Domnívám se, že o malé empatii k problémům pacienta svědčí stále ještě se opakující věta některých zdravotníků: „To vás přece nemůže bolet, vždyť je to jen banální zákrok.“ Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí (McCaff ery, 1983). Tuto defi nici by měl mít na mysli každý zdravotník, který přistupuje k pacientovi s bolestí. Proti bolesti pomůže jen funkční systém. Ošetřovatelskou péči nelze považovat za kvalitní, když pacienti zbytečně trpí. Dnešní medicína již umí tlumit dříve neztišitelné bolesti. Ve zdravotnických zařízeních měl by být vytvořen systém péče v oblasti tlumení bolesti, který bude v praxi dodržován, kontrolován, a dosažené výsledky budou změřeny a zhodnoceny.
Předpokladem dobře fungujícího systému je, aby zdravotnická dokumentace, ošetřovatelský standard i metodika péče tvořily jednotný komplex, který je zdravotníky respektován a v praxi uplatňován. Strategie započala již před více než čtyřmi lety, kdy jsme zavedli v celé naší nemocnici do běžné praxe ošetřovatelský proces, jehož součástí je i tlumení a odstraňování bolestí. V úvodu bylo nezbytné proškolit všechny sestry v ošetřovatelském procesu. Školení probíhá stále, je určeno nejen absolventkám, ale i sestrám, které potřebují v určitých nejasnostech poradit. Obsah školení je aktuálně přizpůsobován potřebám nemocnice (například v souvislosti s úpravami a změnami v ošetřovatelské dokumentaci).
Zdravotnická dokumentace je v celé nemocnici jednotná. Každý list ošetřovatelské dokumentace je pro přehlednost barevně odlišen a má přesně vymezené místo v umělohmotných deskách. Ošetřovatelská péče je vedena prostřednictvím skupinové péče nebo péče primárních sester. Při příjmu pacienta primární nebo skupinová sestra vyplní společně s klientem ošetřovatelskou anamnézu. Část anamnézy je věnována bolesti, kde výše jmenovaná sestra zaškrtne na předdefi novaném tiskopise, zda pacient má či nemá při příjmu bolest. Při kladné odpovědi označí její lokalizaci a změří její intenzitu. K tomuto účelu používáme desetistupňová měřítka bolesti. Anamnéza obsahuje i další měřící škály, pomocí nichž zjišťujeme informace, které jsou nezbytné pro komplexní ošetřovatelskou péči a které velmi často s bolestí souvisí. Plán ošetřovatelské péče sestry vyplňují zaškrtávací metodou a netýká se samozřejmě pouze bolesti. Druhou stranu tiskopisu využívají všichni, kteří se podílejí na individuální péči o pacienta, kromě ošetřující sestry na oddělení je to převážně fyzioterapeut, psycholog, dietní sestra a sociální sestra. Nejdůležitějšími dokumenty pro vlastní sledování bolesti jsou dva barevně odlišené tiskopisy. Jeden z nich je používán na standardních odděleních, druhá varianta tiskopisu je využita na dospávacím pokoji a v individuálních případech, kdy je nutnost sledovat bolest častěji během dne. Sestra na něm sleduje charakter, lokalizaci i průběh pacientovy bolesti v čase v závislosti na ordinacích lékaře, na poskytnutých podpůrných prostředcích a na komplexní péči o klienta. Do tiskopisu sestra zapisuje název, dávku, čas a způsob podání léku proti bolesti. Znovu zhodnotí bolest v intervalu 30 až 60 minut po podání léku. Třebaže bolest ustoupila, nadále je třeba sledovat, zda se tyto potíže nebudou opakovat. Je možné