Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, II. interní klinika
Doc. MUDr. Antonín Krajina, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Radiodiagnostická klinika
As. MUDr. Tomáš Vaňásek, PhD.
FN Hradec Králové, II. interní klinika
Klíčová slova
jaterní cirhóza • portální hypertenze • krvácení z jícnových varixů • refrakterní ascites • TIPS
Úvod
TIPS je zkratka pro transjugulární intrahepatální portosystémovou spojku, která představuje portokavální zkrat vytvořený pomocí katétrů a stentu u nemocných s komplikacemi závažné portální hypertenze. Těmi rozumíme buď krvácení z jícnových nebo žaludečních varixů, které nelze zastavit endoskopickými metodami, nebo opakované krvácení z varixů, ke kterému dochází i přes jejich adekvátně prováděnou eradikaci. Dalším závažným důsledkem portální hypertenze je ascites refrakterní vůči terapii diuretiky.
TIPS byl poprvé vytvořen v experimentu v roce 1969 Josefem Röschem. V té době se jednalo o myšlenku, kterou nebylo možné tehdy dostupnými nástroji zavést do klinické praxe. Teprve po vyvinutí balónkových katétrů pro širší použití bylo možné vytvářet portokavální spojky s dlouhodobější průchodností, avšak definitivně byla metoda zavedena do praxe až po vyvinutí stentů neboli výztuží, které udržují lumen spojky otevřené. První TIPS u člověka byl proveden Richterem ve Freiburgu v Německu v roce 1988. V našich podmínkách pak v roce 1992 Krajinou a Hůlkem v Hradci Králové(6).
TIPS je portokavální spojkou (v principu side to side) se všemi výhodami a nevýhodami zkratu, který odvádí krev z portálního řečiště do velkého oběhu, aniž by krev byla ve styku s hepatocyty.
Jeho výhodou v porovnání s chirurgicky vytvořeným zkratem je mnohem menší rozsah výkonu, protože nemocný nemusí podstoupit zákrok v celkové anestézii. Výkon trvá obvykle 60–120 minut a v rukou zkušeného intervenčního radiologa má velmi nízkou mortalitu (1 %) a morbiditu (4 %)(9).
Nevýhodou této metody, stejně tak jako nevýhodou chirurgicky vytvořené portokavální spojky, je portosystémová encefalopatie(11). Navíc však proti chirurgicky vytvořené spojce dochází častěji ke vzniku stenóz ve spojce, které pokud nejsou včas dalšími intervencemi odstraněny, mohou vést až k uzávěru zkratu a k recidivě klinických projevů vysokého portálního tlaku. Technika
Technika TIPS je znázorněna na Obr. 1. V počátku výkonu intervenční radiolog cestou jugulární žíly zavádí vodič a následně zvláštní soupravu obsahující jehlu horní dutou žílou a pravou síní do pravé nebo střední jaterní žíly. Odtud se snaží zavést většinou opakovanými punkcemi hrot jehly do pravé větve portální žíly. Po úspěšném zavedení jehly do portální žíly do ní zasune vodič a jehlu vyjme – Obr. 1A.
Na Obr. 1B je vidět, že po vodiči je zaveden dilatační balónkový katétr, pomocí kterého je uvnitř cirhotického jaterního parenchymu vytvořen kanál, spojující obvykle pravou větev portální žíly s pravou jaterní žílou. Na Obr. 1C je patrné, že po vyjmutí balónkového katétru je do místa spojky zaveden stent, který udržuje kanál dlouhodobě otevřený. V důsledku TIPS neprotéká krev kolaterálami – jícnovými varixy či varixy ve fundu žaludku, nýbrž spojkou s nízkým odporem mezi portální žílou a dolní dutou žílou uvnitř jater.
Pro TIPS se používají různé typy stentů – buď rigidní, krátké, balónem expandovatelné Palmazovy stenty (nejčastěji používané v SRN), nebo flexibilní samoexpandibilní Wallstenty (více používané v USA)(3). V našich podmínkách upřednostňujeme, vzhledem k jejich ceně, samoexpandující stenty vyráběné firmou Ella-CS, které jsou modifikací Gianturkova-Röschova stentu(5).
