Pokud se hovoří o krizi, kde tedy je? Všimněme si dvou důležitých faktorů – financování zdravotnictví a úrovně jeho strategického řízení! Jsem přesvědčen, že financování českého zdravotnictví není v krizi. K tomuto tvrzení mě vedou dvě zásadní skutečnosti.
Celkové příjmy jsou stabilní – většinově tvořené zdravotním pojištěním (78,2 %), které je nezávislé na HDP, je tvořeno z mezd, které meziročně neustále v průměru o 2 % rostou i v období hospodářských „krizí“ posledních let. A druhou skutečností je stabilizace celkových výdajů, které dokonce v letech 2010 a 2011 byly nižší než v předchozím roce, vždy zhruba o 1 %!
Ve financování českého zdravotnictví je samozřejmě mnoho nedobrého. Již čtyři roky stagnuje platba za tzv. „státního“ pojištěnce na úrovni 723 Kč měsíčně. Pouhá valorizace této částky vázaná na procento růstu mezd by za období stagnace znamenala bohatší fond zdravotního pojištění o asi 6 mld. Kč. Nedobrý je také fakt nevyřešeného vícezdrojového financování zdravotnictví – ke špatnému způsobu rozdělování dotací ze státního a místních rozpočtů se přidal i významný pokles podílu zdrojů z těchto rozpočtů.
Stejně tak je nedobré i srovnání se zahraničím. Mezi vyspělými evropskými státy beznadějně zaostáváme v podílu celkových výdajů na zdravotnictví ve srovnání s hrubým domácím produktem (HDP), a to o 1–5 %! Slovensko vydává o 1,5 % více. V českých poměrech by to ve zdravotnictví znamenalo asi 4,5 mld. Kč ročně více! Nyní se podívejme na druhý významný faktor našeho zdravotnictví, tedy úroveň jeho strategického řízení. Zde jsem přesvědčen, že české zdravotnictví kráčí špatným směrem. Dovolím si tvrdit, že strategické řízení je v krizové situaci. Krize se projevuje ve čtyřech oblastech strategického řízení. První oblastí jsou vztahy mezi hlavními hráči systému.
Dílčími legislativními zásahy dochází k porušení rovnováhy mezi zdravotními pojišťovnami, pacienty a poskytovateli péče. Stát, který by měl tvořit pravidla, dovoluje deformovat systém. Umožňuje postupnou dominanci zdravotních pojišťoven, které se budou dostávat jako plátci do střetu zájmu, neboť dostávají do vínku i tvorbu pravidel pro spektrum a rozsah poskytované péče. Tyto kompetence predikují významně nerovné smluvní vztahy mezi plátci a poskytovateli. Vyvolávají také konflikt poskytovatele a pacienta, který neumí pochopit finanční ani medicínská omezení v procesu poskytování péče.
Druhou oblastí, která je kritická, je úroveň a způsob provádění strategických změn. Prosazují se změny, které jsou zbytečné, účelové a provádějí se chaoticky, bez analýzy validních dat a komunikace. Příkladem je akce „rušení 10 000 akutních lůžek“.
Vůbec se nehovoří o faktech, že již nyní máme srovnatelné parametry se zahraničím:
●4,9 lůžka na 1000 obyvatel,
●64 000 obyvatel na jednu nemocnici,
● 220 hospitalizací na 1000 obyvatel.
Jsou zkreslovány náklady na ústavní péči poskytovanou nemocnicemi. Ústavní péče (náklady na hospitalizace, včetně vedlejších komplementárních nákladů) tvoří pouze 28,6 % celkových nákladů zdravotních pojišťoven. Druhá část činnosti nemocnic, a to téměř poloviční, je ambulantní činnost. Je nutné si uvědomit, že likvidací ústavní péče významně utrpí i ambulantní péče nemocnic, která poskytuje konziliární a superkonziliární služby pro spádové území a také nepřetržitou péči!
Třetí kritickou oblastí je alokace zdrojů, tedy způsob a pravidla rozdělování finančních prostředků poskytovatelům. Pravidla se rychle mění, jsou netransparentní, neexistuje systém pro segmenty ani jednotlivé poskytovatele. Obecně je argumentováno rychlým růstem úhrad nemocnicím. Přitom je zřejmé, že úhrady regionálním nemocnicím v posledních čtyřech letech nerostou, naopak v roce 2011 byly 98 % předchozího roku!
V letošním roce reálně hrozí nemocnicím snížení úhrad o 7–13 % ve srovnání s rokem 2011! Takto nesmyslně je koncipována úhradová vyhláška a široký rozptyl poklesu úhrad je dán koeficientem přesunu pojištěnců podle krajů! V různých krajích tak bude hrazena stejná péče různě. Pokles úhrad pociťují nemocnice již nyní, protože předběžné úhrady jsou snížené v průměru v sumě všech pojišťoven o – 5,46 %.
Když tyto snížené úhrady dáme do souvislosti se zvýšenými náklady, jako je inflace a DPH, a víme, že nákladová rentabilita již v roce 2011 byla v nemocnicích pouze 0,2 %, jsme schopni předvídat významné ekonomické potíže nemocnic v 2. pololetí letošního roku. Poslední oblastí, která je v krizi, jsou, manažersky řečeno, lidské zdroje. Zdravotníci jsou disgustováni nesplněnými sliby o navýšení mezd „platovými memorandy“ a rizikem snižování mezd z důvodu snižování úhrad.
Jsou znejistěni tahanicemi o smlouvy mezi pojišťovnami a poskytovateli. Jsou pověřováni nesplnitelnými úkoly o vyrovnaném hospodaření při zachování péče. Jsou pod tlakem pacientů při vysvětlování regulací zdravotních pojišťoven v rámci jejich léčby. Jsou pobouřeni negativní medializací jejich požadavků na racionální prostor pro poskytování péče, které jsou zužovány pouze na platové a osobní výhody.
V takovém prostředí se zdravotnické povolání ve spektru všech profesí velice obtížně vykonává v požadované kvalitě. Cesta z této situace existuje, ale musí existovat i vůle. Základní poučky teorie řízení radí takovou situaci stabilizovat, nenarušovat ji zbytečnými změnami (bezbřehá centralizace) a neměnit chaoticky pravidla (nepromyšlené změny zákonů – o zdravotních službách, o zdravotních pojišťovnách). Lze jednoduchým způsobem alokovat výdaje mezi poskytovatele při respektování příjmů, nastavit pravidla ve výdajích mezi segmenty, přistoupit na transparentní smlouvy, zamezit vzniku nových kapacit a technologií…
Kde je vůle, tam je cesta.
Eduard Sohlich, ředitel Nemocnice Hranice a. s. a předseda AČMN