Trombolytická léčba je prvním skutečně kauzálním postupem v terapii akutního infarktu myokardu (AIM). Cílem našeho sdělení je proto stručně probrat historický vývoj této léčebné metody, ukázat současný stav problematiky i nastínit budoucí perspektivy.
Historie
Trombolytická léčba u AIM byla poprvé použita v roce 1959 v USA. Snahou tehdejšího ojedinělého postupu bylo především zabránit vzniku nástěnných trombů v místě nekrotického postižení srdeční svaloviny. V 60. letech bylo dokonce se streptokinázou (STK) provedeno několik studií s tímto zaměřením u nemocných přijatých do 24 hodin od vzniku AIM. Je zajímavé, že když tyto studie byly zpětně po 20 letech zhodnoceny kumulativně, vykázaly relativní snížení úmrtnosti o 25 procent. V tehdejší době však takto nebyly posuzovány a upadly v zapomnění.
K renesanci trombolytické léčby došlo znovu koncem 70. let, když DeWood se spolupracovníky prokázal, že více než 80 % AIM vzniká na podkladě trombózy v koronární tepně, což se stalo racionálním podkladem pro aplikaci léků rozrušujících tromby u AIM a tak obnovujících průtok v postižené oblasti. Zpočátku se trombolytika podávala intrakoronárně, pak ale srovnávací studie prokázaly stejný klinický přínos infúzního nitrožilního podávání, což otevřelo cestu všeobecnému rozšíření tohoto léčebného postupu. Zvláště po provedení rozsáhlé multicentrické italské studie GISSI v roce 1986, která prokázala zcela jednoznačný příznivý efekt i.v. trombolytické léčby na krátkodobou i dlouhodobou mortalitu, se stala tato metoda základem moderní racionální léčby AIM. Další léta jsou charakterizována vývojem nových trombolytik, zpřesněním indikací a kontraindikací trombolytické léčby a rozvojem adjuvantní terapie, zvláště pak antikoagulační a antitrombotické léčby, a v posledních letech pak paralelním rozvojem přímé PTCA jako snahy o mechanické rozrušení trombů intrakoronárních trombů.
Patofyziologie působení trombolytik
Základním principem působení trombolytik je aktivace přeměny plazminogenu na plazmin, který pak rozruší v trombech vázaný fibrin. (Bylo by vlastně přesnější nazývat je fibrinolytiky.)
Rozdělení trombolytik
Trombolytika se pro praktickou potřebu dělí na tři generace. První generace zahrnuje přirozená trombolytika, druhá generace přirozená trombolytika vyrobená genetickým inženýrstvím, třetí generace pak modifikované molekuly odvozené od přirozených trombolytik. Přehled je patrný v následující tabulce.
Trombolytika
1. generace
Streptokináza
Urokináza
Tkáňový aktivátor plazminogenu (t-PA)
Stafylokináza
Vampire bat PA (VB-PA) (ze slin jiho ame rického netopýra Desmodus rotundus)
2. generace
rt-PA (Actilyse®) – rekombinovaný tkáňový aktivátor plasminogenu
APSAC (acylovaný komplex STK + plasminogen) – i. v. bolusová forma
Sarupláza (Prourokináza)
Rekombinovaná stafylokináza
3. generace
Retepláza (r-PA)
Lanotepláza (n-PA)
Tenektepláza (TNK-PA)
Dávkovací schéma trombolytické léčby
V běžné praxi České republiky se v současnosti používá především streptokináza a v menší míře tkáňový aktivátor plazminogenu. Proto se zde omezíme na dávkovací schéma u těchto 2 látek.
Streptokináza:
kyselina acetylsalicylová 200 – 500 mg p. o. nebo i. v. (Aspegic®), dále dlouhodobě p. o. v dávce 50 – 200 mg
hydrokortizon 200 – 300 mg i. v. (až 500 mg u nemocných se známou polyvalentní alergií)
streptokináza 1,5 mil. jednotek v infúzi za 30 minut
heparin s. c. nebo v infúzi po dobu 2 – 5 dní.