Některé fáze TIPS ukazují angiogramy na Obr. 2 A, B, C.
Příprava nemocného před výkonem zahrnuje pouze krátkodobé lačnění a podání širokospektrého antibiotika. Urgentní výkon je nutné provádět u nemocného, který je oběhově stabilizovaný. V průběhu výkonu nemocný dostává analgosedaci, je monitorováno EKG a saturace krve kyslíkem. Po výkonu je nemocný sledován obvykle na standardním oddělení monitorováním tepové frekvence a měřením krevního tlaku. Těsně po nekomplikovaném výkonu může nemocný začít pít, následující den jíst a chodit. Za 24 hodin po TIPS podstupuje nemocný vyšetření pomocí dopplerovské sonografie, kterou lze prokázat možnou akutní stenózu na podkladě trombózy v TIPS. Za 48 hodin po nekomplikovaném výkonu může být nemocný propuštěn z nemocnice. Na první kontrolu se dostaví za 1 měsíc po TIPS a na další kontroly dochází pravidelně v tříměsíčních intervalech. Při kontrolách je sledován jednak fyzikální nález, jednak průchodnost spojky dopplerovskou sonografií.
Indikace
Indikace k výkonu lze rozdělit na všeobecně přijímané, mezi které patří opakující se krvácení z jícnových varixů i přes optimálně prováděnou endoskopickou terapii, krvácení z ulcerací nebo erozí v jícnu v důsledku předcházející endoskopické terapie, akutní krvácení z jícnových varixů, které nelze zastavit endoskopickou terapií, krvácení z velkých varixů v žaludku, krvácení po spontánním uzavření chirurgického zkratu a krvácení z jícnových varixů při Buddově-Chiariho syndromu(1, 10).
Doposud diskutovanými indikacemi jsou ascites refrakterní vůči terapii u nemocných, kteří nekrváceli z jícnových varixů, a krvácení z jícnových varixů v přítomnosti dlouhotrvajícího uzávěru portální žíly nebo krvácení z jícnových varixů v případě přítomnosti hepatocelulárního karcinomu(4, 8).
Výkon má i své kontraindikace, mezi které patří pravostranné srdeční selhání, sepse, známky preexistujícího závažného jaterního selhávání, preexistující závažná jaterní encefalopatie a přítomnost většího hepatocelulárního karcinomu. Polycystické útvary či nádorová infiltrace cévních struktur či jaterního parenchymu v blízkosti předpokládané spojky patří mezi další kontraindikace k výkonu(2).
===== Výsledky =====
Od roku 1992 do poloviny roku 2002 byl ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové proveden TIPS u více než 430 nemocných (průměrného věku 53,3 roku) s technickou úspěšností 99 %. Primární průchodnost spojky (tedy bez potřeby provést angioplastiku pro stenózu) byla v 6 měsících po TIPS u 83 % nemocných, ve 12 měsících u 65 %, ve 24 měsících u 54 % a ve 36 měsících u 42 % nemocných. Za 48 měsíců po TIPS byli všichni nemocní po nejméně jedné balónkové angioplastice. Při srovnání prvních 100 nemocných se skupinou všech dalších nemocných byly v první skupině krvácivé komplikace u 9 nemocných, z nichž 4 nemocní na tyto komplikace zemřeli. Ve druhé skupině, zahrnující všechny ostatní nemocné, již nebyly žádné smrtelné krvácivé komplikace zaznamenány.
V celém souboru byla 30denní mortalita 9 %.
