Symptomatologie a diagnostika BHP

15. 3. 2001 0:00

Doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc.

Urologická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Klíčová slova

LUTS • LUTD • I-PSS skóring • cystometrie • uroflowmetrie

Slovo prostata je odvozené od termínu užívaného ve čtvrtém století Herophilem z Alexandrie, který, jak se o tom zmiňuje Galén, nazýval semenné váčky jako „adenoides prostatai“ – žláznatou prostatu – a jejich ampuly jako kirsoides prostatai – varikózní prostatu. Slovo prostata označovalo vztah těchto orgánů k měchýřovému hrdlu. Quincyho „Lexicon“ (1725) zaznamenává již akceptovaný název „prostata“ s alternativním „corpus glandulosum“. Již Oribasius (325 – 403 př. n. l.) popsal abnormální „induraci hrdla měchýře“, pravděpodobně zvětšenou prostatu. Žlázu poprvé v některých detailech popsal benátský lékař Nicolo Massa již v roce 1536. Nejstarší ilustrace prostaty byla objevena v „Tabulae anatomicae“ (1538) od Vesalia. Jean Riolan v roce 1649 poprvé definitivně ukázal na příčinný vztah mezi hyperplastickou prostatou a infravezikální obstrukcí, když tvrdil, že „obstrukci hrdla měchýře může působit nádor prostatické žlázy“. V roce 1668 Regnier de Graaf publikoval přesný popis a zobrazení normální anatomie prostaty. Nejstarší známý zevrubný popis „prostatizmu“ pochází od Ambroise Parého (1678). Santorini (1681 až 1739) také rozpoznával klinické projevy zvětšení prostaty. V roce 1788 John Hunter popsal jako příčinu infravezikální obstrukce postranní laloky a střední lalok hyperplastické prostaty. Zaznamenal i vliv obstrukce na svalovinu měchýře a současnou dilataci horních močových cest. Hunterova práce předběhla svou dobu a autor byl zapomenut. V roce 1841 publikoval Mercier svoje „Les Recherches sur les Maladies des Organes Urinaires et Génitaux considérés spécialement chez les Hommes Agés“. První použil termín „hypertrofie“ prostaty, zaznamenal změny cévní kongesce prostaty jako příčinu komplikací a popsal retenci moče s přetékáním měchýře. Benigní zvětšení prostaty nebylo tehdy ještě známé a většina chirurgů se domnívala, že jde o zvětšení nádorové. Teprve v roce 1853 Paget popsal na řezu lobární strukturu prostaty s fibrózním pouzdrem a upozornil na možnost její enukleace. Obdobný fakt pozorovali i někteří další autoři, včetně Fergussona a Henryho Graye v Grayově „Anatomii“ publikované v roce 1855. Další studie o symptomatologii a patologii zvětšené prostaty publikoval Albarran v roce 1902 a Felix Guyon a jeho spolupracovníci na Neckerově klinice v roce 1903. V této době byl již vše obecně akceptován základní fakt benigní hyperplázie prostaty jako příčiny infravezikální obstrukce (24).

Incidence a etiopatogeneze

Morfogeneze benigní hyperplázie prostaty (BHP) je multifaktoriální a není dosud zcela objasněna. Růst prostaty je ovlivňován hormonálně a souvisí s produkcí testosteronu Leydigovými buň kami varlete (u eunuchů se BHP nevyskytuje). Incidence BHP souvisí se stár nutím. Výskyt benigní hyperplázie prostaty se s věkem zvyšuje. Ve třetí dekádě má mikroskopicky prokazatelnou BHP 8 % mužů, v páté dekádě již více než 40 %, v šesté 70 % a nad 80 let více než 80 % mužů (7). Prevalence se zvyšuje s každou věkovou dekádou od 40 do 90 let. V etiopatogenezi se uplatňuje zejména 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT), což je intracelulární androgenní metabolit vznikající v prostatických buňkách konverzí z testosteronu (enzymem 5-alfa-reduktázou) a akumuluje se v prostatické tkáni. S věkem fyziologicky klesá hladina androgenů a hladina estrogenů relativně stoupá. Estrogeny (estriol a estradiol) indukují aktivaci DHT receptorů v prostatickém stromatu a umožňují tak epiteliální interakci s DHT a růst prostaty. Předpokladem vzniku hyperplázie prostaty je zřejmě indukce zvýšeného množství nukleárních androgenních receptorů estrogeny (estrogenní synergizmus) a z toho plynoucí zvýšená senzitivita prostatické tkáně k dihydrotestosteronu. Také další teorie etiopatogeneze BHP považují za základní příčinu vývoje hyperplázie prostaty s věkem se vytvářející hormonální dysbalanci. Předpokládají zvýšení počtu kmenových buněk prostaty, klonální expanzi proliferujících buněk nebo reaktivaci embryonálního indukčního potenciálu růstu prostaty. Do etiopatogeneze vývoje BHP vstupuje také řada růstových faktorů (epidermální, fibro blastický, keratinocyty stimulující atd.).

Zonální koncepce McNeala se stala základem anatomického a histologického dělení prostaty. Glandulární část – rozsáhlá periferní a malá centrální zóna – tvoří dohromady 95 % žlázy (Obr. 1).