Tkáňový aktivátor plazminogenu (rt-PA) – Actilyse®
kyselina acetylsalicyová 200–500 mg p. o. nebo i. v. (Aspéric®), dále dlouhodobě p. o. v dávce 50 – 200 mg
bolus 10 mg i. v., infúze 60 mg za 30 mi nut, infúze 30 mg za 60 minut
heparin v infúzi při udržení APTT v intervalu 1,5 – 2,5násobku normálních hodnot
Současné indikace a kontraindikace
Indikace a kontraindikace k trombolytické léčbě prodělaly postupný vývoj. V současnosti se indikace ustálily na těchto podmínkách:
Elevace na ekg přítomna minimálně ve dvou svodech (aspoň 1 mm v končetinových svodech, více než 1 mm v hrudních svodech) nebo čerstvý blok Tawarova raménka (tito nemocní mají vůbec nejvyšší profit z trombolytické léčby).
Do 12 hodin od vzniku potíží, výjimečně do 24 hodin, pokud stále přetrvává bolest a jsou přítomna ekg kritéria.
Absolutní kontraindikace zahrnují:
Známou hemoragickou diatézu.
Přítomnost akutního krvácení (neplatí pro menstruální krvácení).
Minimálně 4 týdny po ischemické mozkové příhodě (krvácivá je celoživotní kontraindikací).
Kontraindikací není stav po kardiopulmonální resuscitaci, těhotenství, ani vyšší věk nemocného. K relativním kontraindikacím patří stavy 1 – 2 týdny po operačních zákrocích a traumatech, těžší hypertenze, floridní vředová choroba gastro duodena bez krvácení a retinopatie. Zde je na lékaři, aby zvážil poměr profitu a možného rizika krvácení, event. dalším terapeutickým zásahem před zahájením trombolytické léčby (např. antihypertenzivy při těžší hypertenzi) snížil riziko možných komplikací.
Současný stav a perspektivy u nás a ve světě
V naší republice je nejčastěji užívaným trombolytikem streptokináza, a to především z finančních důvodů. V zahraničí se pozornost přesouvá k trombolytikům druhé a třetí generace, tedy především k tkáňovému aktivátoru plazminogenu a retepláze.
Hlavními důvody ústupu streptokinázy z klinické scény jsou:
1. U 5 – 15 % nemocných dochází k alergické reakci, z toho u 1 % až k anafylaktickému šoku.
2. U 5 – 15 % nemocných dochází při léčbě k více či méně klinicky vyjádřené hypotenzi.
3. 4 – 10 % nemocných v populaci má protilátky proti streptokináze, pravděpodobně jako důsledek předchozí streptokokové infekce, zde je podání streptokinázy klinicky neúčinné.
4. Po podání streptokinázy byly prokázány neutralizační protilátky ve vysokém titru i po více jak 7 letech, což v praxi znamená, že nemocní jednou streptokinázou léčení by již tak nikdy neměli být léčeni podruhé!
5. Po podání streptokinázy vzniká protrahovaný hypokoagulační stav s výrazným poklesem hladin fibrinogenu (30 – 40 hodin). To je nevýhodné pro následné intervence, tedy především pro akutní koronarografii a PTCA.
6. Absolutní úmrtnost nemocných s AIM je po podání streptokinázy zhruba o 1 % větší (relativně o 14 %), než po rt-PA nebo trombolyticích 3. generace.
Po rt-PA ani trombolyticích 3. generace nepozorujeme žádný z negativních jevů 1. až 6. výše uvedených a kombinace s intervenční léčbou je vzhledem ke krátkému biologickému poločasu bezproblémová. Z těchto důvodů je zřejmé, že je jen otázkou času, kdy i u nás dojde k postupnému nahrazení streptokinázy modernějšími trombolytiky, neboť se nelze stále odvolávat na finanční důvody při tolika zjevných nevýhodách.