Bez projevů portosystémové encefalopatie bylo po TIPS 55 % nemocných, mírnou formu encefalopatie mělo 14 % nemocných a závažnou, ale přechodnou formu mělo 6 % nemocných. Klinicky významnou formu portosystémové encefalopatie léčenou konzervativně mělo 11 % nemocných a u 2 % nemocných musel být TIPS zúžen. 12 % nemocných uniklo sledování. Laktulózu nemuselo po TIPS užívat 52 % nemocných, 31 % nemocných ji užívalo občas a 17 % nemocných trvale.
===== Současné postavení TIPS =====
Za 14 let existence této metody došlo k jejímu postupnému rozšíření, takže do současné doby bylo ve světě pomocí TIPS léčeno několik desítek tisíc nemocných. V naší republice bylo metodou TIPS léčeno v několika centrech více než 600 nemocných. Přesto se stále vyskytují odpůrci této metody, zvláště mezi chirurgy, kteří dobře provádějí portokavální spojku. Tam, kde je chirurgická terapie portální hypertenze dobře rozvinutá, je metoda TIPS kritizována pro následný vznik stenóz. S přibývajícími léty klesá počet chirurgů, kteří se věnují chirurgické terapii portální hypertenze. TIPS je výkonem, který má menší mortalitu než chirurgicky vytvořená portokavální spojka, ale který vzhledem k ceně obvykle zahraničního stentu není metodou levnější(7).
===== Výhledy =====
Závažným důsledkem jakéhokoliv portokaválního zkratu je rozvoj encefalopatie. Jaterní encefalopatii lze dobře zvládat u nemocných, kteří dodržují dietu s omezením živočišných bílkovin a kteří abstinují od alkoholu. Výskyt encefalopatie není u TIPS větší než u chirurgicky vytvořené spojky. Pokud nemocný má závažnou encefalopatii, je zapotřebí mu podávat laktulózu nebo v některých případech je nutné spojku zúžit. Zásadní nevýhodou TIPS oproti chirurgicky vytvořené spojce je vznik stenóz. Stenózy se vytvářejí buď uvnitř zkratu, nebo ve výtokové části TIPS (při kraniál-ním konci stentu nebo i mimo stentovaný úsek zkratu v jaterní žíle). Uvnitř stentu vznikají stenózy pravděpodobně v důsledku prosakování žluči z porušených žlučovodů. Žluč obsahuje trombogenní mucin, který vede ke vzniku časných trombů v lumen TIPS a následně ke vzniku stenózy uvnitř TIPS. Druhým typem stenóz jsou stenózy ve výtokové části, tzn. mimo stent, v jaterní žíle. Příčina vzniku tohoto typu stenóz není zcela jasná, pravděpodobně se jedná o mechanické dráždění endotelu jaterní žíly způsobené průtokem většího množství krve, než obvykle u zdravého člověka jaterní žílou protéká. Rozvoj stenóz lze dobře zachytit pomocí dopplerovské sonografie, kterou nemocný musí podstupovat každé 3 měsíce. V případě, že sonografista prokáže zrychlení toku uvnitř stentu a zpomalení toku průtoku krve v kmeni portální žíly, je u nemocného indikovaná angiografická revize TIPS. Ta obvykle znamená balónkovou dilataci zúženého místa, v některých případech je nutné zavedení dalšího stentu, který udržuje stenózu otevřenou. Je pravděpodobné, že vzniku stenózy uvnitř stentu bude možné zabránit použitím stentů potahovaných inertním materiálem. Z materiálů, které se v současné době používají k vytvoření TIPS, se zdá být nejvhodnější expandovaný polytetrafluoretylén (ePTFE, např. Goretex). Stenózy ve výtokové části TIPS bude pravděpodobně možné léčit zavedením potahovaného stentu až do jaterní žíly ústící do dolní duté žíly.
