MUDr. Alena Tuchyňová, PhD., prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., doc. MUDr. Jozef Lukáč, CSc.
Národný ústav reumatických chorob, Piešťany, Slovenská republika
Obr. – Lupusový exantém u pacienta se SLE
Klíčová slova
imunitní systém • diagnostická kritéria • klinické projevy • léky indukovaný SLE
Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické autoimunitní onemocnění, charakterizované multisystémovým postižením, proměnlivým průběhem i prognózou. Jeho příčina přes intenzívní výzkum zůstává stále neznámá. Předpokládá se spolupůsobení řady faktorů podmiňujících vznik onemocnění. Mezi základní etiopatogenetické faktory, které mohou mít vliv na vznik SLE, patří především vnímavé genetické pozadí, spouštěcí faktory ze zevního prostředí (superantigeny, viry, UV záření, léky, chemikálie), hormonální vlivy, věk a předpokládá se přítomnost dalších, zatím ještě nepoznaných faktorů(1). Výsledkem jejich působení je narušení imunologické homeostázy, indukce tvorby protilátek, které reagují s vlastními antigeny a vedou k poškození tkání.
Imunitní systém podléhá v průběhu stárnutí nepřetržitým morfologickým a funkčním změnám. Všeobecně je možno říci, že se zvyšujícím se věkem klesá obranná schopnost imunitního systému vůči cizím patogenům, zatímco reaktivita k autoantigenům se zvyšuje. Klesá počet „naivních“ CD45RA a zvyšuje se zastoupení paměťových CD45RO T-lymfocytů, mění se poměr mezi CD4 a CD8 T-lymfocyty exprimujícími CD28 receptor, byly pozorovány snížené hladiny interleukinu-2, klesá proliferační schopnost lymfocytů periferní krve po stimulaci mitogeny(2, 3). Ve zdravé populaci starých lidí se zvyšuje výskyt antinukleárních protilátek i revmatoidních faktorů(4). Předpokládá se, že stárnutím podmíněné změny imunitního systému se mohou podílet na rozdílech ve výskytu a klinických projevech SLE začínajících v různých věkových kategoriích.
SLE může vznikat v každém věku, nejčastěji se vyskytuje u žen v II. až IV. dekádě(5, 6). SLE začínající ve vyšším věku je definován vznikem onemocnění po 50. roce života(7). Začátek onemocnění v starších věkových skupinách je méně častý. SLE diagnostikovaný ve vyšším věku se vyskytuje u 12–18 % nemocných(5, 6, 8, 9). Prevalence SLE je vyšší u žen než u mužů, přesto, že tento poměr je nižší – přibližně 7 : 1 v porovnání s poměrem 9 : 1 v mladším věku(2).
První příznaky, ale i rozvinutý klinický obraz SLE začínajícího ve vyšším věku jsou rozdílné v porovnání se SLE u mladých. Začátek onemocnění je zpravidla pozvolný a první příznaky jsou rozmanité. Patří mezi ně polyartralgie, artritidy, kožní projevy, zhoršení kognitivních funkcí, ale často jsou to jen nespecifické příznaky, jako je slabost, únava, hubnutí, teploty, bolesti svalů a svalová slabost(6, 9, 10).
Pomalý začátek, pestrá symtomatologie a zejména méně častý výskyt SLE v této věkové skupině jsou důvody zpočátku nesprávně stanovené diagnózy. Mezi nejčastější chybné diagnózy patří polymyalgia rheumatica, revmatoidní artritida, osteoartróza, infekce a malignity(6, 8, 9), vzácnější jsou primární Raynaudův fenomén, diskoidní lupus erythematodes, chronická aktivní hepatitida, fibrotizující alveolitida(9), ale také tuberkulóza, subakutní bakteriální endokarditida, idiopatická tromobocytopenická purpura, glomerulonefritida, chronické renální selhání a fotodermatitida(8).
Interval od objevení se prvních příznaků po stanovení diagnózy je u SLE začínajícího ve starším věku delší (40 až 50 měsíců) v porovnání s mladšími pacienty (14 až 24 měsíců)(2, 6, 9).