Trombolytika 3. generace se zatím uplatňují především tam, kde je výhodné bolusové podání – tedy především při přednemocniční léčbě. Současný farmakologický výzkum v této lékové skupině směřuje k úpravě již existujících trombolytik (např. snaha vyrobit neimunogenní stafylokinázu) a k testování málo prozkoumaných přirozených trombolytik (VB-PA).
Další velice nadějnou cestou je kombinace trombolytické léčby s podáním inhibitorů destičkových receptorů IIb/IIIa (v našich podmínkách Reopro®), která při redukované dávce trombolytika nevede k zvýšenému výskytu krvácivých komplikací a dosahuje do 90 minut po podání kompletního zprůchodnění okludované koronární tepny u 75 – 80 % nemocných.
Jiným, ve světě zaváděným postupem je přednemocniční zahájení trombolytické léčby. Její největší výhodou je maximální časová úspora, a tím i možnost maximálního omezení rozsahu infarktového ložiska. Tento postup musí být prováděn zkušeným personálem, hlavní limitací je v našich podmínkách malá dostupnost ambulantního vyšetření ekg personálem RZP.
Poslední možností je kombinace trombolytické léčby s následnou akutní koronarografií. Toto připadá zvláště v úvahu při převozech nemocných z periferních nemocnic do katetrizačních center na delší vzdálenosti, kde by časová ztráta mohla vést k vývoji rozsáhlého AIM. Jak již bylo výše zmíněno, je nutno použít trombolytika vyšší generace, která mají kratší poločas účinku, takže nehrozí krvácivé komplikace při následné intervenční léčbě. Vitálně indikovaný je tento postup v případě selhání trombolytické léčby a hemodynamické nestabilitě pacienta (tzv. rescue PTCA).
Celá problematika léčby akutního srdečního infarktu prodělává v současnosti obrovský rozvoj jak po farmakologické, tak i intervenční stránce (přímá PTCA) a jaký bude další vývoj, lze nyní jen velmi obtížně odhadnout.
Komplikace trombolytické léčby
Nejzávažnější komplikací trombolytické léčby kromě již výše jmenovaných alergických reakcí a hypotenze po streptokináze jsou krvácivé stavy a z nich především intracerebrální krvácení, které je hlavní nekardiální příčinou úmrtnosti při trombolytické léčbě. V rozsáhlých souborech se vyskytuje u méně než 1 % léčených. Při úspěšné trombolytické léčbě dochází k vývoji arytmií (tzv. reperfúzních), které se ovšem léčí stejně jako jiné arytmie u AIM. Specifickou arytmii je tzv. akcelerovaný idioventrikulární rytmus, jehož vznik je nepřímým ukazatelem úspěšného zprůchodnění uzavření (tzv. „infarktové“) koronární tepny.
Role sestry při trombolytické léčbě AIM
Kromě standardní péče o nemocné s AIM (jak uvedeno níže) vyžaduje trombolytická léčba od sestry na KJ navíc některé speciální postupy a sledování.
Při použití streptokinázy musí sestra pečlivě sledovat možnou alergickou reakci (zimnice, třesavka, febrilie, exantém) či hypotenzi, která může být tak závažná, že vyžaduje akutní farmakologickou intervenci. Obecně u všech trombolytik kontroluje vznik možného krvácení (kožního a podkožního, hema turie, epistaxe, hemoptýzy, melény a gynekologického krvácení u žen), které je nejzávažnější komplikací trombolytické léčby. Nejnebezpečnější nitrolební krvácení monitoruje pomocí kontroly stavu vědomí a hybnosti pacienta.
