relaxace a být připraven na řešení komplikací.
Mezi nejčastější komplikace spojené s podáním NMBA patří anafylaktická reakce, neschopnost zajistit dostatečnou ventilaci a oxygenaci a zbytková svalová relaxace po celkové anestezii.
1. ANAFYLAKTICKÁ REAKCE NA PODANÉ SVALOVÉ RELAXANS
Jde o závažnou, život ohrožující generalizovanou reakci, přehnanou odpověď imunitního systému na alergen (v tomto případě NMBA). Může se jednat o dvojí typ reakce: · anafylaktická reakce je zprostředkována protilátkami IgE. Vzniká po předchozím styku s NMBA, který způsobí sensibilizaci, vlastní reakce se rozvine při opakovaném kontaktu; · anafylaktoidní reakce je způsobena mechanismy neimunitní povahy a může být vyvolána již při prvním kontaktu s NMBA. Nejčastějšími působky při anafylaktoidních reakcích jsou histamin, leukotrieny, prostaglandiny, složky C3a a C5a, bradykinin a tryptáza.
Klinicky nelze oba typy reakce odlišit (v dalším textu proto o nich hovoříme společně jako o anafylaktických reakcích). Během anestezie je výskyt anafylaktických reakcí udáván mezi 1 : 3500(7) až 1 : 20 000,(8) v 70 % je vyvolávajícím agens právě svalové relaxans (nejčastěji suxamethonium a rokuronium). Neexistuje specifický obraz pro konkrétní NMBA, příznaky jsou totožné. Mortalita rozvinuté těžké anafylaktické reakce během anestezie se pohybuje kolem 2–9 %,(9–11) u 2 % nemocných se vyvine hypoxické poškození mozku.(12) V patofyziologii anafylaxe se uplatňují bronchokonstrikce, vazodilatace, zvýšená kapilární permeabilita, zvýšená sekrece ze sliznic a agregace a aktivace trombocytů s možností rozvoje diseminované intravaskulární koagulopatie. V klinickém obraze je u 80 % nemocných v popředí kardiovaskulární kolaps, v 70 % kožní symptomy (mohou se vyvinout opožděně), u 40 % pacientů je vyznačen bronchospazmus. Léčba těžkého anafylaktického stavu je symptomatická a prognóza nemocného záleží na rychlosti jejího zahájení. Musí být agresivní a je menší chybou terapii zahájit tam, kde indikovaná nebyla, než s ní otálet u indikovaných případů. Cílovými oblastmi léčby jsou doplnění intravaskulárního objemu, zvýšení cévního tonu a zvýšení srdečního výdeje. Mezi základní léky závažné anafylaktické reakce patří adrenalin, noradrenalin, vazopresin, popř. glukagon (je-li nemocný léčen betablokátory). Po stabilizaci stavu se podávají antihistaminika, kortikoidy a beta2-sympatomimetika (salbutamol, terbutalin). Anafylaxe během anestezie má svá specifika. Její rozvoj je nepředvídatelný, zpravidla se objeví těsně po úvodu do celkové anestezie, kdy jsou v krátkém sledu podávána různá farmaka. Jedná se o indukční látky (thiopental, propofol), opioidy (i když rozvoj anafylaxe po opioidech není příliš častý) a svalová relaxancia. Anafylaktická reakce se přitom zpravidla vyvíjí velmi rychle (v horizontu sekund až minut), protože inkriminovaná farmaka jsou podávána přímo do centrálního kompartmentu (intravenózně). Navíc průběh anafylaktické reakce může být ovlivněn vlastní celkovou anestezií, a proto její diagnostika může být obtížná. Reakce na NMBA mohou být podmíněny oběma typy anafylaxe (anafylaktickou i anafylaktoidní reakcí). Případná senzibilizace může být způsobena podáním NMBA při předchozí anestezii, navíc existuje zkřížená citlivost (po senzibilizaci jedním NMBA může nemocný reagovat anafylaktickou reakcí i na jiná relaxancia).
