MUDr. Martin Köcher, PhD., MUDr. Eva Buriánková
Univerzita Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice, Radiologická klinika
Klíčová slova
embolie plicní • hluboká žilní trombóza • intrakardiální trombus • antikoagulační terapie • permanentní a dočasné filtry • kavafiltr
Souhrn
Pro většinu pacientů s tromboembolickou chorobou je hlavní léčbou antikoagulační terapie. Implantace filtru dolní duté žíly je vhodnou a bezpečnou alternativou léčby pacientů s tromboembolickou chorobou, u kterých antikoagulační léčba není účinná či možná. Efektivita dnes zaváděných filtrů je vysoká a počet komplikací nízký. Proto perkutánní zavedení filtru dolní duté žíly dnes zcela jednoznačně nahradilo dříve používané chirurgické metody jejího přerušení.
Přes zlepšení diagnostiky a léčby tromboembolické choroby je embolie plicní (EP) příčinou značné morbidity a mortality zvláště hospitalizovaných pacientů. Z epidemiologického hlediska je incidence EP v ČR 58,8/100 000 obyvatel. V absolutním počtu je to 6170 nemocných za rok. Absolutní počet zemřelých pro diagnózu EP tvoří ročně zhruba jednu šestinu tohoto počtu, to je asi 1000 osob.
Etiologicky nejčastější příčinou embolie plicní je hluboká žilní trombóza (HŽT) a intrakardiální trombus. Vzácnými příčinami EP jsou potraumatická tuková či vzduchová embolie nebo embolizace amniotické tekutiny. Antikoagulační terapie zůstává pro tromboembolickou chorobu léčbou první volby. Tato léčba však může být u některých pacientů kontraindikovaná, neúčinná nebo může být doprovázena komplikacemi. U některých pacientů jsou přítomny závažné rizikové faktory predisponující k EP a i přes adek vátní léčbu heparinem či warfarinem se u nich objeví opakované EP ve 3–20 %. Komplikace antikoagulační léčby (krvácení vyžadující transfúzi, trombocytopenie, lékové interakce, kožní nekrózy) se vyskytují až v 26 %. Pro tyto pacienty je implantace filtru dolní duté žíly – parciální přerušení dolní duté žíly perkutánní cestou – metodou volby, jak zabránit potenciálně fatální EP.
Filtry dolní duté žíly jsou v zásadě dvojího druhu – permanentní a dočasné. Permanentní filtry se implantují do dolní duté žíly bez možnosti jejich pozdějšího odstranění. Dočasný filtr je připevněn ke katétru tak, aby mohl být posléze odstraněn. Po celou dobu zavedení filtru je zachován perkutánní přístup. Odstranitelné filtry jsou takové, které lze implantovat do dolní duté žíly jako potencionálně permanentní, po určitou dobu (obvykle 10–12 dnů) je lze perkutánní cestou speciálním instrumentáriem vyjmout.
Indikace k implantaci permanentního filtru dolní duté žíly
K implantaci kaválního filtru pacientům s tromboembolickou chorobou existuje několik absolutních indikací. Jsou to:
opakované EP přes adekvátní anti koagu lační léčbu,
kontraindikace antikoagulační léčby,
komplikace antikoagulační léčby,
progredující HŽT při adekvátní antikoagulační léčbě.
Antikoagulační léčba je kontraindikována u pacientů s čerstvým krvácením, s vysokým rizikem krvácení – u peptických vředů, primárních nebo sekundárních nádorů CNS, dále u pacientů po CMP, u pacientů s hematologickými onemocněními. Jako komplikace antikoagulační léčby přicházejí nejčastěji gastrointestinální či retroperitoneální krvácení, krvácení do CNS, trombocytopenie, lékové interakce či kožní nekrózy.
Profylaktické zavedení filtru u pacientů s vysokým rizikem komplikací při eventuální EP je relativní, ne všemi uznávanou indikací. Indikace by pak měla být zvažována individuálně případ od případu. Do této skupiny relativních indikací pro zavedení filtru patří:
předchozí plicní embolektomie či trombolýza pro masívní EP,
těžká plicní hypertenze a HŽT, při které by pacient nemohl tolerovat hypoxické epizody při EP,
vlající trombus v dolní duté žíle nebo pánevním řečišti,
polytraumata či masívní traumata pánve a dolních končetin,
HŽT u pacientů před těžkými ortopedickými operacemi,
HŽT u pacientů s maligními tumory, u kterých se zavádí filtr místo antikoagulace pro riziko krvácení,
preventivní zavedení filtru u pacientů před velkými operacemi pánve,
preventivní zavedení filtru u pacientů dlouhodobě imobilních.