Přechodní zóna, představující zbývajících 5 %, je lokalizovaná podél uretry a je tvořená periuretrálními žláznatými strukturami, které jsou právě zdrojem benigní hyperplázie. McNeal (21) také identifikoval tři separátní procesy při vývoji benigní hyperplázie prostaty. Jednak časnou stromální hypertrofii tkáně přiléhající k proximálnímu segmentu uretry, jednak časný vývin malých uzlů v té samé tkáni, obojí s vývinem již před 70. rokem věku. Kolem 70 let tvoří tyto uzly jen 14 % hyperplastické tkáně prostaty. Posledním procesem ve vývoji BHP je markantní zvětšení těchto uzlů po 70 letech, často spolu s atrofií ostatní prostatické tkáně. Většina obstrukčních uropatií je výsledkem hyperplázie malých uzlů přiléhajících k proximální uretře.

Benigní hyperplázie prostaty je významnou překážkou odtoku moče z měchýře. Její průměrná hmotnost se s věkem zvětšuje, jak ukazuje souhrn autopsií Berryho a spol. (7). Ve věku 21 – 30 let má prostata průměrnou hmotnost 18 g, ve věku 61 – 70 let 27 g a v sedmé dekádě již 31 g. Hmotnost prostaty nad 40 g má do 60 let 6 % mužů, ale nad 60 let již 35 % mužů (15). V literatuře jsou popsány i extrémní nálezy. Fullerton v roce 1909 odstranil žlázu o hmotnosti 510 g a Ockerblad v roce 1946 dokonce prostatu o hmotnosti 820 g (24).

Symptomatologie

Téměř 25 % mužů nad 40 let a více než 50 % mužů nad 50 let má nějaké obtíže s močením! Více než 51 % nemocných s BHP udává, že jim mikční dysfunkce brání minimálně v jedné denní činnosti. Mezi muži pracovního věku (40 – 64 let), kteří se musí téměř trvale vzdát aspoň jedné z denních aktivit pro mikční obtíže, je 17 % mužů s BHP, ale jenom 3 % mužů bez BHP (16).

Symptomy dolních močových cest zahrnují mechanickou složku, která je poměrně konstantní a představuje ji hmota prostaty, a dynamickou složku, kterou tvoří tonus svaloviny v hrdle měchýře a pouzdru prostaty. Soubor klinických symptomů, charakterizovaný typickými prostatickými obtížemi, se nazýval prostatizmus. Nověji je nazýván symptomy dolních močových cest („low urinary tract symptoms“) se zkratkou LUTS. Onemocnění s touto symptomatologií shrnujeme pod pojem dysfunkce dolních močových cest („low urinary tract dysfunction“) se zkratkou LUTD. Důvodem změněného názvosloví je výskyt obdobné symptomatologie i u žen, kde název prostatizmus působí poněkud absurdně. Jako „němý prostatizmus“ je ještě někdy označována pomalá progrese obstrukce bez výraznější symptomatologie se stupňovaným vývojem laboratorních abnormit při chronické retenci moče. Typická symptomatologie při benigní hyperplázii prostaty zahrnuje symptomy obstrukční a iritační.

Obstrukční symptomatologie: slabší a líný proud moče (většinou první příznak), retardace startu mikce, protrahovaná mikce, nutnost nasadit břišní lis při mikci (obtížné močení – dysurie), močení v několika porcích, neschopnost ukončit mikci náhle (postmikční odkapávání moče – dribling), pocit nekompletního vyprázdnění měchýře a retence moče.

Iritační symptomatologie : polakisurie (časté močení), nykturie (časté močení v noci), urgence až vývoj urgentní inkontinence.

Na diagnostice BHP by se měl podílet jak praktický lékař, tak urolog. Praktický lékař přichází s nemocným do kontaktu častěji a cílenými dotazy může onemocnění dříve rozeznat. Starší muži totiž obvykle považují svoje potíže s močením za příznak stáří a ne nemoci. Britton a spol. (10) zjišťovali prevalenci mikčních příznaků v souboru 578 mužů ve věku 60 – 85 let. Použili v této studii vlastního dotazníku, který nemocní sami vyplnili. Na 13 otázek ohledně různých mikčních obtíží dalo celkem 102 mužů (18 %) pět nebo více pozitivních odpovědí. Přes vysokou incidenci urologických symptomů v této věkové skupině by se jenom 17 mužů eventuálně obrátilo na urologické oddělení. Je tedy zřejmé, že urologové vidí jenom malou část tohoto problému.

