Na toto tabuizované téma hovořili přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., MUDr. Lukáš Horčička z Urogynekologické ambulance GONA, primář urologického oddělení Thomayerovy nemocnice doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D., a prof. MUDr. Martin Bojar, CSc., neurolog z Polikliniky na Národní. Profesor Hanuš v úvodním sdělení podal rovněž přehlednou informaci o aktivitách Incofora.
Příčiny a diagnostika
Přítomní odborníci se shodli v názoru, že nejčastějšími příčinami inkontinence u žen jsou urologická a gynekologická onemocnění, porucha statiky pánevního dna/ svalstva malé pánve, porody, obezita, nádorová onemocnění urogenitálního traktu a okolních orgánů, zánětlivá onemocnění, operace urogenitálního traktu a ženských pohlavních orgánů, vrozené morfologické vady či vrozené funkční poruchy. U mužů jsou to kromě vrozených morfologických vad, vrozených funkčních poruch a urologických onemocnění také obstrukce dolních močových cest, benigní hyperplazie prostaty, pokročilý karcinom prostaty či nádorová onemocnění urogenitálního traktu.
Jak uvedl Roman Zachoval, pro stanovení diagnózy je třeba nejprve inkontinenci objektivizovat, tedy dokázat, že k úniku skutečně dochází. Dále onemocnění klasifikovat, zda se jedná o inkontinenci urgentní, stresovou, případně smíšenou, a podle toho zvolit léčbu. Nakonec je třeba inkontinenci kvantifikovat, tedy určit množství unikající moči za časovou jednotku. „Diagnostika spočívá v odběru anamnézy, kde je třeba únik moči s pacientem probrat bez zbytečného studu. Významně nám v tom pomáhá takzvaný mikční deník a dotazníky, které pacient vyplní. Lze rovněž provést vložkový test, abychom mohli kvantifikovat stupeň inkontinence. Následuje palpační vyšetření lékařem, rozbor moči a zobrazovací vyšetření, většinou ultrazvukem. Vyšetření je tedy jednoduché a není nijak invazivní. Na základě tohoto základního vyšetření jsme schopni inkontinenci a její typ správně diagnostikovat u 60 až 80 procent pacientů. Asi u třetiny pacientů je třeba ještě provést specializované endoskopické nebo funkční vyšetření, abychom přesně věděli, zda jde skutečně o inkontinenci a o jaký typ, abychom mohli správně léčit,“ řekl primář Zachoval.
Etiologie inkontinence je velmi široká. Inkontinenci způsobuje nebo je s ní spojeno obrovské množství onemocnění. Velmi často si toho však laická ani odborná veřejnost není vědoma. Praktičtí lékaři mnohdy nespolupracují s urology či urogynekology, takže pacienty neposílají na odborná vyšetření a problém velmi často řeší absorpčními pomůckami. Objektivizace, klasifikace, specifikace inkontinence je u naprosté většiny pacientů opravdu jednoduchá a měla by v řadě případů začínat v terénu, tedy u praktických lékařů, internistů, neurologů, kteří jsou schopni inkontinenci odhalit a vhodné případy postoupit urologům nebo urogynekologům. Lékaři také shodně konstatovali, že problém je stále zbytečně tabuizován.
Největším rizikovým faktorem je věk
Jak zdůraznil profesor Bojar, zvyšující se výskyt incidence inkontinence souvisí s prodlužujícím se věkem populace. Tento fakt se týká obou pohlaví, u mužů platí bez výhrad. U žen k určitému nárůstu výskytu dochází po porodech či v souvislosti s ženskými onemocněními. Prof. Bojar zopakoval, že mezi ostatní příčiny, které se týkají obou pohlaví, patří především neurologická onemocnění, operace, radioterapie, úrazy v oblasti pánve. Rovněž je třeba vědět, že řada medikamentů může inkontinenci způsobovat nebo ji zhoršovat. Zdůraznil, že v dnešní době, kdy řada lidí užívá spoustu léků, je to obzvláště důležitá skutečnost.
Dalším významným rizikovým faktorem je imobilizace pacienta. Imobilní pacient, ať už krátkodobě z důvodů nemoci nebo dlouhodobě v léčebnách, ztrácí obratnost i psychické síly, dochází u něj k poruchám kognitivních funkcí a inkontinence významným způsobem narůstá. Blíže se pak věnoval nedostatku fyzické aktivity jako jedné z příčin vzniku inkontinence ve stáří, kdy svalstvo celého trupu i pánevního dna ztrácí svoji funkci a účinnost a dochází k úniku moči.
Úskalí dlouhověkosti
„Evropou a severní Amerikou obchází strašidlo, které se jmenuje dlouhověkost neboli longevity. Je to danajský dar, který zplodila medicína 20. století, a na každé ho z nás dříve či později vtrhne,“ uvedl Martin Bojar a podělil se s účastníky tiskové konference o své zkušenosti z praxe konzultanta v Domově pro seniory Elišky Purkyňové.
