MUDr. Kateřina Veselá, Mgr. Gabriela Tauwinklová,
MUDr. Jan Veselý, CSc., prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc.
REPROMEDA, s. s r. o., Centrum asistované reprodukce, Brno
Klíčová slova:
embryotransfer • blastocysta • substituce luteální fáze • ovariální hyperstimulační syndrom
Komplikace asistované reprodukce
Transfer embrya
Embryotransfer je procedurou, která završuje in vitro fertilizaci a na jehož kvalitě a provedení závisí v mnohém úspěch léčebného cyklu. Pravděpodobnost dosažení těhotenství po IVF/ET do jisté míry roste se zvyšujícím se počtem přenášených embryí (1). Kultivace embryí do stadia blastocysty, ke které se v posledních letech uchyluje stále více špičkových pracovišť, umožňuje snižovat počet transferovaných embryí, vyhnout se tak rizikům spojeným s vícečetnou koncepcí a přitom zachovat vysokou efektivitu IVF. Počet transferovaných embryí v případě přenosu vícebuněčných embryí či morul by neměl přesáhnout počet 3. Při tomto počtu přenášených embryí oproti zavádění čtyř embryí nedochází ke snížení efektivity IVF/ET (3).
V případě vysoké kvality embryí ve stadiu blastocysty se však doporučuje snížit počet přenášených embryí na dvě, zejména u žen do 35 let. Další vývoj však zřejmě bude u mladých žen s vysokou pravděpodobností úspěchu IVF až k redukci počtu na jednu kvalitní blastocystu. Vývoj kryokonzervačních protokolů umožňujících s vysokou bezpečností zmrazit embrya i ve stadiu blastocysty umožní paralelní prodlouženou kultivaci více embryí, následnou selekci a volbu počtu zaváděných embryí a zamražení nadbytečných netransferovaných embryí i v tomto vysokém vývojovém stupni.
Asistovaný hatching
Je mikromanipulační metoda spočívající v narušení zona pellucida embrya, jejímž smyslem je usnadnění spontánního hatchingu embrya z obalu. Abnormální konzistence zóny (zesílení či ztvrdnutí = zone hardening) může nastat spontánně při kultivaci, po rozmražení kryokonzervovaných embryí, anebo je individuální variantou kvality zóny u pacientky. Stav, kdy má embryo znesnadněno nebo kompletně znemožněno opuštění zóny, má za následek selhání implantace. Provedení hatchingu, ať již mechanicky, chemicky nebo laserem, je na různých pracovištích praktikováno v různém časovém předstihu před vlastním transferem (buď bezprostředně, či s předstihem hodin či celého dne). Asistovaný hatching zvyšuje úspěšnost IVF u žen ve všech věkových kategoriích (3).
Příprava endometria
Je u stimulovaných cyklů zabezpečována jako vedlejší produkt podáváním stimulačních preparátů (gonadotropinů a analog GnRH hormonu). Současně s prováděním UZ folikulometrie probíhá i měření dvojité šíře a kvality endometria. Optimální je obraz trilaminární struktury sliznice (triple-line endometrium) o dvojité šíři minimálně 8 mm. U homogenního vzhledu endometria či jeho nižší šíři je signifikantní pokles úspěšnosti IVF/ET (6). Někteří autoři doporučují pro snížení cévní rezistence a zlepšení kvality endometria užít kyselinu acetylosalicylovou (např. Anopyrin 100 mg denně).
U cyklů s plánovaným přenosem kryokonzervovaných embryí či u cyklů s darovanými oocyty je příprava endometria zabezpečována pomocí estrogenní substituční léčby. Optimální je užití 17-beta estradiolu v perorální či transdermální formě v denních dávkách (2 – 8 mg p. o. či 100 – 300 mg transdermálně) až do nálezu a adekvátní tloušťky a struktury endometria. (Lze užít i konjugovaných estrogenů či estradiolvalerátu.) K transformaci endometria před transferem je nutná minimálně třídenní aplikace progesteronu perorálně či vaginálně (9).