Je nutné zdůraznit, že nemocný po TIPS má podstatně menší riziko opakovaného krvácení z jícnových varixů než po endoskopické terapii. Po TIPS dochází k zástavě krvácení, které nebylo možné zvládnout endoskopicky a ve třech čtvrtinách případů dochází ke zmenšení nebo úplnému vymizení ascitu, který byl refrakterní vůči diuretické terapii. Přesto TIPS neznamená zásadní změnu funkční zdatnosti jater, protože ta není pomocí TIPS změněna. Nejde tedy o metodu, která by měla stejný dopad jako transplantace jater, i když v řadě případů může vést k dlouhodobé stabilizaci nemocného. V období po TIPS je nezbytně nutné se snažit o léčení základní příčiny onemocnění jater, tzn. v případě alkoholického poškození o odvykání od abúzu alkoholu nebo v případě, že nemocný má jaterní cirhózu v důsledku chronické virové hepatitidy B nebo C, o léčení tohoto onemocnění. Zvláštní skupinu nemocných tvoří nemocní s Buddovým-Chiariho syndromem nebo s cystickou plicní fibrózou.
Literatura
1. ENCARNACION, CE., PALMAZ, JC., RIVERA, FJ., et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement for variceal bleeding: predictors of mortality. JVIR, 1995, 6, p. 687–694.
2. HŮLEK, P., KRAJINA, A. Indikace k transjugulárnímu intrahepatálnímu portosystémovému zkratu (TIPS). Buletin – HPB chir., 1995, no. 3, p. 24–26.
3. HŮLEK, P., KRAJINA, A. Current Practice of TIPS. 1. vydání, Hradec Králové, 2001.
4. KAUFFMANN, GW., RICHTER, GM. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): technique and indications. Eur Radiol, 1999, 9, p. 685–692.5. KRAJINA, A., HŮLEK, P., ELIÁŠ, P., et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with Spiral Z stents: first clinical experience in 20 patients. Eur Radiol, 1994, 4, p. 425–429.
6. KRAJINA, A., HŮLEK, P., ELIÁŠ, P., et al. Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (TIPS) při léčbě symptomatické portální hypertenze. Čas Lék čes, 1996, 135, č. 18, s. 584–588.
7. LUCA, A., D´AMICO, G., LA GALLA, R., et al. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: Meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology, 1999, 212, p. 411–421.
8. OCHS, A., RÖSSLE, M., HAAG, K., et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. NEJM, 1995, 332, 1995, no. 18, p. 1192–1197.
9. RÖSSLE, M., HAAG, K., OCHS, A., et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. NEJM, 1994, 330, no. 3, p. 165–171.
10. RYU, RK., DURHAM, JD., KRYSL, J., et al. Role of TIPS as a bridge to hepatic transplantion in Budd-Chiari syndrome. JVIR, 1999, 10, p. 799–805.
11. ZUCKERMAN, DA., DARCY, MD., BOCCHINI, TP., et al. Encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunting: analysis of incidence and potential risk factors. AJR, 1997, 169, p. 1727–1731.
Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 6767/3 2001 a Výzkumným záměrem CEZ J13/98:1150003.
e-mail: hulek@fnhk.cz
A
B
C
Obr. 1 A, B, C – Schéma znázorňující jednotlivé kroky vytvoření TIPS. Vodící kovovou kanylou je vedena punkce speciálním trokarem s 5F katétrem nejčastěji směrem na pravou větev portální žíly. Po úspěšném umístění konce trokaru do portální žíly je do ní zaveden vodič. Po vodiči je do prostoru mezi portální a jaterní žílou zaveden dilatační balónkový katétr. Do balónem preformovaného kanálu uvnitř jaterního parenchymu je umístěn stent.
A
B
C
Obr. 2 A, B, C – Angiogramy znázorňující některé fáze TIPS. A – Stav před TIPS – transjugulární portogram zobrazující portální žílu a širokou vena coronaria ventriculi, která přivádí krev do varixů v oblasti fundu žaludku a jícnu. B – Žíla přivádějící krev do varixů byla selektivně nasondována a embolizována tekutým tkáňovým lepidlem smíchaným s kontrastní látkou, která zobrazuje tromby ve varixech. C – Stav po TIPS – zkrat provedený pomocí stentu mezi pravou větví vena portae a ústím jaterní žíly.