Mezi nejčastější projevy onemocnění v době stanovení správné diagnózy patří artritida, pleuroperikarditida, neuropsychické poruchy, myozitida, plicní postižení, hematologické abnormality. Byl pozorován častější výskyt Sjögrenova syndromu(2, 10, 11). I během průběhu onemocnění se nejčastěji setkáváme s artritidou, pleuroperikarditidou a myalgiemi(11). Méně často se u SLE diagnostikovaného ve vyšším věku vyskytuje alopecie, kožní změny (Obr.), slizniční ulcerace a glomerulonefritida(2, 10, 11). Podobně i antifosfolipidový syndrom se u těchto nemocných zjišťuje méně často než u SLE v mladším věku(12). Vzhledem k tomu, že tyto projevy jsou sledovány na poměrně malých souborech pacientů, mohou se některé údaje mezi jednotlivými autory lišit. Přehled vybraných prací je uveden v Tab.
U SLE ve vyšším věku je odlišný i laboratorní obraz onemocnění. Výskyt antidsDNA protilátek může být snížený(6, 9, 11) nebo stejný(7, 10) jako u mladších pacientů. Pozitivita protilátek U1RNP bývá nižší(6, 9, 11). U starších nemocných se zjistila významně častější přítomnost protilátek anti-Ro a anti-La v porovnání s mladšími nemocnými(9). Pozitivita těchto autoprotilátek se spojuje i s výskytem Sjögrenova syndromu.
Revmatoidní faktor je častější u starších pacientů(6, 9), a to zejména u nemocných s chronickou artritidou(11). Antinukleární protilátky (ANA) jsou přítomny stejně často u starších i mladších pacientů. Výskyt hypokomplementémie bývá u SLE ve vyšším věku méně častý(13, 14).
Ve vlastní retrospektivní studii v souboru 180 nemocných se SLE jsme zjistili začátek onemocnění po 60. roce života u 18 nemocných. U těchto nemocných jsme pozorovali signifikantně častější postižení plicního intersticia u SLE, nižší výskyt nefritidy i anti- -dsDNA protilátek(15 ).
Závěry jednotlivých prací, které sledují klinický a imunologický obraz SLE začínajícího ve vyšším věku, nejsou vždy jednotné. Příčinou těchto rozdílů je na jedné straně široké spektrum klinických projevů onemocnění, a na druhé straně poměrně malý počet pacientů ve sledovaných souborech. Tato skutečnost značně ztěžuje interpretaci jednotlivých závěrů. Ward(13) zpracoval výsledky 9 studií porovnávajících klinický obraz SLE v mladším a starším věku metodou metaanalýzy. Zjistil tak vyšší výskyt postižení plicního intersticia, serozitidy, Sjögrenova syndromu a anti-La protilátek u pacientů se začátkem SLE ve vyšším věku. Méně často se v této věkové skupině vyskytovaly neuropsychiatrická onemocnění, Raynaudův fenomén, alopecie, teploty, lymfadenopatie a hypokomplementémie. Nezjistil žádné rozdíly ve výskytu nefritidy, fotosenzitivity, orálních ulcerací, leukopenie, pozitivity revmatoidních faktorů a protilátek anti-dsDNA.
Diagnóza SLE se určuje na základě klinických a laboratorních příznaků podle diagnostických kritérií(16). Neméně důležitou úlohu tu sehrává zkušenost lékaře, který na základě často nespecfických příznaků v začátku onemocnění myslí i na možnost tohoto onemocnění.
Diferenciálně diagnosticky je třeba mimo už výše uvedených diagnóz myslet i na léky indukovaný lupus. V klinickém obraze této nozologické jednotky dominují svalově-kloubní těžkosti, postižení plic, teploty a váhový úbytek, v laboratorním obraze jsou přítomny antinukleární protilátky, chybějí anti-dsDNA protilátky a hypokomplementémie. Mezi léky, které nejčastěji způsobují SLE, patří prokainamid, isoniazid, metyldopa, karbamazepin, acebutolol, hydralazin, chlorpromazin, sulfasalazin, D-penicilamin a další(17).
