Tyreotoxikóza

MUDr.  Václav Holub, CSc.

Endokrinologický ústav, Praha

Klíčová slova

tyreotoxikóza • endokrinní orbitopatie • amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza • tyreostatika

Základní údaje a definice

Klinický syndrom tyreotoxikózy je projevem expozice tkání vysokým hladinám cirkulujících hormonů štítné žlázy. Vazba disponibilního hormonu na receptory buněk periferních tkání vyvolá charakteristické změny jejich funkcí. Nejčastější formu tyreotoxikózy, kde příčinou je nadměrná činnost štítné žlázy, označujeme též hypertyreóza. Nadměrná produkce hormonu může být i ektopická, exogenní formu tyreotoxikózy může způsobit podávání inadekvátně velkých dávek tyreoidálních hormonů nebo jodidu jako substrátu hormonogeneze.

Klasifikace tyreotoxikóz {IMG{imagespm2003749otisk 7.jpg}IMG}

1. Autoimunitní – Gravesova-Basedowova typu (GB)

2. Tyreoidální autonomie – toxadenom, plummerovská struma

3. Tyreotoxikóza podmíněná destrukcí funkční tkáně při silentní, poporodní nebo subakutní tyreoiditidě, či při tyreoiditidě po ozáření (zevním nebo po léčbě 131I radiojódem)

4. Exogenně podmíněné formy

5. Vzácné formy tyreotoxikózy (centrální, ektopická nadprodukce)

Prevalence tyreotoxikózy je udávána od 0,2 do 1 % populace. Zcela (přes 95 % nemocných) převažují periferní formy, s primárním postižením štítné žlázy, pro něž je diagnostické snížení hladiny tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH) funkční zpětnou vazbou.

Podle dominance orgánových projevů tyreotoxikózy můžeme hovořit o plně vyvinutém syndromu nebo formách oligosymptomatických s projevy metabolickými, nervovými a oběhovými.
===== 1. Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu =====
Je nejčastější periferní formou tyreotoxikózy. Toto autoimunitně podmíněné onemocnění postihuje ženy až 6krát častěji, s převahou postižených v mladším a středním věku, s maximem ve 3. a 4. dekádě. Etiopatogeneticky hraje roli genetická dispozice změněného HLA systému k senzitivizaci T-lymfocytů na antigeny štítné žlázy. Patologická stimulace Ta B-lymfocytů vyvolá nadprodukci cirkulujících protilátek proti antigenním strukturám tyreocytů. Protilátky po vazbě na membránový receptor pro TSH (TSH-R) stimulují folikulární buňku k růstu a inadekvátní nadprodukci tyreoidálních hormonů. Při určité endogenní dispozici (častěji haplotypy DR3 a DR4, odchylky typu DQ, ale i v HLA I systému – typ B8 a B15) jsou zainiciační faktory autoimunitních stimulací považovány virové i bakteriální infekce, akutní i chronický stres, postpartální období, náhlý jodidový exces (zejména v oblasti jodového deficitu) a vysazení léčby glukokortikoidy. V rodinné anamnéze zjišťujeme až u 15 % blízkých příbuzných tyreotoxikózu nebo jinou autoimunitní tyreopatii, diabetes l. typu, u 50 % blízkých příbuzných potvrdíme zvýšenou tvorbu patogenetických protilátek proti TSH-R (u nás metodikou TRAK = TSH – Rezeptor AntiKorper) – dále jen TRAK.

Klinické projevy:

a) neuropsychický syndrom: agitovanost, tachylalie, emoční labilita, depresívní a úzkostné stavy, psychomotorický neklid, vyšší oční lesk, hyperreflexie, rozvoj adynamie;

b) metabolický syndrom: jemný (spíše hmatný) třes, úbytek hmotnosti při vydatném kalorickém příjmu, hypolipidémie, případně hyperglykémie, termofobie při zvýšené termogenezi s teplými potivými akry, zrychlená peristaltika se sklonem k průjmům i malabsorpci;

c) oběhový syndrom odpovídá průvodné sympatikotonii: hypercirkulační syndrom s tachykardií a sklonem k především supraventrikulárním tachyarytmiím přispívá spolu s energetickým rozvratem ke kardiálnímu selhání, sklon k tromboembolickým komplikacím(1);

d) štítná žláza bývá většinou difúzně zvětšená, hyperemická (hmatný vír, slyšitelný šelest, sálání, zvýšený průtok při dopplerovském vyšetření), v dalších fázích léčby může žláza nodulizovat a růst;

e) derivační příznaky, typické pro GB tyreotoxikózu:

– endokrinní orbitopatie (EO): souvislost s autoimunitními onemocněními štítné žlázy je vysvětlována stimulací cytotoxických lymfocytů i zkříženou tvorbou protilátek proti společnému antigenu tyreoidální tkáně a orbitálních fibroblastů i myocytů. Syndrom nejčastěji provází v různých fázích choroby GB toxikózu, méně často i eutyroidní stav, vzácně i autoimunitně podmíněnou hypotyreózu (při Hashimotově tyreoiditidě s produkcí TSH receptoru blokujících protilátek). Cytokiny podmíněný sterilní zánět vede k infiltraci a otoku tkání s antigenními strukturami. Tyto procesy vedou k typickým mechanickým komplikacím i změnám echogenity na ultrasonografickém (US) či CT vyšetření. Prosáklé a infiltrované okohybné svaly svým zkrácením brání koordinované rotaci očních koulí s projevem diplopie při typických úhlech pohledu. Zvětšení objemu měkkých tkání v zadní části orbity může komprimovat cévní a nervové struktury v hrotu očnice s rozvojem ischemického poškození zrakového nervu. Při omezení cévní drenáže a smáčení rohovky při lagoftalmu hrozí vývoj rohovkového vředu;

– tyreoidální dermatopatie je způsobena zřejmě patologickou stimulací fibroblastů cytokiny a akumulací glykosaminoglykanů v podkoží. Nejčastěji zjišťujeme pretibiální myxedém v lokalizované (připomíná konzistencí podkožní fibromy) nebo difúzní plošné formě (lesklá napjatá plocha s hypertrofií podkoží a zřetelnými potními póry připomíná vepřovicovou kůži);

– osteopatie s otokem a hypertrofií se může projevit v záprstních a proximálních prstních kůstkách, častěji zjišťujeme akropachii s kladívkovou hypertrofií posledních článků prstů a trofickými změnami nehtového lůžka až onycholýzou. Tyto změny vysvětlujeme kapilární okluzí při arteriovenózních zkratech.

2. Tyreotoxikóza při tyreoidální autonomii

Častěji se vyskytuje v oblastech s jodovým deficitem, po náhlém přísunu jódu. Solitární oblast žlázy autonomně (stimulační mutace TSH-R?) nadprodukuje tyreoidální hormony při obrazu toxického adenomu, vícečetné oblasti při syndromu tzv. plummerovské tyreotoxikózy. Klinické projevy jsou ovlivněny věkem postižených (plummerovská forma vzniká častěji ve středním a vyšším věku, při již vyvinutém mechanickém syndromu), převažují zde často oběhové komplikace, celková únava, depresivita a kachektizace zejména při anorexii. Při tzv. apatetické formě se u starších nemocných na poruchu štítné žlázy často nepomyslí.

===== 3. Tyreotoxikóza podmíněná disrupcí folikulární buňky =====
K neřízenému uvolnění hormonálně účinných látek koloidu dojde u této formy po destrukci folikulárních buněk například subakutním zánětem, po zhmoždění tkáně nebo po jejím ozáření. Typické jsou pro ni lokální (u subakutního zánětu nebo po ozáření) i celkové známky zánětu; přechodná, většinou spontánně do několika týdnů ustupující hyperfunkční fáze, snížená až vymizelá akumulace 111I radiojódu nebo 99mTc technecia. US nález popisuje většinou ložiskovou nebo difúzní hypoechogenitu. Pro zjednodušení sem přiřazujeme i možnou hyperfunkční fázi vývoje Hashimotovy nebo poporodní tyreoiditidy (PPT), kde případná struma zpravidla není bolestivá.