Naše možnosti správného a bezpečného podávání NMBA ve vztahu k anafylaxi jsou během celkové anestezie omezené. Po proběhlé alergické reakci na NMBA je nemocný většinou odeslán na alergologické vyšetření. Jistě nebudeme při další anestezii nemocnému podávat relaxans, na které již dříve byla alergologickým vyšetřením prokázána přecitlivělost. Paušální screeningové testy na NMBA před celkovou anestezií jsou většinou odmítány. Důvodem je různorodost látek používaných v anesteziologii a především vysoká četnost falešně pozitivních a falešně negativních výsledků. V komunitním prostředí je navíc velké množství alergenů, které nesouvisejí s NMBA a které mohou nemocného senzibilizovat na základě zkřížené reaktivity (kosmetické přípravky, dezinfekční prostředky, jiné léky, některé potraviny). Vliv některých faktorů (např. atopie nebo astma) na riziko rozvoje anafylaktické reakce po NMBA však naopak bývá přeceňován. Předchozí nekomplikovaná anestezie se svalovou relaxací také nevylučuje, že se při další, totožně vedené anestezii nevyvine anafylaktická reakce.
Při neexistující prevenci je bezpečná aplikace NMBA součástí obecných zásad lege artis vedené celkové anestezie. Je založena na znalostech a zkušenostech anesteziologa, jeho prospektivním myšlení a připravenosti rychle a cíleně řešit hrozící nebo vznikající komplikace.
2. NESCHOPNOST (ČASTO NEOČEKÁVANÁ) ZAJISTIT UMĚLOU PLICNÍ VENTILACI PO PODÁNÍ NMBA
Jde o život ohrožující stavy, kdy se po aplikaci NMBA nepodaří nemocného zaintubovat a/nebo ventilovat – příhodné je označení těchto stavů „cannot intubate, cannot ventilate“.(13) Pokud se nepodaří zajistit oxygenaci („cannot intubate, cannot oxygenate“),(13) velmi rychle se vyvíjí hypoxie, která nezvratně poškozuje mozek pacienta. Většina stížností na závažné poškození nemocných během celkové anestezie (včetně úmrtí) je podmíněna právě neschopností zajistit průchodné dýchací cesty a dostatečnou oxygenaci.
Nemocné, u nichž bude obtížné zajištění dýchacích cest, je vhodné identifikovat již před uvedením do celkové anestezie. U některých akutních stavů s předpokládanou obtížnou intubací je podání svalového relaxancia kontraindikováno, pokud spolehlivě nevidíme v direktní laryngoskopii vchod do hrtanu (příkladem může být akutní epiglotitida).
Existuje celá řada skórovacích schémat pro predikci obtížné intubace, mají různou specificitu a senzitivitu. Asi nejčastěji celosvětově používanou škálou je test podle Mallampatiho.(14) Nemocný při něm sedí, hlava je v neutrální poloze, ústa maximálně otevřená s vyplazeným jazykem, bez fonace. Podle viditelnosti struktur (měkké a tvrdé patro, uvula, patrové oblouky) je nemocný zařazen do jedné ze čtyř skupin (1 a 2 – předpoklad snadné intubace, 3 a 4 – předpoklad obtížné intubace). Mallampatiho test není zcela spolehlivý a pokud je používán jako jediné kritérium, často v predikci obtížné intubace selhává.(15) Z celé řady dalších testů lze jmenovat např. měření thyromentální vzdálenosti nebo určení vzdálenosti mezi řezáky při maximálním otevření úst.(15) Pokud je tracheální intubace indikována a před úvodem do anestezie jsme identifikovali nemocného s předpokládanou obtížnou intubací, je vhodné zvolit alternativní techniku (např. fibroskopickou intubaci).(16) Zároveň je však nutné zdůraznit, že po podání NMBA musí anesteziolog s možností obtížného zajištění dýchacích cest počítat vždy. Neočekávaná obtížná intubace bývá často nebezpečnější než ta, kterou od začátku předpokládáme. Pro tyto stavy má každé pracoviště připravený postup, jak danou komplikaci řešit (failed intubation drill).(13) I když se mohou tato doporučení v některých detailech lišit, základní cíl je při zvládnutí této život ohrožující komplikace společný všem: zajistit dostatečnou oxygenaci nemocného.(13) 3. PORC (POSTOPERATIVE RESIDUAL CURARIZATION)
Pojmem PORC nebo zbytková relaxace označujeme stav, kdy je nemocný předáván z operačního sálu na dospávací pokoj s doznívajícím účinkem svalového relaxancia, nedošlo tedy k plnému obnovení svalové síly do stavu před podáním NMBA.(17, 18) Čím je tento stav nebezpečný?