Stadia onemocnění BHP

Onemocnění benigní hyperplázií prostaty prochází několika stadii. První stadium představují typické mikční potíže, slabší proud moče, prolongovaná mikce, línější proud (nemocný nedomočí „3 stopy“), nykturie (potíže jsou menší ve dne, kdy nemocný chodí a odkrvuje se malá pánev). Hypertrofie detruzoru zatím kompenzuje zvýšený infravezikální odpor. Ve druhém stadiu se obtíže obvykle zvětšují. Frekvence nykturie se zvětšuje až na 5 – 10 mikcí za noc, objevuje se pocit neúplného vyprázdnění měchýře po vymočení. Sonograficky můžeme zaznamenat výraznější hypertrofii detruzoru a různě velké reziduum moče po mikci jako známky dekompenzace stavu. Třetí stadium je kompletní retence moče. Při náhle se objevujícím pomočování u starších nemocných musíme myslet na možnost paradoxní ischurie, tedy přetékání přeplněného močového měchýře při infravezikální obstrukci hyperplastickou prostatou. Chronická retence moče má za následek oboustrannou ureterohydronefrózu s rozvojem urémie a posléze urosepse. Subjektivně nemocní pociťují žízeň, nechutenství až odpor k jídlu a hubnutí. Laboratorně zjistíme urémii a rozvrat vnitřního prostředí. Nezřídka se můžeme setkat s nemocnými v takto pokročilém stavu, kteří přes chronické močové reziduum přesahující několik set mililitrů (ale také 2 litry) mají jen minimální mikční obtíže. Od druhého stadia je prakticky vždy přítomna močová infekce, často nacházíme komplikující cystolitiázu. Výsledkem nerozpoznané a neléčené BHP může být selhání ledvin s fatálními následky. Benigní hyperplázie prostaty je v některých zemích (včetně Rakouska, Německa, Norska, Itálie a Holandska) příčinou smrti u 16 – 36 nemocných / 100 000 mužů starších 45 let.

Základem diagnostiky BHP je zhodnocení symptomatologie a vyšetření per rektum.

Mezinárodní symptomový skóring I-PSS

Standardní vyhodnocení symptomatologie umožňuje mezinárodní symptomový I-PSS skóring (The International Consultation on Benign Prostate Hyperplasia - Paris, 1991). Standardizace subjektivního vnímání obtíží je důležitá již před indikací léčby BHP. Umožňuje posoudit kvalitu a kvantitu jednotlivých příznaků před a po léčbě a kvalitativní změnu života v souvislosti s léčbou BHP. Mezinárodní symptomový skóring I-PSS tvoří sedm otázek na jednotlivé mikční symptomy (Tab. 1).

Jedna otázka je věnována subjektivnímu vnímání kvality života s hyperplázií prostaty (Tab. 2).

Celkové skóre může mít rozsah od 0 do 35 :

Mírné obtíže 0 – 7

Střední obtíže 8 – 19

Značné obtíže 20 – 35

Odpověď na otázku charakterizující vliv BHP nemocného na kvalitu jeho života je v bodovém rozmezí 0 – 6.

Stav symptomatologie nemocného s BHP je vyjádřen jako :

S 0 – 35 L 0 – 6

Četnost symptomů benigní hyperplázie prostaty v normální populaci s využitím mezinárodního dotazníku I-PSS zkoumali Bosch a spol. (9) v souboru 502 mužů ve věku 55 – 74 let. Jednotlivé příznaky po važovali za pozitivní u všech, kteří odpověděli číslem vyšším než 0. Nykturii uvedlo 75 % respondentů, zvýšenou frekvenci mikce – 60 %, slabý proud moče – 47 %, urgence – 31 %, pocit nekompletního vyprázdnění měchýře – 30 %, přerušované močení – 28 %, nutnost zvýšeného nasazení břišního lisu při mikci – 15 %. V kontraverzi s těmito výsledky bylo komplexní vnímání mikčních obtíží u mužů v tomto souboru. Celkem 82 % jich udávalo, že žádné obtíže nemají. Přitom jenom 12 % z nich uvedlo číslo 0 u všech mikčních příznaků. Prevalence středních a závažných mikčních obtíží v populaci mužů do 55 let je pod 30 %, ale s věkem stoupá. Glynn a spol. (17) vyšetřili skupinu 2049 zdravých dobrovolníků a jenom na základě subjektivních příznaků a fyzikálního vyšetření zjistili, že ve věku nad 80 let lze diagnostikovat benigní hyper plázii prostaty u 78 % mužů.

Diagnostika

Při vyšetření per rektum může být prostata až několikanásobně zvětšená, hladká, ohraničená, symetrická, můžeme hmatat interlobární rýhu, někdy přímo uzlovitou přestavbu prostaty. Palpace bývá nebolestivá a konzistence spíše elastická. Při retenci moče hmatáme nad sponou rozepjatý měchýř s typickým poklepovým přikrácením. Zřídka můžeme hmatat hydronefroticky zvětšené ledviny. V močovém sedimentu můžeme najít erytrocyty, leukocyty, bakterie, krystaly nebo drť. Transabdominální nebo transrektální sonografické vyšetření upřesní rozměr prostaty a charakter její tkáně. Transrektální vyšetření je nezbytné zejména pro diferenciálně diagnostické posouzení architektury žlázy při detekci možného karcinomu prostaty. Zcela nový rozměr do diagnostiky onemocnění prostaty přinesla nyní trojdimenzionální ultrasonografie, která umožňuje posouzení charakteru tkáně nejen v předozadní nebo sagitální projekci, ale také v ře zech koronálních (Obr. 2).