4. Exogenně podmíněné formy

Většinou jsou podmíněné podáváním tyroxinu (T4) nebo trijódtyroninu (T3) k supresi TSH. Prokázána byla i závislost některých pacientů na vyšších dávkách zejména T3. Hypersaturace CNS u nich vyvolává pocity zvýšené psychické výkonnosti. Při supresní léčbě (po odstranění hlavního zdroje produkce kalcitoninu totální tyroidektomií – TTE – pro rakovinu štítné žlázy) bychom, zejména u postmenopauzálních žen, měli bránit možnému vývoji osteopenie. Exogenně podmíněnou formou je i takzvaná jódbasedowská (tedy jódem podmíněná) tyreotoxikóza. Ta se může vyvinout po náhlém či dlouhodobějším přísunu stabilního jódu nebo léku jód obsahujícího (viz amiodaronová tyreotoxikóza).

===== 5. Vzácné formy tyreotoxikózy =====
Centrálně podmíněnou tyreotoxikózou trpí méně než 5 % nemocných. Je podmíněna hypersekrecí TSH tyreotrofními buňkami izolovaně nebo spolu s dalšími trofními hormony. Velmi vzácná je familiárně vázaná necitlivost receptoru tyreotrofní buňky pro tyroxin, při níž se areaktivita na zpětnou vazbu projeví nesuprimovanou produkcí TSH, stimulací reagujícího tyreocytu k nadprodukci a projevy tyreotoxikózy.

Ektopickou nadprodukci mohou způsobit teratom při tzv. ovariální strumě, mola hydatidosa, ale i funkčně aktivní metastázy, především objemné kostní u folikulární formy rakoviny štítné žlázy.

===== Diagnostické postupy (Obr.) =====

Při suspektním klinickém nálezu (tyreotoxikózu vylučujeme i při poruchách menstruačního cyklu, ovulace a fertility, při únavovém syndromu, termofobii, subfebrilních stavech, nadměrném padání vlasů aj.) využijeme laboratorního a dalšího přístrojového vyšetření.

Laboratorní nález

Vstupní vyšetření může prokázat zvýšení aminotransferáz (stimulace jaterního metabolismu po pasáži tyroxinu), zvýšení hladin alkalické fosfatázy (ALP) a kalcia (hrozí dekalcinace skeletu vlivem cytokinů a prostanoidů s tzv. parathormon-like účinkem), někdy i hyponatrémii a hyperkalémii (stimulace Na+/K+-dependentní adenozintrifosfatázy), změny v krevním obrazu (KO). Tyreotoxikózu často provází neutropenie s relativní lymfocytózou a trombocytopenie. Podávání tyreostatik (TS) může do 1–3 měsíců poruchy prohloubit, proto vstupní vyšetření jaterních testů (JT) a KO před nasazením a jejich pravidelné kontroly při tyreostatické léčbě jsou nutné.

Glykémie nalačno bývá zvýšena, postprandiálně prudce stoupá a rychle klesá. Floridní tyreotoxikóza může ale i „odhalit“ autoimunitně podmíněný diabetes mellitus. Pro tyreotoxikózu může svědčit i hypolipidémie, která se po úspěšné léčbě vrací do původních hladin.

Diagnózu periferní formy potvrdí suprimované hladiny endogenního TSH (nutné je vyšetření pomocí supersenzitivních kitů 2. a 3. generace – dále ssTSH) a zjištění zvýšené hladiny nejlépe volného tyroxinu (FT4). Při normální hladině FT4, která zjevně nekoreluje s klinickým nálezem, doplníme vyšetření hladiny T3. Izolované zvýšení T3 můžeme zjistit při odeznívající tyreotoxikóze nebo tzv. T3 tyreotoxikóze, která vzácně doprovází spíše autonomní formy tyreotoxikózy.

Imunopatologii potvrdí vyšetření protilátek proti tyreoglobulinu (aTG) a mikrosomům, to je tyreoidální peroxidáze (aTPO). U suspektní EO (spolu s US vyšetřením orbit) zjišťujeme TRAK. Hodnoty s aktivitou choroby stoupají na několik stovek mIU/l, s remisí choroby se vracejí do normy pod 9 mIU/l, opětné zvyšování může upozornit na relaps.