Z pohledu nemocného může jít o stav pociťovaný nebo nevnímaný, z pohledu anesteziologa stav diagnostikovaný (a následně řešený) nebo nepoznaný (což je horší). Pokud nemocný po celkové anestezii již plně vnímá, závažnější stupeň PORC pociťuje jako povšechnou svalovou slabost s nedostatkem dechu, obtížnou hybností končetin a případnou diplopií v důsledku paralýzy okohybných svalů. Menší stupně reziduální blokády nejsou klinicky patrné, ale přesto i ty ohrožují nemocného v pooperačním průběhu dyskoordinací svalů hrtanu a hltanu s následnými mikroaspiracemi.(19,20) PORC také snižuje citlivost chemoreceptorů v oblasti karotického sinu na hypoxii – částečně relaxovaný nemocný pak na snížení obsahu kyslíku v krvi není schopen reagovat prohloubením ventilace.(21) Zároveň je velmi pravděpodobné, že PORC zvyšuje pooperační morbiditu
nemocných.(22–25)
MĚŘENÍ HLOUBKY SVALOVÉ RELAXACE (RELAXOMETRIE)
Hloubku nervosvalové blokády neumíme určit svými smysly a žádný z dříve doporučovaných klinických testů (např. schopnost zvednout hlavu nebo stisknout ruku) není schopen na konci anestezie detekovat zbytkovou relaxaci. K tomu je nutné monitorování (měření) hloubky nervosvalového bloku. Jeho princip je jednoduchý – spočívá ve stimulaci motorického nervu přesně definovanými sekvencemi elektrických impulzů (stimulační vzorce, stimulation patterns) a vyhodnocení evokované motorické odpovědi svalů, které jsou tímto nervem inervovány. Jednotlivé svaly se liší senzitivitou k NMBA. K detekci reziduálního bloku je výhodné použít sval, který je senzitivní. Nejčastěji se proto využívá stimulace loketního nervu transkutánními elektrodami na distálním předloktí a měření odpovědi m. adductor pollicis. Pokud není přítomna PORC na m. adductor pollicis (vysoce citlivý sval), s vysokou pravděpodobností není zbytková relaxace přítomna na svalech rezistentnějších (např. bránici).
Evokovanou svalovou odpověď můžeme odhadovat vizuálně nebo palpací, tento postup je zatížen vysokou nepřesností a PORC spolehlivě neodhalí. K tomu je potřebné svalovou odpověď změřit. Lze použít několika metod, v současnosti je nejpoužívanější akcelerometrie.(26) Čidla akcelerometrických přístrojů obsahují piezoelektrický krystal a pracují na základě měření zrychlení, které vzniká pohybem vyvolaným kontrakcí měřeného svalu (síla kontrakce je úměrná druhé mocnině zrychlení) – Obr.
V současnosti jsou při měření svalové relaxace nejčastěji využívány dva stimulační režimy: 1. TOF (train-of-four) – nejuniverzálnější režim, který umožňuje měřit všechny hloubky svalové relaxace kromě velmi hlubokého bloku. TOF je série čtyř po sobě jdoucích pravoúhlých impulzů (šířka impulzu 0,2 ms, odstup mezi impulzy 0,5 s). Nerelaxovaný sval reaguje na tyto čtyři impulzy čtyřmi stejně silnými svalovými záškuby (poměr mezi silou 4. a 1. svalového záškubu vyjadřuje parametr TOF-ratio, TOF-ratio bez aplikace svalového relaxancia je tedy rovno 1,0). S nástupem nedepolarizující blokády se svalová odpověď snižuje, a to disproporcionálně (odpověď na 4. impulz postupně klesá více než na první) – tomu odpovídá snížení TOF-ratio pod 1,0. Tento jev je označován jako fade (únava) a je typický pro částečnou nedepolarizující blokádu. Při odeznívání bloku se síla kontrakcí v odpovědi na stimulaci v režimu TOF obnovuje v opačném pořadí. Za adekvátní odeznění účinku nedepolarizujících NMBA je podle současných znalostí považováno zotavení TOF-ratio na hodnotu nejméně 0,9.