Na vylučovací urografii je někdy obou stranná hydronefróza různého stupně z chronického velkého močového rezidua, nebo z útlaku obou ureterálních ústí hypertrofickou prostatou. Na ná sled ném cystogramu vi díme pro statu jako typické konkávní pro jasnění vycházející z kaudálního okraje měchýře. Vylučovací urografii dnes nepovažujeme za nezbytné vyšetření u nemocných s be nigní hyperplázií prostaty pro její nezanedbatelné riziko. Při negativní urologické anamnéze se můžeme spokojit se sonografií a izotopovou nefrografií. Cystoure troskopii využíváme spíše výjimečně k vy loučení jiné příčiny infravezikální ob strukce (striktury hrdla měchýře nebo uretry), k upřes nění rozměru prostaty ne bo ověření velikosti a počtu konkrementů. Při hematurii v ana mnéze před operací prostaty vždy cystoskopujeme, abychom vyloučili eventuální nádor v měchýři. Některé typy povrchových nádorů měchýře totiž nelze diagnostikovat sonograficky.

Uroflowmetrie

Prolongovanou mikci můžeme objektivizovat uroflowmetrií. Uroflowmetrie je vyšetření průtoku moče uretrou při mikci. Akt močení je funkční interakcí mezi detruzorem měchýře a jeho svěračem. Výsledkem je močový proud. Uro flowmetry měří proud moče elektronicky. Při močení do jímače uroflowmetru dopadá moč na lopatky měřícího disku a má tendenci ho přibrzďovat. Ze zvýšení spotřeby elektrického proudu potřebného k udržení konstantních otáček disku vypočítá elektronika objem moče protékající přístrojem za vteřinu (Q = x ml/s). Na křivce (Obr. 3) můžeme odečíst hodnoty maximálního průtoku (hodnota ve vrcholu křivky), průměrného průtoku (vymočený objem moče dělený dobou průtoku), mikční objem (celkový objem vymočené moče), dobu průtoku (čas měřitelné mikce) a dobu do maximálního průtoku (čas od zahájení mikce do maximálního průtoku). Močový proud může být kontinuální nebo přerušovaný. Normální hodnoty průměrného průtoku moče jsou u mužů mezi 20 – 25 ml/s a u žen 25 – 30 ml/s. Podezření na infravezikální obstrukci vzbuzují hodnoty pod 15 ml/s. Evidentní obstrukce mívají hodnoty pod 10 ml/s. Uroflowmetrická křivka u mužů s BHP je tedy výrazně plošší (Obr. 4).

Na druhou stranu Jörgensen a spol. (19) vyšetřili uroflowmetricky 93 asymptomatických mužů a prokazatelně zjistili, že proud moče se i u mužů bez subjektivních mikčních příznaků zhoršuje s postupujícím věkem. Průměrný maximální průtok moče byl u mužů v 50 letech 18,5 ml/s a v 80 letech jen 6,5 ml/s. Jen jedna třetina mužů z celé skupiny měla maximální průtok moče vyšší než 15 ml/s. Střední mikční objem byl 208 ml. Polovina mužů vymočila v jedné porci méně než 200 ml a jedna třetina méně než 150 ml. Přesto je uro flowmetrie považována za velmi přínosnou jednoduchou skríninkovou metodu v diagnostice BHP.

Cystometrie

K odlišení funkčních poruch (neurogenní měchýř), nebo jiné příčiny infravezikání obstrukce (striktury hrdla měchýře nebo uretry), můžeme využít dalších urodynamických vyšetření, zejména cystometrie. Cystometrie je vyšetřovací metoda umožňující kontinuální záznam změn měchýřového tlaku v závislosti na změnách náplně močového měchýře a jeho aktivitě. Při plnící cystometrii sledujeme změny tlaku během plnění močového měchýře fyziologickým roztokem zavedenou cévkou s připojeným manometrem. Rychlost plnění měchýře je většinou 10 – 100 ml/s (středně rychlé plnění). Při normotonické křivce nepřevyšuje během plnění intravezikální tlak 15 cm H2O. U některých neurogenních poruch mikce nacházíme křivku hypertonickou nebo hypotonickou. Při vlastní mikci můžeme sledovat změny intravezikálního tlaku tenkou cévkou napojenou na manometr, zavedenou do močového měchýře buď suprapubicky, nebo uretrou (cystometrie exkreční). Poruchy kontraktility detruzoru signalizují opět neurogenní poruchy mikce. U některých nemocných se během plnění měchýře objevuje spontánně nebo po provokaci (kašel, chůze, poskoky) kontrakce detruzoru, při které tlak v měchýři překračuje 20 cm H2O. Takovým kontrakcím říkáme neinhibované kontrakce a vyskytují se u nemocných s nestabilním detruzorem (Obr. 5).

Nestabilita detruzoru může být provokována infravezikální obstrukcí a může hrát významnou roli v diferenciální diagnostice BHP.

Manometricko – průtoková studie

Zejména u nemocných s převládající iritační symptomatologií bychom měli před zahájením konzervativní nebo operační léčby potvrdit obstrukci manometricko- -prů tokovou studií (současné měření proudu moče a měchýřového tlaku. Manometricko-průtoková studie („pressure flow study“) patří k základním kombinovaným urodynamickým vyšetřením, která umožní diferencovat základní poruchy složitého mikčního mechanizmu. Při vyšetření současně zaznamenáváme průtok moče, intravezikální a intraabdominální tlak spolu s elektromyografií svěrače. K hodnocení průtoku moče používáme uroflowmetr. Intravezikální tlak měříme speciálním tenkým katetrem zavedeným do močového měchýře trans uretrálně nebo suprapubickou punkcí. Intraabdominální tlak měříme v ampule rekta speciálním katetrem zavedeným skrz objímku bipolární rektální elektrody elektromyografického snímače. Rektální katetr naplníme destilovanou vodou obdobně jako ureterální katetr v močovém měchýři a oba katetry napojíme na tlakové snímače polyetylénovými hadičkami, které jsou rovněž souvisle naplněny vodou (bez vzduchových bublin). Při mikci urodynamická aparatura zaznamenává průtok moče, všechny tlaky a ak tivitu svěrače simultánně. V diagnostice mikčních pro - blémů potřebujeme znát hodnotu de truzorového tlaku, který je roven rozdílu tlaku intravezikálního a abdominálního. Aparatura ho vypočítává a graficky znázorňuje automaticky.