V tomto rámci je nutné i velmi pečlivé sledování i i. v. infúzí, neboť jejich aplikace mimo žilní systém (para) v době působení trombolytika může vést k vzniku enormně rozsáhlých hematomů. Stejně tak je nutno si uvědomit, že u všech nemocných, kde se provádí nebo v nejbližší době plánuje trombolytická léčba, je zcela nezbytné vyvarovat se jakýchkoli intramuskulárních nebo subkutánních injekcí, které opět mohou vést k vzniku velmi rozsáhlých hematomů.
Kromě běžné péče a vyšetření u AIM jsou zde cenné časné kontroly ekg a biochemických ukazatelů, myokardiální nekrózy (kreatinkináza, její MB frakce, myoglobin, troponin), neboť rychlý pokles elevací ST úseku je nepřímou známkou úspěšnosti léčby, stejně tak jako časný vrchol výše zmíněných biochemických ukazatelů.
Obecný postup při přijetí pacienta na koronární jednotku a trombolytické léčbě
Uložení pacienta na lůžko a jeho uklidnění.
Pokud přetrvává bolest, její tlumení vhodnými analgetiky podle ordinace lékaře, při neklidu sestra obdobně podává sedativa.
Zahájení oxygenoterapie.
Natočení dvanáctisvodového ekg záznamu (včetně svodů zprava k diagnostice infarktu pravé komory srdeční), další ekg záznamy za 1, 2, 3 a 6 hodin k posouzení úspěšnosti léčby (ústup ST elevací).
Zajištění žilní linky 2krát (pro podávání i. v. léků a odběry krve).
Odebrání vzorků krve (krevní obraz, hemokoagulace, základní biochemické vyšetření včetně kardiospecifických enzymů, troponin atd.). Mezi další odběry patří odběr krevní skupiny, HbsAG, biochemického vyšetření včetně troponinu, odběr moči, k dalším vyšetřením patří také rtg srdce a plic.
Zahájení monitorování základních životních funkcí a hodnocení srdeční křivky (arytmie, sledování změn ST úseku), pečlivé sledování hodnot krevního tlaku, přesná bilance tekutin.
Podání trombolytika a dalších léků podle schématu uvedeného výše, kdy se čas podání dokumentuje a podle něj se odebírají v kratších intervalech krevní vzorky biochemických ukazatelů určujících rozsah myokardiálního poškození i úspěšnosti léčby (CK, CM-MB, troponin, myoglobin atd.).
Při infúzním podávání heparinu pravidelné odběry dalších vzorků krve, kdy podle hodnot aPTT korigujeme rychlost infúze.
Podávání dalších naordinovaných léků.
Pečlivé sledování výskytu komplikací (alergická reakce projevující se zimnicí, třesavkou, exantémem či hypotenzí; krvácení projevující se petechiemi, epistaxí, hemoptýzou, hematemézou nebo melénou, event. u žen gynekologickým krvácením, nitrolební krvácení projevující se zhoršením stavu vědomí nebo poruchami hybnosti pacienta, ischemie nebo reinfarkt projevující se stenokardiemi). Při jakémkoli výskytu komplikací musí sestra ihned informovat lékaře a odborně zasáhnout.
Mezi další časté komplikace patří arytmie, jež sestra pracující na koronární jednotce musí perfektně znát a umět adekvátně řešit (např. zahájení kardiopulmonální resuscitace, příprava pacienta a pomůcek k zajištění dočasné stimulace, defibrilace atd.).
Důležitou složkou v péči o pacienta je komplexní ošetřovatelská péče, neboť pacient s akutním infarktem myokardu by měl dodržovat klidový režim a z toho vyplývá, že potřebuje dopomoc při jídle, hygieně, vyprazdňování a dalších specifických potřebách.
Důležitým bodem je psychologické působení sestry, která je spojovacím článkem mezi pacientem a lékařem a pomáhá pacientovi vhodnými edukačními pohovory vysvětlit podstatu a problémy léčby, překlenout dobu hospitalizace, dát mu návod, jak rozpoznat rizikové faktory a snažit se je eliminovat.
Fota archív kliniky
Pracoviště koronární jednotky