2. PTC (post-tetanic count) – u velmi hlubokého nedepolarizujícího bloku není v režimu TOF detekovatelná ani jedna svalová odpověď (není viditelný ani měřitelný žádný svalový záškub). Režim PTC využívá fyziologického jevu, nazývaného post-tetanická facilitace. Jeho podstatou je opakovaným drážděním navozené zvýšení citlivosti nervosvalové synapse k následnému stimulačnímu proudu. Po krátce probíhajícím tetanickém dráždění se svalová odpověď na další impulzy zvýší. Post-tetanický počet pak určuje počet svalových záškubů, které lze detekovat na stimulaci jednotlivými impulzy v jednosekundových odstupech. PTC je tak jediný stimulační režim pro kvantifikaci velmi hluboké nervosvalové blokády.
MECHANISMUS ANTAGONIZACE NERVOSVALOVÉ BLOKÁDY
Dostatečná reverze bloku je jednou ze základních podmínek bezpečné aplikace NMBA. Účinek nedepolarizujících svalových relaxancií může po uplynutí dostatečného času odeznít. Je však prokázáno, že doba do úplného spontánního zotavení je velmi proměnlivá. Pokud svalovou relaxaci neměříme, nemůže uplynutí určitého časového intervalu na konci anestezie spolehlivě garantovat adekvátní obnovení svalové síly.(27) Existuje možnost farmakologické antagonizace (reverze) nervosvalové blokády. Klasická koncepce reverze vychází z dějů, které probíhají během bloku na receptorech nervosvalové ploténky. Acetylcholin, který je přenašečem mezi terminálním zakončením motorického nervu a nikotinovými receptory ploténky, je rozkládán acetylcholinesterázou.
Základním antidotem všech nedepolarizujících relaxancií je neostigmin (Syntostigmin, BBPharma). Patří do skupiny reverzibilních inhibitorů cholinesterázy, po jeho aplikaci je zablokován účinek tohoto enzymu a dojde tak k hromadění endogenního acetylcholinu. Vzhledem ke kompetitivnímu charakteru nedepolarizační blokády, kdy o nikotinový receptor „soutěží“ acetylcholin a svalové relaxans, se poměr mezi oběma látkami zvrátí ve prospěch acetylcholinu. To je sledováno obnovením přenosu na nervosvalové ploténce. Společně s neostigminem je nutno aplikovat i parasympatolytikum (atropin nebo v zahraničí dostupný glykopyrolát), které potlačuje jeho nežádoucí účinky na muskarinových receptorech (bradykardie, bronchokonstrikce, hypersekrece sliznic). Účinek neostigminu není zcela spolehlivý, má stropní efekt, může zvyšovat výskyt PONV (pooperační nevolnost a zvracení) a nelze ho použít k reverzi hlubších stupňů bloku. Od roku 2009 je v ČR registrován sugammadex (Bridion, MSD)(28) – pozn. autora: V USA schválila FDA Bridion pro humánní použití teprve koncem roku 2015. Chemicky se jedná o gama-cyklodextrin s revolučním principem reverze aminosteroidních NMBA (rokuronium, vekuronium). Mechanismus jeho účinku je označován jako enkapsulace, po podání se do jeho lipofilní dutiny rokuronium pevně naváže (bez nebezpečí uvolnění a následného obnovení bloku [= rekurarizace]) a tento stabilní komplex je bez metabolizování vyloučen především ledvinami. Vazbou rokuronia se uvolní nikotinové receptory nervosvalové ploténky, které se tak stanou opět přístupné účinkům acetylcholinu. Unikátní vlastností sugammadexu je jeho schopnost do tří minut od aplikace antagonizovat rokuroniem navozený blok jakékoli hloubky. Reverzní účinek je naprosto spolehlivý a nežádoucí účinky po jeho podání jsou ojedinělé. Tyto vlastnosti neostigmin postrádá.
