Dovolte mi, abych se s vámi podělila o své nejnovější poznatky, týkající se transportu pacienta v akutní fázi infarktu myokardu. Pracuji v Pražském Kardiocentru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady jako sálová sestra na katetrizačním sále.
Infarkt myokardu - minimum, co by měla znát sestra v ambulanci
Infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu, vzniklá na podkladě uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny, zásobující příslušnou oblast. V 95 % je příčinou koronární ateroskleróza s rupturou intimy a trombózou v místě plátu. V 5 procentech jiný původ (spasmy, embolie do věnčitých tepen). Klinicky prokazatelný infarkt vzniká uzávěrem některého z hlavních epikardiálních kmenů věnčitých tepen. Jednotlivé koronární tepny zásobují oblasti levé komory.
Přední infarkt nejčastěji vzniká v povodí RIA (ramus interventricularis anterior) zásobujícím přední stěnu, přední septum a hrot levé komory. Na ekg jsou změny ve V1 - V4, při rozsáhlém předním infarktu jsou též změny ve V5 - V6, I a aVL.
Zadní či boční infarkt nejčastěji vzniká v povodí RC (ramus circumflexus) zásobujícím zadní a boční stěnu levé komory. Na ekg jsou změny často netypické, někdy ve III, aVF, V5 - V6, jindy nárůst kmitu R ve V1.
Spodní infarkt nejčastěji postihuje spodní stěnu, zadní septum a pravou komoru, které jsou zásobeny ACD (arteria coronaria dextra). Změny na ekg jsou ve II, III, aVF svodu.
Současné možnosti léčby infarktu myokardu
Nejúčinnější léčbou akutního infarktu myokardu je od 80. let intravenózní trombolýza (IVT). V posledních pěti letech se alternativně začala používat akutní perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA).
V Kardiocentru FNKV se od 1. 10. 1995 léčí všechny infarkty primární PTCA. Tuto možnost nabízíme i blízkým nemocnicím. Kromě toho ve výzkumné studii PRAGUE zjišťujeme, zda v transportu k akutní PTCA nemohou profilovat i pacienti ze vzdálenějších nemocnic (70 km).
Za indikace k transportu na akutní PTCA považujeme bolest trvající méně než 12 hodin s elevacemi úseku ST na ekg a splnění jedné z následujících podmínek:
Kontraindikace trombolýzy (PTCA je pak jedinou možností léčby).
Neúspěšná trombolýza - pak provádíme tzv. záchrannou (rescue) PTCA.
Lékaři v odesílající nemocnici volí PTCA pro svého nemocného jako lepší alternativu (v některých blízkých nemocnicích z těchto důvodů již přestali podávat trombolýzu a posílají nám všechny infarkty).
Na naše pracoviště může být pacient přivezen po celých 24 hodin (sloužíme nonstop provoz). Sestra, sloužící pohotovost, je přítomna na klinice po celých 24 hodin. Po kontaktování lékaře, konajícího kardiologickou službu na naší klinice, je pacient převezen vozem rychlé záchranné služby vybaveným mj. též defibrilátorem, prostředky k intubaci, kyslíkem a ekg monitorem. Ošetřující tým v RZS je lékař, sestra a sanitář.
Po zajištění transportu pacienta je zavolán lékař (specialista na katetrizace), sloužící pohotovost. Jeho povinností je být na sále do 20, maximálně 30 minut od zavolání. Obvykle tak přijíždí zhruba ve stejné době jako pacient. Sestra si připraví sterilní stolky, zapne rtg přístroj a zadá iniciály a potřebné údaje do počítače.
Léčebná opatření před a během transportu
Před zahájením samotného transportu je třeba zajistit žilní přístup.
Odstranění bolesti opiáty. Podává se opiát Morfin 2 - 5 mg i.v opakovaně. Jeho výhodou je příznivé působení na hemodynamiku (centrální sympatolický efekt). Vedlejším účinkem může být zvracení, které zaléčíme antiemetiky. Alternativou Morfinu je Fentanyl 1 - 2 ml i.v., jehož vedlejším účinkem bývá hypotenze, zejména při rychlé i.v. aplikaci. Aspirin patří mezi základní opatření ihned při podezření na infarkt nebo nestabilní AP. Používá se i.v.preparát Aspegic 0,5 g. Výhodné je též podání 10 000 j Heparinu i.v. Při bradykardii se aplikuje Atropin 0,5 - 1,0 mg i.v. Přehlédnut by neměl být ani kyslík, který by měl nemocný inhalovat po dobu trvání bolesti nebo dušnosti, zejména pokud jsou přítomny známky srdečního selhání nebo šoku. Dále mohou být aplikovány betablokátory, nitráty a léky zklidňující pacienta. V případě kritického stavu je nutný transport na UPV.
Po příjezdu na kliniku je pacientovi na sále natočeno 12svodové ekg. Před zahájením výkonu je připojen k monitoru, je zajištěn přívod kyslíku a vyholeno pravé tříslo. Během celého výkonu sestra asistuje lékaři a sleduje ekg a tlakovou křivku. Po výkonu je pacient odvezen na koronární jednotku se zavaděčem v třísle, který je tam podle požadavku katetrizujícího lékaře ponechán až dvanáct hodin. Sestra podle ordinace odebírá krev na APTT test. Po dosažení optimálních hodnot (40 - 50 s) je zavaděč vytažen a přiložen kompresivní obvaz.
Průměrná doba pobytu pacienta na koronární jednotce je 48 hodin, poté je převezen zpět do nemocnice, ze které byl odeslán.
Kazuistika
Pacientka (1951) odeslána k vyšetření z nemocnice v Kladně. Popis obtíží: 22.2. v 7,30 náhle vzniklé intenzívní bolesti na prsou, jdoucí do krku, zvracela, potila se a byla dušná. Pacientka byla odvezena do nemocnice v Kladně, kde bylo na základě obtíží natočeno 12svodové ekg se změnami ve II., III. a aVF svodu. Tyto změny naznačily obraz tramsmurálního infarktu myokardu spodní stěny (QIM), který bývá způsoben úplným uzávěrem příslušné koronární tepny. Byl aplikován Fentanyl 2 ml, Seduxen, Maycor spray, kyslík a Aspegic 0,5 mg i.v. Lékař kontaktoval naší kliniku a po domluvě s lékařem konajícím službu byla pacientka převezena RZS s lékařem a sestrou na naši kliniku.
Byla provedena urgentní koronarografie, jejíž závěr byl 100% uzávěr ACD. Uzávěr byl úspěšně dilatován na konečných 0 % s hladkými konturami. Průběh byl bez komplikací.
Čas: indikace k výkonu v 9,15, na naší kliniku přivezena v 10,40, na katetrizačním sále v 10,45. Tepna byla zprůchodněna pomocí PTCA v 11.15.
V období od 1. 10. 1995 - 31. 12. 1997 k nám bylo transportováno 161 pacientů s akutním IM. Z tohoto souboru nikdo během transportu nezemřel. Morfologická úspěšnost je 98 procent. Celková nemocniční mortalita tedy činí 10 %, což je velmi příznivé vzhledem k tomu, že se jedná obvykle o pacienty s rozsáhlými infarkty, se srdečním selháním, ev. kardiogenním šokem, jejichž mortalita se při konzervativní léčbě pohybuje mezi 30-50 procenty.
n