Nejčastěji potře bujeme rozhodnout o dia gnóze infravezikální obstrukce. Závislost detruzorového tlaku a průtoku moče (URR – Urethral Resistance Relation) je vidět v PQ diagramech, kde P je detruzorový tlak a Q průtok moče. Standardně bývá URR promítnuta do Abramsova-Griffithsova nomogramu (AG nomogram – Obr. 6).

Pokud se křivka promítá do oblasti A, je záznam normální (nízké P a vysoké Q). V zóně O je potvrzena diagnóza infravezikální obstrukce (vysoké P a nízké Q). Zóna E (ekvivokální) je „šedou“ zónou, která nález neumožňuje upřesnit.

Korelace symptomatologie a infravezikální obstrukce

Korelace LUTS s infravezikální obstrukcí je opakovaně diskutována s velmi rozpornými názory. Ani symptomy dolních močových cest, ani zvětšená prostata samy o sobě nejsou důvodem k chirurgickému řešení. Pouze když prostatické změny zvyšují uretrální odpor, a tím poruší rovnováhu mezi expulzní silou měchýře a průchodností uretry, je indikovaná léčba směřující k redukci infravezikální obstrukce. Andersen a spol. (4) se pokusili zhodnotit validitu symptomů komplexu LUTS v porovnání s objektivním zhodnocením detruzorové reflexní funkce a urodynamiky mikce na souboru 107 nemocných. Benigní hyperplázii prostaty diagnostikovali u 71 % nemocných, sklerózu hrdla měchýře u 13 % a karcinom prostaty u 6 % nemocných. Funkční detruzoro-sfinkterickou dyssynergii autoři diagnostikovali u 5 % nemocných a 5 % mělo další diagnózy (strikturu močové trubice, prostatitidu bez infravezikální obstrukce). Na faktu, že 5 % nemocných mělo funkční poruchu, kterou není možné diagnostikovat konvenčními vyšetřovacími postupy, zdůraznili důležitost urodynamického vyšetření u nemocných s LUTS. Abrams a Feneley (1) zjistili, že přibližně 25 až 33 % nemocných s LUTS a palpačně zvětšenou prostatou má neobstrukční mikci. V souboru Melchiora a Jaschkeho (22) jen 19 z 29 (66 %) nemocných s LUTS indikovaných k prostatektomii mělo funkčně efektivní infravezikální obstrukci se zvýšením detruzorového tlaku při maximálním průtoku moče. Je tedy zřejmé, že výskyt abnormální de truzorové funkce nekoreluje se stupněm infravezikální obstrukce. Je jistě pozoruhodné, že ani hmotnost prostaty nekoresponduje významně s obstrukční symptomatologií (26). Castro a spol. (12) neprokázali korelaci žádného symptomu LUTS se závažností prostatických příznaků a stupněm infravezikální obstrukce objektivizované urodynamickým a RTG vyšetřením. Při indikaci nemocného k operaci považovali za nezbytný objektivní průkaz infravezikální obstrukce. Podle Melchiora a spol. (23) obstrukční symptomatologie, jako slabý proud moče, retardace startu mikce a dysurie, koreluje nejen s infravezikální obstrukcí, ale signifikantně souvisí také s hypoaktivitou detruzoru. U nemocných s nykturií nebo postmikčním odkapáváním moče autoři také neprokázali korelaci s infravezikální obstrukcí nebo nestabilním detruzorem. Naopak souvislost slabého proudu moče s infravezikální obstrukcí statisticky potvrdili Abrams a Feneley (1). Podle Christensena a Bruskewitze (18) jenom příznak retardace startu mikce a slabší, líný proud moče konzistentně korelují s urodynamickými nálezy obstrukce.

Nestabilní detruzor

U některých příznaků, normálně vztahovaných k infravezikální obstrukci, může být jako příčina odhalen nestabilní de truzor. Různé symptomy LUTS mají příčinu nejen ve zvýšeném infravezikálním odporu, ale také v abnormální detruzorové funkci. Více než 60 % nemocných s LUTS má hyperaktivní nebo hypersenzitivní detruzor. Hyperaktivní detruzorová funkce ukazuje na vůlí neovladatelné detruzorové kontrakce v průběhu vyprazdňování měchýře, které mohou být spontánní nebo provokované a které nemocný nemůže potlačit. Když detruzor objektivně vykazuje v průběhu vyprazdňování měchýře spontánní nebo provokované kontrakce, nemocný se snaží potlačit mikci a vzniká obraz „nestabilního detruzoru“. Téměř polovina nemocných s LUTS má nestabilní detruzor přes normální mikční odpor. Jenom jedna třetina nemocných se signifikantní infravezikální obstrukcí vykazuje normální detruzorovou funkci. Dvě třetiny mají detruzorovou instabilitu.