KONCEPCE HLUBOKÉ NERVOSVALOVÉ BLOKÁDY
Klasický pohled na to, jak má být nervosvalová blokáda hluboká, zohledňuje dvě skutečnosti. Svalová relaxace musí být dostatečně hluboká, aby to umožnilo provedení operačního výkonu, zároveň však natolik mělká, aby dovolila adekvátní zotavení na konci anestezie. Dnešní pokrokové technologie zavedené do operačních oborů přinášejí nové výzvy pro anesteziologa. Příkladem jsou laparoskopické a robotické operace, u nichž je vyžadována dostatečná svalová relaxace do samého konce výkonu. Elegantním způsobem, jak toho dosáhnout, je použití rokuronia k zajištění hlubokého bloku a sugammadexu, podaného k reverzi na konci výkonu. Tato anesteziologická metoda – hluboká nervosvalová blokáda (DNMB, deep neuromuscular blockade) – tak představuje postup, který umožňuje další rozvoj chirurgických oborů.
JAK BEZPEČNĚ POUŽÍVAT SVALOVÁ RELAXANCIA?
Nelze dát jednoduchý a univerzální návod. Stále je nutno mít na paměti, že aplikací NMBA cíleně působíme selhání jedné z vitálních funkcí. Na jednu stranu jsou svalová relaxancia látky cenné a umožňující provedení mnoha operací, na druhou stranu ale jde o farmaka s potenciálně letálním účinkem. Na základě čeho anesteziolog volí dávku a načasování svalových relaxancií?
1. Nutno pečlivě zvážit indikaci podání svalového relaxancia (musí být nemocný skutečně během celkové anestezie relaxován?). Některé operace lze provést bezpečně bez NMBA, vždy však musí být zajištěno, že nemocný nevnímá a nemá bolesti. 2. Mezi základní parametry při volbě NMBA patří: · tělesná hmotnost nemocného (BW) – základní parametr, aminosteroidní NMBA lze s výhodou dávkovat nikoli podle aktuální, ale libové hmotnosti · tělesný povrch (BSA) · BMI · věk u seniorů je: · zvýšená citlivost k účinku NMBA (o 30–50 %) ·pomalejší nástup účinku · opožděné spontánní zotavení · častější výskyt respiračních komplikací v pooperačním období u dětí je: · podobná reaktivita jako u myasteniků (rezistence k suxamethoniu, vyšší citlivost k nedepolarizujícím NMBA) · pohlaví – u žen je: větší citlivost k účinku NMBA (u rokuronia o 30 %) rychlejší nástup účinku rokuronia prodloužená délka klinického účinku rokuronia · přítomnost komplikujících onemocnění u renálního poškození jsou vhodné benzylisochinoliny u myasteniků je vhodná kombinace rokuronia s antagonizací
sugammadexem u jaterních onemocnění jsou vhodné benzylisochinoliny myastenici jsou rezistentní k suxamethoniu a zvýšeně citliví
k nedepolarizujícím NMBA · současná aplikace jiných farmak – možné interakce všech
NMBA s jinými léky jsou časté · aplikační cesta (všechna svalová relaxancia se podávají intravenózně, intramuskulární aplikace je naprosto nouzové řešení, např. u suxamethonia, a není doporučena) · požadovaná rychlost nástupu účinku – nejrychlejší nástup účinku mají suxamethonium a rokuronium (obě látky jsou doporučovány ke svalové relaxaci při bleskovém úvodu) · požadovaná délka účinku – nejkratší délku účinku má suxamethonium, nejdelší pankuronium a pipekuronium. U většiny operačních výkonů jsou doporučena NMBA se střednědobým účinkem. Dlouhodobě působící NMBA jsou vhodná u stavů, kdy se po operaci předpokládá elektivní umělá plicní ventilace · empirie anesteziologa – je bezpečnější, pokud anesteziolog podává NMBA, s nímž umí pracovat, než moderní relaxans, s nímž nemá dostatečné zkušenosti 3. Pokud není po operaci plánována umělá plicní ventilace, extubovaný nemocný nemá opouštět sál se zbytkovou relaxací. 4. Dostatečné zotavení z nervosvalové blokády lze určit pouze měřením nervosvalového přenosu (dosažení parametru TOF-ratio 0,9 a více). Žádný z klinických testů nezaručí, že po peroperačním podání svalového relaxancia došlo k adekvátnímu zotavení svalové síly.
5. Jedině bezpečná aplikace svalových relaxancií je předpokladem pro jejich plné využití u operovaných nemocných.
Střet zájmů: autor byl členem poradního sboru MSD, Česká republika, s. r. o. – přednášky, konzultace.
