Klíčová slova
tinea incognito • kortikosteroidy • antimykotická terapie
Tinea incognito je dermatofytická infekce, která byla popsána poprvé v r. 1968 (Ive, FA., Marks, R. - British Medical Journal vol. 3, p. 149-152). Její klinické projevy jsou modifikovány místně užitými kortikosteroidy (KS) při mylně stanovené diagnóze nebo při systémové kortikosteroidní terapii pro jiné onemocnění či při lokální nebo celkové imunosupresivní léčbě. Kortikosteroidy, místně nebo celkově používané, mohou do značné míry potlačit zánětlivou reakci, která je důležitá pro stanovení klinické diagnózy. K nejčastějším diagnostickým omylům dochází při lokalizaci dermatofytózy v oblasti obličeje. V diferenciální diagnóze je nutno vždy myslet na chronický diskoidní erytematodes a polymorfní světelnou erupci.(1-6)
Popis případu
Pacientka, 59 let, důchodkyně, dříve pracující jako lesní dělnice, odeslána spádovým dermatologem do ambulance Dermatovenerologické kliniky FNKV pro rok a půl trvající kožní projevy na obličeji, které reagovaly jen částečné na lokální KS.
Z anamnézy
Rodinná anamnéze byla bezvýznamná. V osobní anamnéze pacientka uváděla st. p. operaci děložního čípku před 30 lety. Jinak zdráva, s ničím se neléčila, trvalou medikaci neměla, pouze udávala alergii na penicilin.
V únoru 2004 při práci v lese utrpěla při štípání dřeva poranění nosu. Byla vyšetřena na spádové chirurgické ambulanci, kde byla vyloučena klinicky i rtg fraktura nosních kůstek, také ORL vyšetření vyloučilo traumatické či zánětlivé změny. V lékárně jí byl doporučen lokálně Heparoid ung. V souvislosti s jeho místní aplikací pacientka pozorovala vznik erytematózních ložisek na nose s postupným přechodem na kůži tváří, zejména jejich laterálních partií. Pro tyto projevy se následně léčila u spádového dermatologa, kde pro klinickou diagnózu suspektního figurovaného erytému s iniciální impetiginizací s dif. dg. lupus erythematodes (LE) byl ordinován postupně Framykoin ung., Prednisolon J ung. a Elocom crm.
Při dalších vyšetřeních u spádového dermatologa pro podezření na boreliózu a k vyloučení LE byly provedeny odběry na protilátky: anti-borel. IgM negat., anti-borel. IgG pozitivní (!) 1,40 IP, ANA, CIK negat. Výsledky nevyloučily chronickou formu boreliózy, proto byl pacientce nasazen Deoxymykoin - postupně užívala celkem tři balení v dávkování 1-0-1. Po aplikaci této léčby a lokální kortikosteroidní terapii došlo do konce roku 2004 k přechodnému klinickému zhojení. Pacientka se dostavila na další kontrolu pro recidivu potíží ke spádovému dermatologovi až v červenci 2005, v té době již byly projevy kromě obličeje rozšířeny i na kůži hřbetu ruky a předloktí levé horní končetiny. Opět ordinován Elocom ung., ale bez většího efektu.
Objektivní nález při prvním vyšetření
V srpnu 2005 pacientka odeslána k vyšetření na naše pracoviště s diferenciální diagnózou eczema contactum allergicum, lupus erythematodes, lichen ruber planus, sarcoidosis. Klinicky nález v obličeji a na kůži hřbetu levé ruky a předloktí byl tvořen papulami, pustulami, ojediněle annulárními erytematózními ložisky bez šupin. Klinicky byly přítomny na nehtech všech prstů levé ruky podnehtové bělavé diskolorace, nehty pravé ruky nepostiženy. Dne 17. 8. 2005 provedeny dvě probatorní excize (PE). Zachycený obraz odpovídal hnisavé folikulitidě a perifolikulitidě ložiskově s rozpadem vlasové papily a granulomatózní reakcí, ve vzorku č. 1 bylo v oblasti vlasového infundibula nalezeno Pityrosporum ovale. Nález odpovídal povrchní a hluboké pyodermii. Po obdržení výsledků z PE domluvena hospitalizace.
