| Otázky | ||
| 1. | Jste v zásadě spokojen se svým životem? | |
| 2. | Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? | |
| 3. | Máte pocit, že Váš život je prázdný? | |
| 4. | Cítíte se často sklíčený a smutný? | |
| 5. | Máte vesměs dobrou náladu? | |
| 6. | Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého? | |
| 7. | Cítíte se převážně šťastný? | |
| 8. | Cítíte se často bezmocný? | |
| 9. | Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? | |
| 10. | Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než Vaši vrstevníci? | |
| 11. | Myslíte, že je krásné být ještě naživu? | |
| 12. | Napadá Vás někdy, že Váš život nestojí za nic? | |
| 13. | Cítíte se plný elánu a energie? | |
| 14. | Myslíte si, že Vaše situace je beznadějná? | |
| Odpověď |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| ano/ne |
| Hodnocení: za odpověď „ano“ u otázky 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 po jednom bodu a za odpověď „ne“ u zbývajících otázek, tj. 1, 5, 7, 11 a 13, také po jednom bodu. |
| Podle výsledků celkového skóre hodnotíme: |
| 0 – 5 bodů: normální efekt bez deprese |
| 6 – 10 bodů: mírná deprese |