Grantová podpora v souvislosti s tématem práce: * 13111101 – Dávkování kurarimimetik na základě měření jejich efektu, cesta k „evidence
-based anaesthesia.“ (2002, poskytovatel: LF UP v Olomouci).
ND7665 – Monitorování blokády nervosvalového přenosu, automatizace dávkování
kurarimimetik během celkové anestezie (2003–2005, poskytovatel: IGA MZ ČR). * NT13906 – Moderní postup myorelaxace a zvratu nervosvalové blokády při celkové anestezii u císařského řezu (2012–2015, poskytovatel: IGA MZ ČR, hlavní řešitel: MUDr. Petr Štourač, PH. D., KDAR FN Brno).
IGA LF 2015_012 – Hluboká vs. standardní nervosvalová blokáda u laparoskopických
operačních výkonů (2015–2016, poskytovatel: IGA UP v Olomouci).
IGA LF 2016_021 – Hluboká nervosvalová blokáda během celkové anestezie u vybraných laparoskopických/robotických operačních výkonů a její potenciální příznivý vliv na vybrané fyziologické parametry v perioperačním období (2016–2017, poskytovatel: IGA UP v Olomouci).
Literatura
1. DRÁBKOVÁ, J. ARO, KARIM, KAR – Česká republika 2015. Anest intenziv Med, 2015, 27, 5, s. 40–45.
2. ADAMUS, M., HEROLD, I., CVACHOVEC, K., et al. Svalová relaxace během celkové anestézie v České republice 2010 – jednodenní prospektivní observační dotazníková studie [Neuromuscular blockade during general anaesthesia in the Czech Republic 2010 – A one-day, prospective, observational survey]. Anest intenziv Med, 2011, 22, 2, s. 82–89.
3. GRIFFITH, HR., JOHNSON, GE. The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology, 1942, 3, p. 418–420.
4. GRAY, TC., HALTON, J. Technique for the use of d-Tubocurarine chloride with balanced anaesthesia. Br Med J, 1946, 4, p. 293–295.
5. LEE, C. Goodbye suxamethonium! Anaesthesia, 2009, 64, S1, p. 73–81.
6. MORRIS, J., COOK, TM. Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia, 2001, 56, 11, p. 1090–1115.
7. MURAT, I. Anaphylactic reactions during paediatric anaesthesia; results of the survey of the French Society of Paediatric Anaesthetists (ADARPEF). Paediatr Anaesth, 1993, 3, p. 339–343.
8. FISHER, MM., BALDO BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia. Ann Fr Anesth Reanim, 1993, 2, 97–104. 9. MERTES, PM., MALINOVSKY, JM., JOUFFROY, L., et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol, 2011, 21, 6, p. 442–453.
10. MIRONE, C., PREZIOSI, D., MASCHERI, A., et al. Identification of risk factors of severe hypersensitivity reactions in general anaesthesia. Clin Mol Allergy, 2015, 13, 1, 11. eCollection 2015.
11. EBO, DG., FISHER, MM., HAGENDORENS, MM., et al. Anaphylaxis during anaesthesia: diagnostic approach. Allergy, 2007, 62, 5, p. 471–487.
12. FISHER, MM., BALDO, BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia. Ann Fr Anesth Reanim, 1993, 12, p. 97–104. 13. FRERK, C., MITCHELL, VS., MCNARRY, AF., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth, 2015, 115, 6, p. 827–848.
14. MALLAMPATI, SR., GATT, SP., GUGINO, LD., et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J, 1985, 32, 429–434. 15. ADAMUS, M., FRITSCHEROVA, S., HRABALEK, L., et al. Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2010, 154, 4, p. 339–344.
16. SCOTT-BROWN, S., RUSSELL, R. Video laryngoscopes and the obstetric airway. Int J Obstet Anesth, 2015, 24, 2, p. 137–146.
17. VIBY-MOGENSEN, J. Postoperative residual curarization and evidence-based anaesthesia. Br J Anaesth, 2000, 84, p. 301–303.