Indikace k zavedení dočasných a odstranitelných filtrů dolní duté žíly
Absolutní indikací je preventivní zavedení filtru před lokální trombolýzou při hluboké žilní trombóze pánve. Dalšími indikacemi k zavedení dočasných či odstranitelných filtrů jsou masívní polytraumata, krátkodobá kontraindikace antikoagulační léčby a plánované ortopedické operace nebo operace v oblasti malé pánve.
Kontraindikace zavedení filtru dolní duté žíly
Kontraindikace k zavedení filtru jsou vzácné a většinou pouze relativní. Implantaci filtru mohou znemožnit abnormální koagulační poměry. Může jít o hyperkoagulační stavy, u kterých riziko vzniku trombózy dolní duté žíly jako následku přítomnosti „cizího tělesa“ převáží riziko EP. Naproti tomu koagulopatie je pro riziko krvácení relativní kontraindikací k implantaci filtru. Relativní kontraindikací pro implantaci filtru je rovněž stenóza dolní duté žíly, septické emboly a megakava. Nezodpovězenou otázkou zůstává nízký věk nemocného.
Filtry dolní duté žíly
Prevence EP má dlouhou historii. Pokud pomineme medikamentózní léčbu tromboembolické choroby a dnes již zcela jasně opuštěné chirurgické metody parciální okluze dolní duté žíly suturou či naložením zevního klipu z laparotomie, je možné považovat za předchůdce nynějšího způsobu interrupce dolní duté žíly zavádění implantátů (Mobin-Uddin, Kimray-Greenfield) z venotomie po chirurgické preparaci femorální, eventuálně jugulární žíly(1,2). Kromě relativně vysokého procenta totálních okluzí dolních dutých žil (ve 40–70 %) docházelo vzhledem k poměrně silným zaváděcím systémům (24 F = 8 mm) k častým trombózám přístupových žil. Dnes se provádí interrupce dolní duté žíly kavafiltry, které jsou zaváděny přes femorální či jugulární žílu perkutánně Seldingerovou technikou(3,4, 5, 6).
Kavafiltr musí efektivně zachycovat uvolněné tromby a přitom zachovat dostatečnou průchodnost dolní duté žíly. Rizika tohoto způsobu léčby musejí být menší než riziko samotné tromboembolické choroby, a ne větší než ty, které vznikají při jiných typech léčby. Ideální filtr dolní duté žíly nebyl prozatím zkonstruován. Na trhu je celá řada permanentních filtrů (Obr. 1, 2, 3), které se od sebe liší tvarem, velikostí, materiálem, ze kterého jsou vyrobeny, a cenou. Jejich zaváděcí systémy mají šířku od 8 do 14 F. Všechny filtry mají podobnou účinnost, opakované EP po aplikaci filtru se vyskytují v 1–7 %(7, 8). Všechny filtry rovněž přinášejí riziko trombózy dolní duté žíly. Přesto však nyní používané permanentní filtry dolní duté žíly implantovatelné zavaděči do 14 F se svou relativně nízkou morbiditou a mortalitou v souvislosti s implantací zcela vytlačily chirurgické metody interrupce dolní duté žíly. Dočasné a odstranitelné filtry (Obr. 4, 5) musejí splňovat stejné požadavky jako filtry permanentní. Kromě toho musí jít do určité doby vyjmout.
Vlastní zavedení filtru se provádí v lokální anestézii. Filtr musí být, kromě zvlášť indikovaných případů, umístěn do dolní duté žíly pod ústím renálních žil. Suprarenální umístění filtru je indikováno pouze u suprarenálně zasahujícího trombu dolní duté žíly, při trombóze renálních žil, trombóze ovariálních či testikulárních žil, těhotenství (i budoucím, plánovaném) (Obr. 6, 7, 8, 9) a při opakovaných EP po aplikaci filtru již infrarenálně a vyloučení zdroje EP z žil horních končetin(4, 5,9). Indikace k zavedení filtru do horní duté žíly jsou extrémně vzácné.
Před zavedením filtru se provádí kavografie dolní duté žíly, nejlépe ve dvou projekcích tak, aby se kromě šíře dolní duté žíly, jejího průběhu, tvaru a ev. trombů bezpečně prokázalo místo ústí renálních žil a byla zachycena přítomnost ev. anomálií dolní duté žíly.
Komplikace
Komplikace, bez ohledu na typ filtru, se mohou rozdělit na dvě základní skupiny – komplikace mající vztah k implantaci filtru a komplikace mající vztah k filtru samotnému(4, 5).
Komplikace mající vztah k implantaci filtru jsou spojeny s vlastním perkutánním přístupem. Jsou to: žilní trombóza v místě vpichu, která přichází ve 2–23 %, krvácení v místě vpichu v 5 %, extraparitoneální hematom ve 2 %, arteriovenózní píštěl v 1–3 %. Manipulací instrumentáriem může dojít rovněž k dislokaci preexistujícího trombu.