Hospitalizace
Status localis při příjmu
V laterálních partiích obličeje a na kůži hřbetu levé ruky a předloktí jsou popisována erytematózní ložiska, některá v serpiginózním a anulárním uspořádání. Nehty všech prstů levé ruky ztluštělé, diskolorované (Obr. 1, 2).
Průběh hospitalizace
Během hospitalizace provedeny základní odběry na FW, KO + dif., biochemie, moč chemicky plus sediment, RRR a TPHA. Výsledky všech vyšetření byly v normě, jen v moči nalezeny MM-Leu: 39. Dále pro suspektní tinea faciei tlumenou lokálními KS bylo provedeno mykologické vyšetření z ložiska na bradě. Vzhledem k výsledkům z PE (hluboká pyodermie) byl nasazen Dalacin C 300 mg tbl. á 8 h po dobu 9 dní, ale bez většího efektu. Na žádost pacientky dne 6. 9. 2005 hospitalizace ukončena a bylo domluveno, že pacientka bude v léčbě pokračovat ambulantně. Dne 20. 9. 2005 přichází na kontrolu ke kompletaci výsledků vyšetření. Lokální nález byl beze změn. Ke kompletizaci výsledků přispěl výsledek mykologického vyšetření z brady: Trichophyton rubrum (Obr. 3, 4).
Terapie
Na základě výsledku mykologického vyšetření byl předepsán celkově terbinafin 250 mg 1-0-1 a terbinafin crm. lokálně. Za dva týdny se pacientka dostavila na kontrolu. Došlo k úplnému vymizení projevů z obličeje a z hřbetu levého předloktí (Obr. 5, 6).
Diskuse
Tinea incognito je z hlediska diagnostického obtížná klinická diagnóza. Lokální a celkové kortikoidy jsou dnes pro mnoho lékařů první volbou terapie pro každé erytematózní ložisko, aniž by předem zvažovali jakoukoliv jinou diferenciální diagnózu. Velmi časté použití kortikosteroidů má za následek vysoké procento iatrogenních nežádoucích účinků, jako je například atrofie, folikulitida, strie a teleangiektázie.
Jednou z oblastí těla, kde se můžeme s nežádoucími účinky setkat velmi často, je právě obličej, vzhledem k vysoké vstřebatelnosti KS přes tenké stratum corneum, jako tomu bylo i u naší pacientky.
U tiney mohou být klasické klinické projevy jako erytematózní anulární nebo circinární zašupená ložiska modifikována po lokální terapii KS. Změny jsou bez šupin, tvoří se papuly, pustuly a projevy hyperpigmentují.(4) Diagnóza tinea incognito je však relativně jednoduchá. Mykologické mikroskopické a kultivační vyšetření je plně dostačující.
Léčba vyžaduje okamžité přerušení aplikace kortikosteroidů a nasazení standardní antimykotické terapie např. terbinafinem, eventuálně je možno na začátku terapie kombinovat antimykotickou terapii se slabším lokálním KS k zabránění rebound fenoménu po náhlém vysazení kortikoidů.
MUDr. Spyros Gkalpakiotise-mail: spyros@centrum.czprof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc.Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FNKV, Dermatovenerologická klinika
*
Literatura
1. KUBEC, K. Mykotické choroby kóže a jejích adnex. 1. vydání, Praha : Avicenum/ zdravotnické nakladatelství, 1983, s. 162-163.
2. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatol-gia a venerol-gia. Prve slovenské a česke vydanie, Martin, 2001, s. 263-264.
3. WACKER, J., DURANI, BK., HARTSCHUH, W. Bizarre annular lesion emerging as tinea incognito. Mycoses, 2004, 16, p. 447-449 4. IVE, FA., MARKS, R. Tinea incognito. Br Med J, 1968, 35, p. 149-152.
5. FEDER, HM. Jr. Tinea incognito misdiagnosed as erythema migrans. N Engl J Med, 2000, 343, p. 369-374.
6. ROMANO, C., MARITATI, E., GIANNI, C. Tinea incognito in Italy: a 15-year survey. Mycoses, 2006, 49, p. 383-387.
**