Technika embryotransferu
Embryotransfer je z hlediska provedení pro transferujícího lékaře nejsnáze proveditelný na gynekologickém vyšetřovacím stole při gynekologické poloze pacientky. Některá pracoviště však k transferu využívají různých typů polohovacích lůžek, na kterých pak po opatrném převedení pacientky do horizontální polohy následuje dvouhodinový odpočinek. V zásadě lze k přenášení embryí užít dvou typů katétrů – bez zavaděče či se zavaděčem. Při výběru typu katétru záleží na zkušenostech jednotlivých pracovišť.
Embrya jsou přenášena v kapce finálního kultivačního média v množství cca 5 ml. Při zavádění kanyly je optimální zasunout volný konec kanyly do vzdálenosti cca 1,5 – 2 cm od fundu děložního a vyhnout se tak eventuálnímu poranění endometria a následnému krvácení do dutiny děložní. V případě pochybností o správném zavedení kanyly lze průběh transferu sledovat pod kontrolou ultrazvukem.
Po zavedení katetru, vytlačení kapky média s embryi do děložní dutiny a vynětí katetru je nutná mikroskopická kontrola, která by měla vyloučit přítomnost embryí v kanyle.
Po provedení výkonu pacientka odpočívá (nejčastěji 2 hodiny) na lůžku, poté je propuštěna domů. V následujících dnech je doporučen klidový režim s vyloučením delšího zbytečného cestování, zvýšené tělesné námahy a prochlazení. V nejbližších dnech po transferu se rovněž nedoporučuje pohlavní styk vzhledem k předpokládané možnosti expulze embryí z dělohy při orgastických kontrakcích myometria, či díky účinku prostaglandinů z ejakulátu. Zda jsou však tato opatření skutečně oprávněná, je velmi obtížné prokázat.
Substituce luteální fáze
Za poslední léta se změnila z formy parenterální intramuskulární aplikace progesteronu na podávání téhož hormonu vaginální či perorální formou, což přináší lepší komfort i kompliance. V České republice je nejčastěji substituováno preparátem Utrogestan globule a` 100 mg, v dávkách obvykle 3×1, 2×2 až 3×2 globule intravaginálně či perorálně.
Perorálním podáváním je dosahováno vyšších plazmatických koncentrací progesteronu, vaginálním podáním je dosahováno vyšších lokálních koncentrací v endometriu. Obecně je vaginální aplikace považována za optimální formu substituce LF po embryotransferu. V případě akutní kolpitidy či špinění v období po transferu, eventuálně lokálního dyskomfortu pacientky, je možné přejít na aplikaci orální. Ačkoli některé studie uvádějí, že u žen s normálním hormonálním profilem v případě užití protokolů se zachováním funkce žlutého tělíska (krátký protokol) je dosahováno stejných výsledků pregnancy rate i při vynechání substituce, na většině pracovišť je zvykem podávat substituci paušálně u všech žen bez rozdílu použitého stimulačního protokolu. Substituci zahajujeme v den provedení vaginální folikulocentézy a pokračujeme minimálně do zjištění ASP plodu, další pokračování závisí na aktuální hladině progesteronu v séru. Mimo globule s možnou alternací podávání buď vaginální, či orální jsou vyvinuty i další systémy – např. vaginální kroužky či gely ve vaginálním aplikátoru, které zatím nejsou v České republice registrovány. Současně lze stále užít substituci pomocí parenterálního podání hCG – v dávkách 3000 – 5000 IU 2 – 3x týdně.
Monitorování časné gravidity po IVF/ET
Při průkazu gravidity sledujeme pacientky do zjištění srdeční akce plodu a do doby stanovení počtu vyvíjejících se plodů.
Komplikace IVF/ET
a) komplikace související se stimulací,
b) komplikace související s folikulocentézou,
c) komplikace související s embryotransferem,
d) komplikace související s těhotenstvím.
a) Mezi nejčastější komplikace stimulace ovariální činnosti patří tvorba ovariálních cyst, lokální komplikace v souvislosti s injekčním podáváním preparátů či alergická reakce na podávané preparáty, která je se zaváděním rekombinantních gonadotropinů velmi vzácná.