===== Přístrojové vyšetření =====
Stanovení délky start to peak (SP) intervalu reflexu Achillovy šlachy (RAŠ) je přístrojově a časově nenáročné. Při technicky dobře provedeném vyšetření je pro tyreotoxikózu specifické zkrácení SP intervalu pod 280 ms (při floridní chorobě má reflex tendenci ke klonicitě i při minimálním poklepu), zatímco tzv. systolické intervaly jsou ovlivněny např. léčbou beta-blokátory. Vyšetření Hertelovým oftalmometrem sleduje dynamiku protruze očních koulí u endokrinní orbitopatie. US vyšetření štítné žlázy s dostatečnou přesností určí objem tkáně, její vztah k okolí i strukturální poruchy. U GB toxikózy, kdy zjišťujeme většinou mírně zvětšenou difúzní žlázu s výraznou (celkovou nebo ložiskovitou) hypoechogenitou a zvýšeným krevním průtokem (při dopplerovském vyšetření), doplníme vyšetření orbit. Při autonomní formě prokážeme uzlové změny, u destrukčně podmíněných forem hypoechogenní (často jednoložiskově a unilaterálně u subakutní, disperzně u chronické formy zánětu, anechogenní oblasti po krvácení) změny štítné žlázy. K vyšetření patří i vyšetření spádových lymfatických uzlin.

Scintigrafické vyšetření štítné žlázy (GMG) má jen okrajový význam v diferenciální diagnóze. Při celotělové GMG radiojódem 131 I bychom měli najít ložiskovou akumulaci v dekompenzovaném adenomu, ovariální strumě, objemné funkční metastáze folikulárního karcinomu. Difúzní hyperakumulaci očekáváme u floridní tyreotoxikózy, sníženou až vymizelou akumulaci ve štítné žláze pak u toxikózy destrukčního typu a exogenně podmíněných forem. GMG 111In (indiem) značeným pentetreotidem (OctreoScan) prokáže aktivaci lymfocytů u EO. Vzhledem k nákladnosti radiofarmaka je tato metoda v současnosti málo využitelná jak v diagnostické, tak i v léčebné aplikaci. Zobrazení hypofýzy metodou nukleárně magnetické rezonance(MRI) indikujeme zřídka při suspekci na centrální formu toxikózy, MRI orbit s kvantifikací přesněji určí spíše již neaktivní fázi EO, která indikuje ukončení imunosupresívní léčby.

Léčba (Tab. 1)

Základem léčby je zklidnění tyreotoxikózy podáváním tyreostatik (TS) – viz Tab. 2. Používáme zásadně TS II. řádu, která blokují tvorbu tyreoidálních hormonů. Diskutován je i jejich imunosupresní efekt. Počáteční dávku TS volíme (podle objemu žlázy a závažnosti toxikózy) vyšší. Při kontrole po 6 týdnech, kdy lze očekávat zklidnění klinického nálezu po snížení hladin volných hormonů, ji pak již můžeme snižovat. K nejčastějším komplikacím léčby (léky imidazolové skupiny je vyvolávají stejně často jako léky skupiny thiouracilové) patří dyspeptické obtíže, kožní alergické projevy, artralgie (od 5 do 15 %). Po nasazení léčby kontrolujeme JT a KO zpočátku po dvou až třech týdnech. Důvodem ke změně za lék ze druhé skupiny (zkřížená intolerance léků z obou skupin je možná v 10–20 %) je další elevace aminotransferáz a glutamyltransferázy nebo pokles absolutního počtu granulocytů pod 1500/ml. Propycil vykazuje i periferní efekt, blokuje konverzi T4 na T3. Malé dávky TS podáváme i několik let po dosažení eutyreózy. Zejména u mladších nemocných s malou štítnou žlázou a bez derivačních příznaků dává tato léčba asi 40% naději na dlouhodobou remisi. Zdánlivě nelogická kombinace TS a malého množství T4 by podle teorie tzv. izohormonální léčby mohla supresí autoimunitního procesu tuto naději zvyšovat.

Definitivní řešení: Volíme je při vyšším riziku relapsů tyreotoxikózy (větší strumy, autonomie funkce, riziko relapsu v těhotenství a puerperiu, při hraniční kardiální kompenzaci, intoleranci TS nebo po opakovaných relapsech při léčbě TS).