Kolem 10 – 15 % „normální“ populace mužů a žen nemá plnou inhibiční kontrolu detruzoru a spolu s tím mají vůlí neovlivnitelné nestabilní kontrakce mezi močením, které zvyšují intravezikální tlak a jsou příčinou mylných předčasných pocitů plnosti měchýře. Z toho vyplývají symptomy polakisurie, urgence a nykturie. Jak nemocní často říkají, mají „chabý“ nebo „chatrný“ měchýř. Inklinují k močení po 1 – 2 hodinách a když tvrdě usnou, občas se pomočí. Tyto detruzorové příznaky se často objevují s vývojem prostatické obstrukce.

Sekundární iritační symptomový komplex byl někdy také mylně nazýván „prostatizmus“. Přitom některé příznaky může způsobit nestabilní detruzor při absenci obstrukce nebo může být na opak obstrukce důsledkem detruzoro- -sfinkterické dyssynergie nebo striktury uretry, a ne hyperplázie prostaty. Výskyt idiopaticky nestabilního detruzoru je vyšší ve věku nad 70 let (20 – 25 %). U mužů, kteří měli stabilní detruzor, se nestabilita často objevuje spolu s infravezikální obstrukcí. Primární jsou potom mechanické symptomy. V této souvislosti má retardaci startu mikce, zhoršení proudu a terminální odkapávání moče kolem 80 % mužů.

Často se vyskytující příznak u nemocných s LUTS je denní nebo noční polakisurie. Melchior a Jaschke (22) ho zaznamenali u 100 % nemocných v jejich studii. Je zajímavé, že u symptomu frekventnější mikce ve všech případech prokázali redukci jímavosti měchýře. Když „klinickou měchýřovou kapacitu“ definovali jako rozdíl mezi objemem moče, který nutí k mikci, a postmikčním reziduem, tak 83 % nemocných s vyšší frekvencí mikce ji mělo nižší než 300 ml. U nemocných se sníženou měchýřovou jímavostí mělo 55 % nemocných signifikantní postmikční reziduum a 41 % nemocných hyperaktivní detruzor. V jejich souboru téměř všichni nemocní s urgencí, ať s nebo bez urgentní inkontinence, vykazovali detruzorovou hyperaktivitu. Na druhou stranu, téměř všichni nemocní s detruzorovou hyperaktivitou vykazovali urgenci až urgentní inkontinenci. Autoři tvrdí, že ze všech iritačních příznaků LUTS je urgence nejbezpečnější známkou infravezikální obstrukce. Za znamenali, že jak maximální, tak minimální detruzorový tlak při mikci je u nemocných s urgencí nebo urgentní inkontinencí signifikantně zvýšen. Příznak urgence je dobrým indikátorem detruzorové hyperaktivity.

Hypersenzitivita detruzoru

Detruzorová hypersenzitivita je definována jako stabilní měchýř s časným prvním nucením k mikci, s možnými měchýřovými bolestmi a funkční kapacitou méně než 250 ml. Bates (6) udává, že i když iritační příznaky mohou být poplatné močové infekci, detruzorová hyperaktivita s neinhibovanými kontrakcemi detruzoru je méně často v souvislosti s ní, ale častěji v souvislosti s hypersenzitivitou měchýře se senzorickou urgencí. Měchýřová hypersenzitivita může vést částečně k symptomu noční a denní polakisurie, senzorické urgence a pocitu dyskomfortu, který může přetrvávat po mikci. Symptom hypersenzitivity bez jakéhokoli abnormálního urodynamického nálezu viděli Melchior a Jaschke (22) u 20 % nemocných s LUTS. Tito nemocní byli relativně mladí (44 – 53 let). Měli přes den polakis urii v intervalech kolem 2 hodin, nykturii 3 – 5x za noc, suprapubické bolesti a chabý proud moče. Při vyšetření per rektum u nich zjišťovali jen malé adenomy prostaty. Rentgenologicky zjištěné močové reziduum bylo méně než 50 ml. Cystoskopicky byla vidět sloupcová konfigurace („bar formation“) prostaty, takže urologové doporučovali TURP. Autoři uvádějí, že tlakově-průtokovou studií mohli vyloučit infravezikální obstrukci a doporučené operace odvolat. Za příčinu LUTS u těchto nemocných nepovažují zvýšený mikční odpor, ale hypersenzitivitu rezultující z psychovegetativní situace.

Pseudoobstrukční symptomatologie

Symptomy urgence a urgentní inkontinence u nemocných, kde není prokázána obstrukční povaha BHP, mohou tedy být zapříčiněny nestabilním detruzorem. Pseudoobstrukční symptomatologie, zejména zhoršený močový proud a malý mikční objem, v těchto případech většinou souvisí s detruzorovou instabilitou. Abrams (3) zjistil, že je signifikantní souvislost mezi nálezem hypoaktivního detruzoru a symptomem retardace startu mikce a potřebou úsilí při mikci. Za důležitý považuje rozdíl mezi nemocnými s retardací startu mikce při BHP a nemocnými s funkční poruchou vyprazdňování měchýře. Klinicky je důležité, že mikční odpor nemocných, kteří mají chabý proud moče, je zřetelně vyšší než u nemocných, kteří chabý proud moče nemají. Souvislost infravezikální obstrukce a příznaku chabého proudu moče je statisticky významná. Tato pozorování ukazují, že subjektivní příznak deteriorace močového proudu je velmi důležitým symptomem v diagnostice infravezikální obstrukce.