Mezi komplikace mající vztah k filtru samotnému patří jeho nekoaxiální postavení, které vede k menší účinnosti filtru(8). Může vést i k perforaci dolní duté žíly. Opakované EP přicházejí v 1–5 %. Migrace či inkompletní expanze jsou dalšími možnými komplikacemi majícími vztah k vlastnímu filtru a přicházejí ve 2–19 %. Trombóza dolní duté žíly po implantaci filtru je závažnou komplikací a přichází ve 3–30 % (Obr. 10). Okluze dolní duté žíly přitom může vzniknout na podkladě embolu zachyceného ve filtru, komprese dolní duté žíly zvenčí nebo na podkladě intimální hyperplazie v místě implantovaného filtru. Chybné umístění filtru je velmi vzácnou, ale možnou komplikací, které se přihodí nejčastěji při anomáliích renálních žil.
Používání dočasných filtrů s sebou přináší kromě toho ještě možnost časné inkorporace filtru do stěny, sepse či septikémie a možnost infekce a následné trombózy v místě vpichu stejně jako u centrálních žilních katétrů.
Závěr
Antikoagulační terapie zůstává pro tromboembolickou chorobu léčbou první volby. Interrupce dolní duté žíly nynější generací filtrů je prováděna v lokální anestézii perkutánní cestou. Je zatížena relativně malým množstvím komplikací, a je tedy velmi účinnou metodou v prevenci tromboembolické choroby tam, kde je z jakéhokoli důvodu nemožná či neúčinná medikamentózní léčba. Absolutními indikacemi k implantaci filtru jsou opakované EP přes adekvátní antikoagulační léčbu, kontraindikace antikoagulační léčby, komplikace antikoagulační léčby a progredující HŽT při adekvátní antikoagulační léčbě.
Literatura
1. Greenfield, LJ., McCurdy, JR., Brown, PP., Elkins, RC. A new intracaval filter permiting continued flow and resolution of emboli. Surgery, 1973, 73, p. 599–606.
2. MOBIN-UDDIN, K., SMITH, PE., MARTINEZ, LO., et al. A vena caval filter for the prevention of pulmonary embolus. Surg Forum, 1967, 18, 1967, p. 209 - 211.
3. DORFMAN, GS. Percutaneous inferior vena caval filters. Radiology, 1990, 174, p. 987–992.
4. SAVADER, SJ. Inferior vena cava filters. In SAVADER, SJ., TREROTOLA, SO. Venous interventional radiology with clinical perspectives. New York : Thieme,1996, p. 367–399.
5. WEBB, MS., DORFMAN, GS. Vena cava filters. In PERLER, BA., BECKER, GJ. Vascular Intervention. A clinical approach. New York, Stuttgart : Thieme, 1998, p. 677–689.
6. PEREGRIN, J. Filtry do dolní duté žíly. In HLAVA, A., KRAJINA, A. Intervenční radiologie. Hradec Králové : Nucleus, 1996, s. 165–172.
7. FERRIS, EJ., McCOWAN, TC., CARVER, DK., McFARLAND, DR. Percutaneous inferior vena caval filters: Follow-up of seven designs in 320 patients. Radiology, 188, 1993, p. 851–856.
8. GRASSI, JC. Inferior vena caval filters: Analysis of five currently available devices. AJR, 1991, 156, p. 813–821.
9. MATCHETT, WJ., JONES, MP., McFARLAND, DR., FERRIS, EJ. Suprarenal vena caval filter placement: follow-up of four filter types in 22 patients. JVIR, 1998, 9, p. 588–593.
e-mail: burianke@fnol.cz
Obr. 2 – Nativní snímek implantovaného Bird’s Nest filtru
Obr. 3 – Kavografie dolní duté žíly s implantovaným Bird’s Nest filtrem
Obr. 4 - Schémata různých typů odstranitelných a dočasných filtrů
Obr. 5 – Nativní snímek implantovaného Günther Tulip filtru
Obr. 6 – Suprarenální umístění Günther Tulip filtru. Patrný útlak a laterální obloukovitá dislokace dolní duté žíly zvětšenou dělohou u těhotné pacientky
a
b
Obr. 7 – Tatáž pacientka; po porodu císařským řezem, 10. den po implantaci filtru - a) zadopřední a b) boční kavogram. Homogenní náplň vylučuje přítomnost zachycených embolů.
Obr. 8 – Zachycení filtru extrakční kličkou
Obr. 9 – Kolabovaný filtr, vtažený do 11 F extrakčního pouzdra
Obr. 10 – Kontrolní kavografie po implantaci Bird’s Nest filtru. Patrná úplná subrenální obstrukce dolní duté žíly s již vyvinutým kolaterálním oběhem.