Průběh SLE začínajícího ve vyšším věku se ve všeobecnosti považuje za mírnější. Pětileté přežívání u SLE začínajícího ve starším a mladším věku se výrazně neliší. Příčinou smrti u starých pacientů obvykle nebývají projevy SLE, ale častěji jsou to infekce, kardiovaskulární onemocnění, malignity nebo léky způsobené komplikace(7).
Protože není známa příčina SLE, léčba onemocnění je zaměřena na potlačení symptomů a autoimunitní zánětlivé reakce. Základem léčby jsou glukokortikoidy a imunosupresíva. Způsob léčby se vybírá na základě klinických projevů a aktivity choroby. Přidružené onemocnění a současné užívání mnohých dalších léků často limitují možnosti terapie SLE. Při výběru léčby je třeba současně zvažovat možné lékové interakce, léky indukovaná onemocnění, jakož i změněnou farmakokinetiku a farmakodynamiku léků u starších lidí, které zvyšují riziko jejich nežádoucích účinků. K léčbě artritidy a serozitidy se používají nesteroidní antirevmatika (NSA). Ve snaze snížit riziko nežádoucích účinků, zejména gastrotoxických a nefrotoxických, se upřednostňují selektivní COX-2 inhibitory. NSA, včetně COX-2 inhibitorů, mohou potencovat tvorbu periferních edémů. COX-2 inhibitorům chybí antiagregační účinek, na což je třeba myslet zejména u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Léčba NSA se začíná nízkými dávkami, jejich pomalou titrací po účinnou dávku, při současném sledování toxicity a nežádoucích účinků podávaného přípravku.
Při projevech kožních změn a neúspěchu NSA v předcházející indikaci se podávají antimalarika (chlorochin a hydroxychlorochin). Oproti ostatním lékům používaným v léčbě SLE mají méně vedlejších účinků. U nemocných léčených antimalariky je třeba během léčby pravidelně kontrolovat krevní obraz, v tříměsíčních intervalech oční pozadí a případné změny kognitivních funkcí. Lupusová pneumonitida a hematologické abnormality vyžadují léčbu glukokortikoidy. Kortikoidy se přidávají i v těch případech, kde dosavadní terapie nebyla úspěšná. Přednost se dává perorální terapii, v případě vážnějších komplikací onemocnění je možné podat intravenózně glukokortikoidy. Mezi nežádoucí účinky patří hypertenze, nerovnováha minerálů, hyperglykémie, hyperlipidémie, změny CNS, sklon k retenci tekutin, při dlouhodobé léčbě osteoporóza se zvýšeným rizikem patologických fraktur, avaskulární nekrózy, katarakta a zvýšený sklon k infekcím. Ve snaze redukovat riziko těchto nežádoucích účinků na minimum je nutné co nejdříve po dosažení remise onemocnění začít s postupnou redukcí dávky glukokortikoidů na nejmenší možnou, účinnou udržovací dávku. Pacientům se přidávají přípravky kalcia, vitamínu D, léky s gastroprotektivním účinkem. Lupusová nefritida se léčí podobně jako u mladších pacientů cyklofosfamidem. Upřednosťuje se pulsní léčba, která se podává prvních šest měsíců v měsíčních intervalech a později každé 3 měsíce až do dosažení remise. Nutné jsou pravidelné kontroly krevního obrazu, jaterních enzymů a močového sedimentu. V případě kontraindikace cyklofosfamidu podáváme azathioprin. I v tomto případě je potřebné pravidelné monitorování počtu leukocytů a jaterních testů.
Neuropsychiatrické komplikace u starých nemocných se léčí symptomaticky, v případě, že jsou projevem SLE, přidávají se imunosupresíva(4, 7). Vysoký krevní tlak a přítomnost antifosfolipidových protilátek může vést ke vzniku mozkových cévních příhod. Ve snaze předejít této komplikaci je potřebná adekvátní léčba hypertenze a podávání acetylsalicylové kyseliny v antiagregačních dávkách, nebo antikoagulancií. I v těchto případech je třeba mít na paměti chybějící antiagregační efekt selektivních COX-2 inhibitorů.
Neméně důležitou součástí medikamentózní léčby je správná edukace nemocného o způsobu životosprávy a rehabilitační léčbě, vyhýbání se stresovým situacím a přímému slunečnímu ozáření.