Ačkoli chirurgická léčba obstrukční benigní hyperplázie prostaty souvisí s vymizením detruzorové instability u jedné poloviny až dvou třetin nemocných (2, 13, 26), je málo údajů, které by ukazovaly, že prostatektomie je úspěšná u nemocných s detruzorovou instabilitou, u kterých se infravezikální obstrukce neprojevuje. Prostatektomie naopak může u těchto nemocných stav zhoršit. Urologové obhajující důležitost role urodynamického vyšetření se vesměs shodují, že indikace k operačnímu řešení benigní hyperplázie prostaty, zvláště u nemocných pod 60 let s malým zvětšením prostaty a její sloupcovitou formací, by neměla být postavena jen na symptomatologii a konvenčním urologickém vyšetření. Podle jejich názoru by tito nemocní měli být podrobeni urodynamickému vyšetření, protože jen zvýšení maximálního vypuzovacího tlaku považují za objektivní průkaz infravezikální obstrukce prostatou (1, 22, 27).

Postmikční reziduum moče

Postmikční reziduum bývá považováno za jedno z důležitých kritérií infravezikální obstrukce. Je ovšem diskutabilní, zda je příčinou nekompletního vyprazdňování měchýře uretrální obstrukce nebo abnormální funkce detruzoru. Normální kontrakce měchýře, zadní a přední uretry koordinuje vypuzení terminální porce moče tak, že mužský měchýř se vyprazdňuje plně se zbytkem méně než 0,5 ml. Bruskewitz a spol. (11) ukázali značné variace v objemu postmikčního rezidua u některých z různých důvodů a selhávání korelace mezi objemem postmikčního rezidua a symptomatologií, cystoskopií nebo urodynamickými nálezy. Abrams a Griffiths (2) uváděli, že reziduální moč není přímým mechanickým výsledkem infravezikální obstrukce, ale ukazuje na detruzorovou dekompenzaci. Turner-Warwick a spol. (26) udávají, že reziduální objem moče je určitě méně objektivní indikátor stupně infravezikální obstrukce. V průběhu jednotlivých fází mikce je normálně detruzorový tlak konstantní. U většiny nemocných s BHP se snižuje v konečné fázi mikce. Kontrakce měchýře při mikci se zastavuje před jeho úplným vyprázdněním. Zhoršení detruzorové funkce může mít souvislost s dlouhým obdobím obstrukce, s poškozením inervace a morfologie příčně pruhovaného detruzoru. Když tento stav není včas rozpoznán a léčen, může dojít až k akutní retenci nebo dokonce k pozdním komplikacím z dilatace horních močových cest a renální insuficience. Dilataci horních močových cest a zhoršení renálních funkcí nacházíme častěji u mužů s velkým objemem reziduální moče a zejména u těch, kde je možné demonstrovat zvýšení detruzorového tlaku v průběhu plnění měchýře. Nálezy autorů ukazují korelaci mezi velkým postmikčním reziduem a zhoršením míry účinnosti detruzorové kontraktilní funkce. Na velký objem reziduální moče po prostatektomii se dívá řada urologů jako na známku selhání detruzorové kontraktility (8, 26).

Indikace k prostatektomii

Indikace k prostatektomii pro benigní hyperplázii prostaty je jasná a absolutní v případech, kdy má nemocný opakovaně kompletní retenci moče, nebo tam, kde prostatická obstrukce vede k hydronefróze a azotémii. Když není prokázáno zvětšení prostaty, je indikace prostatektomie nejasná. Difúzní zvětšení prostaty při vyšetření per rektum totiž nemusí být synonymem pro benigní hyperplázii prostaty. Konečné rozhodnutí o operaci je výsledkem potřeby nemocného, přístupu k léčbě a preferencí nemocného. Nicméně mikční symptomatologie v souvislosti s věkem je většinou přesvědčivou indikací k operaci. Epstein a spol. (14) uvádějí, že symptomy, které vedly k operaci v jejich souboru 2280 nemocných, byly nykturie a retardace startu mikce. To souhlasí s nálezy Nielsena a spol. (25), kteří u 84 předoperačně vyšetřených nemocných zjistili retardaci startu mikce v 74 % a nykturii v 90 %. Ball a Smith (5) zjistili, že 74 % nemocných před prostatektomií mělo retardaci startu mikce a 72 % nemocných mělo nykturii více než jedenkrát za noc. Kolmert a Norlén (20) do předoperačního vyšetření standardně řadí uro flowmetrii a nabízejí jednoduché řešení : prostatektomie je indikována, když nemocný potřebuje k vymočení 100 ml moče více než 15 – 20 sekund.

Zdá se ale, že neexistují symptomy charakteristické pro infravezikální obstrukci a jiné pro poruchy kontraktility detruzoru. Symptomy dolních močových cest jsou velmi variabilní jak u každého jednotlivce, tak v průběhu každého jednotlivého onemocnění. Přesto je téměř nepochybné, že právě přesnost diagnostiky infravezikální obstrukce úzce souvisí s výsledky léčby. Cesta k indikaci operační léčby benigní hyperplázie prostaty by tedy měla vést přes jednoznačný průkaz infravezikální obstrukce.