18. ADAMUS, M., KOUTNÁ, J., ŽÁČKOVÁ, D. Výskyt pooperační reziduální kurarizace na dospávacím pokoji – cisatrakurium vs. rokuronium: prospektivní studie [Incidence of postoperative residual curarization following cisatracurium and rocuronium-induced neuromuscular block: A prospective study]. Anest intenziv Med, 2007, 18, 1, p. 30–34.
19. SUNDMAN, E., WITT, H., OLSSON, R., et al. The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans: Pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium. Anesthesiology, 2000, 92, p. 977–984.
20. EIKERMANN, M., VOGT, FM., HERBSTREIT, F., et al. The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175, p. 9–15.
21. ERIKSSON, LI., SATO, M., SEVERINGHAUS, JW. Effect of a vecuronium-induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology, 1993, 78, p. 693–699.
22. BERG, H., VIBY-MOGENSEN, J., ROED, J., et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium, and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand, 1997, 41, p. 1095–1103. 23. MURPHY, GS., SZOKOL, JW., MARYMONT, JH., et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology, 2008, 109, p. 389–398.
24. MURPHY, GS., SZOKOL, JW., AVRAM, MJ., et al. Intraoperative acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness and improves quality of recovery in the early postoperative period. Anesthesiology, 2011, 115, p. 946–954. 25. MURPHY, GS. Residual neuromuscular blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period. Minerva Anestesiol, 2006, 72, 3, p. 97–109. 26. MADSEN, MV., STAEHR-RYE, AK., GÄTKE, MR., et al. Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2015, 59, 1, p. 1–16.
27. DEBAENE, B., PLAUD, B., DILLY, MP., et al. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology, 2003, 98, p. 1042–1048.
28. ADAMUS, M., HRABÁLEK, L., KOUTNÁ, J. Sugammadex (Bridion) – první zkušenosti s antagonizací mělkého bloku po podání rokuronia [Sugammadex (Bridion) – Our first experience with the reversal of moderate rocuronium-induced neuromuscular block]. Anest intenziv Med, 2010, 21, 3, s. 128–133.
Tab. 1 Vlastnosti ideálního svalového relaxancia
nedepolarizující mechanismus účinku
rychlý nástup
krátké trvání účinku, rychlé zotavení
nekumulativní
bez nežádoucích kardiovaskulárních vedlejších účinků
bez uvolňování histaminu
bez rizika anafylaxe
rychlé vylučování z těla
eliminace nezávislá na renálních a hepatálních funkcích
bez aktivních metabolitů
účinek snadno a rychle antagonizovatelný
levné, s dlouhou exspirací, nenáročné na skladování
Tab. 2 Výhodné vlastnosti a nežádoucí účinky suxamethonia
výhody nevýhody, nežádoucí účinky
rychlý nástup arytmie
rychlé odeznění hyperkalémie
fascikulace
myalgie
spazmus žvýkacích svalů
spouštěč maligní hypertermie
zvýšení nitroočního tlaku
zvýšení intragastrického tlaku
zvýšení intrakraniálního tlaku
alergie
prodloužení efektu při defektu plazmatické
cholinesterázy
vytvoření duálního bloku
SUMMARY Adamus, M. Muscle relaxants – do we use them properly and safely? Neuromuscular blocking agents are used during general anaesthesia and at intensive care units. They potentially have lethal effect and for their safe use, securing the airways and institution of artificial ventilation must be ensured. Anaphylaxis, inability to maintain oxygenation and postoperative residual curarization are the most serious complications after administration of neuromuscular blockers. Only monitoring of the depth of blockade can eliminate the residual block at the end of anaesthesia. KEY WORDS balanced anaesthesia * neuromuscular blocking agent * anaphylaxis * postoperative residual curarization * monitoring * reversal
O autorovi| Doc. MUDr. Milan Adamus, Ph. D., MBA, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny e-mail: milan.adamus@seznam.cz
Obr. TOF-Watch SX (Organon Teknika): akcelerometrický přístroj pro měření hloubky svalové relaxace. Připojení přístroje k nemocnému: dvě kožní elektrody na distálním předloktí radiálně od šlachy m. flexor carpi ulnaris pro stimulaci loketního nervu. Akcelerometrické čidlo je umístěno v objímce na palci k vyhodnocení svalových kontrakcí m. adductor pollicis.