Nejzávažnější komplikací ovariální stimulace však je ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). Veškerá snaha by měla směřovat k včasnému odhalení potenciálního rizika OHSS a takové konstrukci protokolu a dávkování, které co nejvíce eliminují riziko. Mezi rizikové faktory OHSS patří nízký věk pacientky, tyreopatie a anovulační cykly v anamnéze, PCOS, hyperandrogenizmus, vyšší bazální hladiny LH a poměr LH/FSH vyšší než 2,5 – 3. Pokud je práh odpovědi na gonadotropiny posunut k nízkým hodnotám, nelze se, zejména u prvních cyklů, OHSS spolehlivě vyhnout. Určitá hyperstimulace nastává u cca 50 % žen podstupujících IVF cyklus a hranice mezi adekvátní a náležitou mírnou hyperstimulací, která je příznivá z hlediska otěhotnění, a mezi již progredujícím hyperstimulačním syndromem je velmi příkrá. Podrobný rozbor problematiky patofyziologie a terapie hyperstimulačního syndromu by přesáhl rámec této kapitoly.
Lze konstatovat, že prevence tohoto syndromu je vždy jednodušší, pohodlnější a levnější než jeho léčba. Spočívá v uvážlivém hodnocení vstupních parametrů pacientky a nepodceňování zjištěných rizik. Rozhodně není chybou u mladé normálně reagující či potenciálně zvýšeně reagující ženy v 1. stimulovaném cyklu zvolit spíše měkčí variantu protokolu s tzv. step-up dávkováním. Pokud je přesto hormonálním a ultrazvukovým vyšetřením signalizováno riziko hyperstimulace, je vhodné gonadotropiny na čas vysadit (tzv. coasting) a zahájit prevenci. Nověji se k prevenci i terapii OHS užívá inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) – např. Enap tbl. Efekt těchto preparátů je při OHS zřejmě kombinovaný a sestává z dílčích účinků:
1. potlačení vazokonstrikční aktivity angiotenzinu II,
2. snížení sekrece aldosteronu (zvýšení natriurézy a snížení kaliurézy),
3. specifická renální vazodilatace se sekundární natriurézou.
V klinické praxi užíváme obvykle dávek 5 – 10 mg denně. Vzhledem k možnému teratogennímu účinku je vhodné Enap vysadit nejpozději 14 dní po embryotransferu.
b) Komplikace vaginální folikulocentézy dělíme z hlediska časového na časné a pozdní. Mezi časné komplikace patří poranění cév, nervů, orgánů malé pánve (střevo, močový měchýř) či periostu pánevních kostí. Naštěstí tyto komplikace jsou vzácné. Mezi pozdní komplikace patří pánevní zánět a vytvoření hlubokých ovariálních endometriomů po zanesení částeček ektopického endometria při peritoneální lokalizaci endometriózy.
c) Obecně platí, že při normální poloze dělohy, normálním tvaru čípku a běžném průběhu cervikálního kanálu lze transfer provést zpravidla hladce a pro pacientku bezbolestně a bez komplikací. Některé anatomické odchylky, ať již vrozené či získané (vývojové vady čípku a dělohy, hyperflexe děložní, lacerace po porodu, zjizvení po plastické úpravě, konizaci čípku), vyžadují užití amerických kleští, sondáže děložního hrdla, eventuálně užití zavaděče. Při velké bolestivosti je nezbytné provedení transferu v celkové narkóze. Při nemožnosti průniku do děložní dutiny cervikálním kanálem je indikováno elektivní užití invazivní formy transferu – tzv. transmyometrálního transferu. Je pochopitelné, že krvácení z dutiny děložní (resp. do dutiny děložní) vznikající poraněním cervikálního kanálu či endometria, je faktorem zhoršujícím pravděpodobnost úspěchu.