Literatura

1. Abrams P. H., Feneley R. C. L.: The significance of the symptoms associated with bladder outflow obstruction, Urol Int, 1978, 33: 171-175

2. Abrams P. H., Griffiths D. J.: The assessment of prostate obstruction from urodynamic measurements and from residual urine, Br J Urol, 1979, 51: 129

3. Abrams P. H.: The urodynamic changes following prostatectomy, Urol Int, 1978, 33: 181

4. Andersen J. T., Jacobsen O., Worm-Petersen J., Hald T.: Bladder function in healthy elderly males, Scand J Urol Nephrol, 1978, 12: 123-127

5. Ball A. J., Smith P. J. P.: The long-term effects of prostatectomy: a uroflowmetric analysis, J Urol, 1982, 128: 538

6. Bates C. P.: Continence and incontinence: a clinical study of the dynamics of voiding and of the sphincter mechanism, Ann R Coll Surg, 1971, 49: 18-35

7. Berry S. J., Coffey D. S., Walsh P. C.: The development of human benign prostate hyperplasia with age, J Urol, 1984, 132: 474-479

8. Blandy J. P.: The indications for prostatectomy, Urol Int, 1978, 33: 159-170

9. Bosch J. L., Hop W. C., Kirkels W. J., Schröder F. H.: The International Prostate Symptom Score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual volume, Br J Urol, 1995, 5, 75: 622-630

10. Britton J. P., Dowell A. C., Whelan P.: Prevalence of urinary symptoms in men aged over 60, Br J Urol, 1990, 66: 175-176

11. Bruskewitz R. C., Larsen E. H., Madsen P. O., D rflinger T.: 3-year follow-up of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate, J Urol, 1986, 136: 613-615

12. Castro J. E., Griffiths H. J. L., Schackman R.: Significance of signs and symptoms in benign prostate hypertrophy, Br Med J, 1969, 2: 598

13. Cote R. J., Burke H., Schoenberg H. W.: Prediction of unusual postoperative results by urodynamic testing in benign prostate hypertrophy, J Urol, 1981, 125: 690-694

14. Epstein R. S., Lydick E., Delabry L., Vokonas P. S.: Age-related differences in risk factors for prostatectomy for Benign Prostate Hyperplasia: the VA normative aging study, Urology, (Suppl.), 1991, 38: 9-12

15. Garraway W. M., Collins G. N., Lee R. J.: High prevalence of benign prostate hypertrophy in the community, Lancet, 1991, 338: 469-471

16. Garraway W. M., McKelvie G. B., Russell E. B. A. W., Hehir M., Lee R. J., Rogers A. C. N., Collins G. N., Simpson R. J.: Impact of previously unrecognized benign prostate hyperplasia on the daily activities of middle-aged and elderly men, J Gen Pract, 1993, 43: 318-321

17. Glynn R. J., Campion E. W., Bouchard G. R., Silbert J. E.: The development of benign prostate hyperplasia among volunteers in the normative aging study, Am J Epidemiol, 1985, 121: 78-90

18. Christensen M. M., Bruskewitz R. C.: Clinical manifestations of benign prostate hyperplasia and indications for therapeutic intervention, Urol Clin N Am, 1990, 17: 509-516

19. J rgensen J. B., Jensen K. M. E., Bille-Brahe N. E., Mogense
P.: Uroflowmetry in Asymptomatic Elderly Males, Br J Urol, 1986, 58: 390-395

20. Kolmert T., Norlén H.: Transurethral Resection of the Prostate. A Review of 1 111 Cases, Intern Urol Nephrol, 1989, 21 (1): 47-55

21. McNeal J. E.: Origin and evolution of benign prostate enlargement, Invest Urol, 1978, 15: 340-345

22. Melchior H. H., Jaschke W.: Urodynamic Interpretation of Symptoms, In: Hinman F. Jr. (Ed): Benign Prostate Hypertrophy, New York, Springer-Verlag, 1983: 627-641

23. Melchior J., Valk W. L., Foret J. D., Mebust W. K.: Transurethral prostatectomy: computerized analysis of 2 223 consecutive cases, J Urol, 1974, 112: 634-642

24. Murphy L. J. T., Desnos E.: The History of Urology, ed.: Charles C. Thomas, 1972

25. Nielsen K. T., Christensen M. M., Madsen P. O., Bruskewitz R. C.: Symptom analysis and uroflowmetry 7 years after transurethral resection of the prostate, J Urol, 1989, 142: 1251-1253

26. Turner-Warwick R. T., Whiteside C. G., Arnold E. P., Bates C. P., Worth P. H., Milroy E. G. J., Webster J. R., Weir J.: A urodynamic view of prostate obstruction and the results of prostatectomy, Br J Urol, 1973, 45: 631-645

27. Walsh A., Marberger H., Morales P. A., Murnaghan G. F.: Indications for Prostatectomy - Mandatory and Optional, In: Hinman F. Jr. (Ed): Benign Prostate Hypertrophy, New York, Springer-Verlag, 1983: 771-775

e-mail: ivan.kawaciuk@lfmotol.cuni.cz