Konstatoval, že s přibývajícím věkem se objevuje i inkontinence stolice. Neschopnost potlačovat stolici je krajně nepříjemná a představuje rovněž velký sociální problém: „Stárnutí neunikneme. Je třeba se soustředit na to, co uděláme se svou duší, tělem a se svým močovým měchýřem, případně konečníkem. Představa, že přestanou fungovat, trápí více či méně každého z nás. Pacientů trpících mimovolním neovládnutelným únikem moči nebo stolice přibývá. Tento závažný, neobyčejně tíživý problém je bohužel stále tabuizovaný. Inkontinence také bývá spojena s depresivitou, nespavostí, častějším nočním nucením na močení. Je třeba si uvědomit, že lidé trpící smíšenou inkontinencí (močovou i stolice) jsou stále schopni fungovat a pracovat daleko lépe, než si společnost připouští, jsou flexibilní, adaptabilní. Osoby trpící inkontinencí moči či stolice strádají řadou potíží, které je přivádějí do ordinací psychiatrů, psychoterapeutů či neurologů. Nefungují-li tyto ordinace dobře, stávají se pak oběťmi léčitelů, šamanů a nejrůznějších asijských zázračných lékařů. Práce s pacienty, kteří trpí smíšenou inkontinencí, je náročná. Musí být založena na mezioborové, komplexní a korektní spolupráci, kdy preferujeme nejprve konzervativní léčbu. Důležité je naučit pacienty cvičit břišní, zádové a především pánevní svaly. Farmakoterapie a biofeedback jsou dobré, ale zásadní je, abychom přesvědčili pacienty, že by měli cvičit v duchu paní Mojžíšové, která bojovala proti sterilitě a primární a sekundární neplodnosti cvičením a řadě žen jím pomohla také při relativní inkontinenci moči. Psychoterapie se pak týká nejen pacientů, ale také rodin, protože inkontinencí strádají všichni.“
Inkontinence a obezita
Profesor Hanuš v této souvislosti doplnil, že roli v prevenci inkontinence hraje životní styl, pohybová aktivita, faktory, které ovlivňují skladbu všech vazivových a svalových struktur v organismu, což do jisté míry máme ve své moci. Na druhou stranu jsou zde také genetické faktory, které těžko ovlivníme. Něco jiného je prevence u muže, který jde na operaci pro karcinom prostaty. Tam už před operací trénují aktivitu pánevního dna. Podobně jistě gynekologové před operacemi u žen. Prof. Hanuš zdůraznil, že velkou roli hraje fyzická aktivita a s ní samozřejmě související hmotnost. Primární prevence je jednoduchá, a přitom velmi obtížná. „Statistiky ze západní Evropy a USA jsou velmi nemilosrdné. Ukazují, že osoby s BMI 35–40 jsou extrémně postiženy inkontinencí moči a u žen se k tomu přidává inkontinence stolice. To znamená, že chceme-li předcházet inkontinenci stolice a moči, musíme populaci sdělovat, že nadváha je jedním z významných rizikových faktorů rozvoje inkontinence,“ navázal prof. Bojar. Jak řekl dále, významným rizikovým faktorem je také kouření. U kuřaček s nadváhou existuje mnohem vyšší pravděpodobnost vzniku inkontinence. Jako další riziko uvedl diabetes. „Již 10–12 procent naší dospělé populace trpí diabetem a mě jako neurologa znepokojuje, že u 50 procent z milionů diabetiček a diabetiků České republiky se do 10–15 let rozvine postižení periferních, ale také viscerálních nervů. Tedy nefunguje jim dobře ta část nervového systému, která ovládá sfinktery a vypuzovače moči či stolice.“ Za extrémně rizikovou skupinu trpící inkontinencí moči, stolice, ale také poruchou sexuálních funkcí, ať už jde o erektilní dysfunkci nebo dysorgasmii, označil pacienty postižené roztroušenou sklerózou, s úrazem krční a hrudní páteře, která je prakticky vždy provázena poruchou sfinkterů. Dramaticky přibývá lidí mezi 5., 6. a 7. deceniem, kteří přežijí následky cévní mozkové příhody, ale odcházejí ze zdravotnického zařízení s cystektomií nebo jsou katetrizováni, protože neudrží moč jako následek porušení center. „To znamená, že neurologové musí úzce spolupracovat s urology, protože dlouhověkost, zvýšené přežívání pacientů po dříve devastujících chorobách postihujících mozek a míchu vede k tomu, že celá Evropa začíná být zaplavena lidmi, kteří strádají. Na rozdíl od artrózy, kterou poznáme podle toho, že senior kulhá nebo má hůlku, inkontinence se pozná podle zápachu. Do mé ambulance přichází opravdu hodně seniorů, u nichž je zřejmé, že nemají na inkontinenční vložky nebo je špatně používají. Důsledkem je, že nejsou schopni dodržovat základní hygienu. Nedostatek hygieny je úzce svázán s kožními komplikacemi, které provázejí špatně ošetřenou smíšenou inkontinenci. Mě jako neurologa se skutečně dotýká, že v naší společnosti strádá početná skupina seniorů mimo jiné i proto, že inkontinenční pomůcky si mnohdy nemohou dovolit a nemohou za to,“ uzavřel profesor Bojar.
Zleva profesor Tomáš Hanuš, MUDr. Lukáš Horčička, docent Roman Zachoval a profesor Martin Bojar
Program tiskové konference u příležitosti Světového týdne kontinence
Zleva docent Roman Zachoval a profesor Martin Bojar
Tiskové konference se zúčastnili novináři z odborných i laických periodik
Profesor Tomáš Hanuš
Docent Roman Zachoval
Šéfredaktorka časopisu Postgraduální medicína MUDr. Michaela Lízlerová (vpravo)
Ředitelka spolku Incoforum Jana Hornová