sledovat zároveň bolest dvou či více orgánů. Náš ošetřovatelský standard určuje, že se zabýváme bolestí a zakládáme tiskopis „Hodnocení bolesti“ u každého pacienta, který bolestí trpí. U všech klientů po operacích se sleduje bolest minimálně 3 dny (i v naší nemocnici se zpočátku objevovaly sporadické hlasy, které bagatelizovaly pooperační bolest po některých operačních výkonech). Sestra se věnuje problematice bolesti po celou dobu potíží klienta. Musí si všímat, zda zeslabuje či mizí vlivem léčby, zda je doba mezi jednotlivými dávkami určena správně, aby nemocný neměl zbytečné epizody bolesti před dalším podáním léku, zda netrpí po operaci meteorizmem nebo zácpou, nežádoucími účinky použité léčby (nadměrná spavost, nauzea, zácpa atd.), jak bolest psychicky zpracovává. K měření intenzity bolesti sestry používají desetistupňová měřítka bolesti (viz obr. 1 – 2). Metodika práce s měřítkem by měla být taková, aby sestra vyzvala nemocného (pokud je to možné), aby sám určil míru své bolesti na úsečce mezi obrázky obličejů na měřítku bolesti. Odpovídající číselná osa na druhé straně měřítka slouží pro zhodnocení bolesti sestrou. Sestra odečte na měřítku číslo, které zanese do grafu na tiskopisu „Hodnocení bolesti“. Někdy pacienti nejsou schopni dát zřetelně najevo svou bolest (například po operaci na dospávacím pokoji). Sestra si musí všímat nonverbálních projevů, které mohou signalizovat bolest (bolestivá grimasa, neklid, naříkání, pláč, vyhledávání úlevové polohy, zatajování dechu, přerývané dýchání, hyperventilace, tachykardie, hypertenze nebo naopak hypotenze až kolaps, zpocení, nauzea, zvracení, zblednutí, mydriáza atd.). V dolní části našeho tiskopisu je část, které je věnovaná hodnocení sestry. Tam zapisuje všechny poznatky, které při ošetřování klienta s bolestí zjistila. Na konci směny sestra opatří tiskopis „Hodnocení bolesti“ svým podpisem a jmenovkou. Při hodnocení a tišení bolesti musí sestra úzce spolupracovat s lékařem. Poskytuje mu objektivní a co nejúplnější informace, aby bylo zřejmé, zda léčba pacientovi skutečně pomáhá. Lékař na jejich základě upravuje léčbu, indikuje spolupráci s fyzioterapeutem, psychologem, dietní sestrou, sociální sestrou a dalšími odborníky. Kromě vyžádané návštěvy přijde na oddělení každé dopoledne fyzioterapeut, který provádí rehabilitaci klientů. Nejméně jedenkrát týdně a vždy při potřebě klienta navštěvuje oddělení dietní sestra. Při ranní vizitě ošetřující lékař opatří „Hodnocení bolesti“ za předchozí den svou jmenovkou a podpisem.
Rozhovor o bolesti
Je potřebné si uvědomit, jak důležitý je pro pacienta dostatečně kvalitní spánek a odpočinek. Je nezbytné se také věnovat jeho psychické, sociální i spirituální podpoře a respektovat jeho kulturní i etnické zvyklosti. Při komunikaci o bolesti nesmíme zapomínat na vyslyšení potíží. Sestra musí zjistit, jak je klient informován o příčinách bolesti, o farmakologické i nefarmakologické léčbě. Využití spolupráce s rodinou a blízkými klienta umožní provést edukaci nejen klienta, ale i těch, kteří se o něj budou starat v jeho prostředí, zejména tehdy, když problémy s bolestí přetrvávají. Z těchto i dalších důvodů je zřejmé, jak nezastupitelnou úlohu hraje vstřícná, vzdělaná a obětavá sestra.
„Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost, která souvisí se skutečným nebo potenciálním tkáňovým poškozením nebo je popisována ve smyslu takového poškození.“ (Mezinárodní asociace pro studium bolesti, Podvýbor pro taxonomii, 1979). Ústřední vojenská nemocnice Praha dosáhla jako první ve střední a východní Evropě mezinárodní akreditace JCI (Joint Commission International). Její součástí je i předkládaný standard PFR. 2. 4
Standard PFR. 2. 4 Nemocnice prosazuje právo pacientů na přiměřené zhodnocení a léčbu bolesti (Viz Marx, D.; Staněk, I.: JCI. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, Komentovaný oficiální překlad, Praha: Grada Publishing, a. s., 2004, ISBN 80–247–0629–6) Při akreditačním šetření mezinárodní komisaři detailně zkoumali, jak systém péče v oblasti tlumení bolesti v praxi funguje, zda pacienti netrpí zbytečně bolestí a zda je o ně komplexně postaráno. Nestačil jen dobře propracovaný písemný podklad ve formě ošetřovatelského standardu (musel být samozřejmě také). Vše probíhalo s úsměvem a příjemně, ale pouze nezasvěcený by se mohl domnívat, že nároky komisařů byly nižší. Opak byl pravdou. Mezinárodní komisaři si vybrali na oddělení dokumentaci ošetřovaného klienta, požádali ošetřující personál o zodpovězení řady otázek. Většina otázek na oddělení nebyla směřována k řídícím pracovníkům, o kterých se předpokládalo, že systém znají. Naopak dokonalejší přehled o tom, jak práce na oddělení funguje, získávali od sester a pomocného personálu. Otázky, které byly kladeny při akreditačním šetření na našem gynekologickém oddělení: „Měl váš pacient bolest při příjmu? Jak na tuto skutečnost reagovala sestra? Změřila intenzitu bolesti? Kdy byl klient vyšetřen lékařem? Sledovala sestra, zda bolest ustoupila? Byla sledována a tlumena bolest bezprostředně po operaci? Kdy byl pacient po operaci přivezen z dospávacího pokoje na oddělení? Kdy jej znovu prohlédl lékař?“ Bylo kontrolováno opětovné prohlédnutí pacienta lékařem ihned po převezení z dospávacího pokoje? Sledovala se koordinace všech, kteří se podíleli na péči o nemocného, souhra mezi vyšetřeními, ordinacemi a intervencemi ve prospěch klienta? Úplná a komplexní dokumentace hrála důležitou roli. Bezpečí a kvalita poskytované péče se skloňovala ve všech pádech. Přicházely otázky „na tělo“: Jak měříte kvalitu na vašem oddělení? Jaké indikátory kvality sledujete? Jedním z našich indikátorů kvality je i spokojenost klientů s tlumením pooperační bolesti. Provedli jsme ošetřovatelský výzkum spokojenosti v dané oblasti ve všech chirurgických oborech naší nemocnice. Celková spokojenost byla více než 95procentní. Komisař požádal o dovolení, aby mohl hovořit i s klienty. Práva pacientů hrála důležitou roli. Jestliže celý systém v praxi funguje, mají nejen sestry jednodušší situaci, protože požadovanou a poskytnutou péči mají doloženu a zdokumentovánu. Nezanedbatelnou roli však mohou hrát i zdánlivě „drobné chyby“. Cílem je spokojený pacient, kterému je poskytnuta bezpečná a kvalitní péče. O této skutečnosti musí být akreditační komise naprosto, bez jakýchkoliv pochyb, přesvědčena.
Význam přípravy nemocnice k mezinárodní akreditaci je široký. Je formulován jasný cíl organizace, podporuje se zvyšování kvality a bezpečnosti poskytované péče. Jsou uplatňována práva pacientů, kde péče o tlumení a odstraňování bolesti má nezastupitelné místo, zvyšuje se spokojenost klientů. Osobně si myslím, že význam mezinárodní akreditace, která akredituje nemocnici jako celek, je i v tom, že nepřímo vede její členy k týmové práci.
O autorovi: Bc. Jana Hanousková, vrchní sestra gynekologického oddělení, ÚVN, Praha