d) Vícečetné těhotenství. Cílem asistované reprodukce není jen pomáhat nedobrovolně bezdětným párům k naplnění přirozené touhy po rodičovství, ale současně napodobit co nejvíce i přirozené selekční mechanizmy, které příroda uplatňuje při fyziologické koncepci. Vícečetné těhotenství (s četností vyšší než dva plody) proto rozhodně nelze posuzovat jako úspěch asistované reprodukce, a to i přes možnost provést následně redukci počtu plodů. Vzhledem ke zdravotním rizikům pro matku i plody (zvýšené riziko potratu, zvýšené riziko předčasného porodu a s tím související zvýšení rizika morbidity plodu s nízkou porodní hmotností), i vzhledem ke komplikacím sociálně-ekonomickým, které vícečetné těhotenství přináší, je podstatné zamýšlet se nad prevencí vícečetné koncepce. Je zřejmé, že přenos většího počtu embryí je indikován s úmyslem zvýšení šance páru na úspěch IVF cyklu z hlediska kvalitativního. Současně se zavedením kultivačních systémů, umožňujících dosahovat v laboratorních podmínkách stadia blastocysty (rané až expandující), jejichž transfer významně zvyšuje naději na těhotenství, je možné povýšit tuto techniku na selekční mechanizmus, umožňující snížit počet přenášených blastocyst u žen do 35 let na dvě (10, 11) a u žen mladých s kvalitním endometriem, normálně či nadprůměrně reagujících na podávanou stimulaci, až na počet jediné kvalitní blastocysty.
Závěr
Embryotransfer je završením a zhodnocením úsilí o kvalitní a úspěšné provedení in vitro fertilizace. O jeho kvalitě však rozhoduje již průběh stimulace a monitorování cyklu a vlastní kultivace embryí. Provedení transferu vyžaduje současné posouzení rizika vícečetného těhotenství.
Mezi nejzávažnější komplikace asistované reprodukce patří ovariální hyperstimulační syndrom, jehož výskyt lze snížit (nikoliv však eliminovat) pečlivým vyhodnocením vstupních parametrů pacientky a časným monitorováním.
Literatura
1. Eaglesome M. D., Hare W. C. D., Singh E. L.: Embryo transfer: A discussion on its potential for infectious diseases control based on a review of studies on infection of gametes and early embryos by various agents. Can. Vet. J., 1980, 21: 106-112
2. Lenton E. A., Sexton E., Lee S., et al.: Progressive changes in LH and FSH and LH:FSH ratios in women throughout reproductive life. Maturitas, 1988, 10: 35-39
3. Mardešič T.: Mimotělní oplodnění. Faktory ovlivňující úspěšnost léčby. ed. Alma Mater, 1998: 22-27
4. Meldrum D. R.: Female reproductive aging-ovarian and uterine factors. Fertil. Steril., 1993, 59: 1-5
5. Navot D., Bergh P. A., Williams M. A., et al.: Poor oocyte quality rather than implantation failure as a cause of age-related decline in female infertility. Lancet, 1991, 337: 1375-1377
6. Navot D., Aderson T. V., Droeck K., et al.: Hormonal manipulation of endometrial maturation. J. Clin. Endocrin. Metab., 1989, 68: 801-807
7. Navot D., Rosenwaks Z.: The use of FSH for controlled ovarian hyperstimulation in IVF. J. In Vitro Fertil. Embryo Transfer, 1988, 5: 3-14
8. Sterzik K., Dallenbach C., Schneider U., et al.: In vitro fertilization: The degree of endometrial insufficiency varies with the type of ovarian stimulation. Fertil. Steril., 1988, 50: 457-462
9. Sauer M. V., Paulson R. J., Lobo R. A.: A preliminary report on oocyte donation extending reproduction potential of women over 40. N. Engl. J. Med., 1990, 323: 1157-1160
10. Speirs A. I., Lopata A., Gronow M. J., et al.: Analysis of the benefits and risks of the multiple embryo transfer. Fertil. Steril., 1983, 39: 468-471
11. Vauthier-Brouzes D., Lefebvre G., Lesourd S., et al.: How many embryos should be transferred in vitro fertilization? Fertil. Steril., 1994, 62: 339-342
12. Veselý J.: Stimulace a monitorování ovariální činnosti jako předpoklad optimalizace výsledků asistované reprodukce. Kandidátská dizertační práce, Brno 1995: 93-96
e-mail: repromeda.ivf@seznam.cz