Péče o nemocného se systémovým lupus erythematodes je multidisciplinární. Vyžaduje úzkou spolupráci revmatologa s hematologem, pneumoftizeologem, nefrologem, v případě neurologických komplikací s neurologem a dalšími odborníky, podle klinické manifestace onemocnění.
SLE přesto, že nepatří mezi typická a častá revmatická onemocnění vyššího věku, se může v této věkové skupině objevit, a proto je nutné při diferenciálně diagnostickém uvažování myslet i na tuto nozologickou jednotku.
1. VENCOVSKÝ, J., DOSTÁL, C. Etiopatogeneze SLE. In DOSTÁL, C., VENCOVSKÝ, J. (Eds), Systémový lupus erythematosus. Cheb : Medprint, 1997, s. 25–37.
2. Kammer, GM., Mishra, N. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Rheum Dis Clin N Amer, 2000, 26, p. 475–492.
3. SONG, L., HO KIM, Y., CHOPRA, RK., et al. Age-related effects in T cell activation and proliferation. Exp Gerontol, 1993, 28, p. 313–321.
4. Manoussakis, MN., Tzioufas, AG., Silis, MP., et al. High prevelance of anticardiolipin and other antibodies in a healthy elderly population. Clin Exp Rheumatol, 1987, 69, p. 557–565.
5. Gladman, DD., Urowitz, MB. Connective tissue disorders. Systemic lupus erythematosus. Clinical features. In Klippel, JH., Dieppe, PA. (Eds), Rheumatology. London : Mosby, 1994, p. 6.2.1.– 20.
6. Maddison, PJ. Systemic lupus erythematosus in the elderly. J Rheumatol (Suppl. 13), 1987, 14, p. 182–187.
7. WEITZEL, KW. Treatment of lupus erythematosus. www.cop.ufl.edu/safezone/root/programs/cepm/Lupus/Article.pdf.
8. Baker, SB., Rovira, JR., Campion, EW., et al. Late onset systemic lupus erythematosus. Amer J Med, 1979, 66, p. 727–732.
9. Cattogio, LJ., Skinner, RP., Smith, G., et. al. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Clinical and serological characteristics. J Rheumatol, 1984, 11, p. 175–181.
10. Ramos-Casals, M., Garcia-Carraso, M., Brito, Mp., et al. Autoimmunity and geriatrics: clinical significance of autoimmune manifestations in the elderly. Lupus, 2003, 12, p. 341–355.
11. Wilson, HA., Hamilton, ME., Spyker, DA., et al. Age influences the clinical and serological expression of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1981, 24, p. 1230–1235.
12. Jedryka-Góral, A., Chwalinska-Sadovska, H., Biernat-Kaluža, E., et al. Clinnical-immunological features in elderly SLE patients in relationship with the presence of anticardiolipin antibodies. Rheumatologia, 1997, 2, p. 73–78.
13. WARD, MM, POLISSON, RP. A meta-analysis of the clinical manifestation of older-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1989, 32, p.1226–1232.
14. Belostocki, KB, Paget, SA. Inflammatory rheumatologic disorders in the elderly. Postgrad Med, 2002, 111, p. 72–83.
15. TUCHYŇOVÁ, A., ROVENSKÝ, J., LUKÁČ, J. Systémový lupus erythematosus vo vyššom veku: retrospektívna štúdia. Česká revmatologie, 1998, 6, s. 123–126.
16. TAN, EM., COHEN, AS., FRIES, JF., et al. The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum, 1982, 25, p. 1271–1277.
17. ROVENSKÝ, J., LUKÁČ, J., CEBECAUER, L., et al. Lupus erythematosus indukovaný liekmi. In ROVENSKÝ, J., PAVELKA, K. (Eds), Klinická revmatologie, Martin : Osveta, 2000, s. 301–305.
18. UROWITZ, MB., STEVENS, MB., SHULMAN, LE. The influence of age on the clinical pattern of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum (Abstracts), 1967, 10, p. 319–320.
19. CERVERA, K., KHAMASHTA, MA., FONT, J., et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine, 1993, 72, p. 113–124.
e-mail: tuchynova@vurch.sk