Léčba radiojódem 131I je v USA a v západní Evropě preferována pro menší finanční náklady i rizika. Mírnější radiohygienické předpisy tam umožňují podání léčby ambulantně. V ČR musí pacient v izolaci „vyzářit“, což limituje lůžkovou kapacitu pro léčbu. Vyhražujeme ji pro kardiálně limitované a starší pacienty, případně hlasové profesionály. Podáváme tyreosupresní dávky podle dozimetrických výpočtů a počítáme s postupným nástupem účinku léčby. S latencí desítek let se pacient může propadnout do hypotyreózy, proto jej pravidelně sledujeme. Dlouhodobé prospektivní studie vyloučily častější výskyt malignit nebo genetických odchylek, ženám graviditu nedoporučujeme alespoň 2 roky po léčbě, odléčeným mužům doporučujeme koncepci partnerek až v odstupu 6–12 měsíců. Při kontraindikaci operace volíme jako šetrnější metodu podání 131I na hyperfunkční tkáň toxadenomu nebo plummerovské tyreotoxikózy, případně ke zmenšení mechanické strumy.

Chirurgická léčba je v ČR upřednostňována. Při léčbě toxikózy GB, EO i u plummerovské strumy indikujeme obvykle totální tyreoidektomii (TTE), u prokázaného toxického adenomu lobektomii. Výskyt závažných operačních komplikací (trvalá obrna zvratného nervu nebo hypoparatyreóza) na zkušených tyreochirurgických pracovištích nepřesahuje 1 %.

Orbitální dekompresi (urgentní při maligním vývoji neuropatie očního nervu či oční protruze s lagoftalmem a hrozící ulcerací rohovky) provádí většinou stomatochirurg ve spolupráci s očním chirurgem transantrální cestou. Korekční operacena tarzálních a zevních okohybných svalech (případně dekompresi orbity při diplopii) indikujeme až po definitivním zklidnění EO, to je po tyreoablaci.

Přídatná léčba: rychlý symptomatický efekt ve floridní fázi tyreotoxikózy očekáváme od podání beta-blokátorů. Po případné digitalizaci zabrání vzniku tachyarytmií, omezí palpitace, potivost a částečně i třes pacienta a spoluúčastní se tak s podávanými anxiolytiky na zklidnění, mohou omezit konverzi T4 na T3, stejně jako kortikoidy. Při stavu spojeném s malabsorpcí (průjmy, polyurie) doplňujeme zejména hydrosolubilní vitamíny (B, C), ale i vitamíny E, D, kalium, vápník. Kompenzujeme i další koincidující choroby (diabetes a další autoimunitní choroby, hepatopatie, srdeční onemocnění). K rychlé (dočasné!) zábraně hypersekrece T4 u vyvinuté nebo hrozící tyreotoxické krize (viz níže) podáváme jód (Lugolův roztok). Při floridní jódem indukované tyreotoxikóze doplňujeme často vyšší dávky TS (někdy kombinovaných z obou skupin) podáváním chloristanu draselného (riziko agranulocytózy!) a lithium carbonicum (kontroly lithémie).

Imunosupresní léčba(2) spočívá většinou v celkovém podávání prednizonu. Při průkazu aktivní EO nasazujeme 60–80 mg denně (spolu s protektivním podáváním blokátoru protonové pumpy, suplementací vápníku, vitamínu D), postupně vysazujeme po průkazu zklidnění autoimunitního procesu v orbitě. Použití dalších imunosupresív (metotrexát, cyklosporin, cyklofosfamid) brání vyšší poměr risk/benefit léčby.

Frakcionované cílené ozáření orbity (obvykle dávka 1 Gy týdně ve dvaceti sezeních) prokazuje větší efekt na změny okohybných svalů než na protruzi, širšímu využití izotopové léčby EO OctreoScanem nebo deriváty somatostatinu brání vysoké náklady.

Léčba tyreotoxikózy za zvláštních okolností:

1. Gravidita

Tyreotoxikóza se v graviditě (fyziologický vývoj imunotolerance) objevuje asi 4krát méně často než mimo období gravidity, to je s prevalencí 1 na 2000 gravidit. Jeli tyreotoxikóza zjištěna v počátku gravidity, léčíme ji běžným způsobem, tedy podáváním TS, případně sedativ. Placenta je pro ně málo prostupná, podáváme dávky TS, vedoucí ke stabilizaci hladin volného tyroxinu na horní hranici normy. Pacientka vysadí v graviditě nyní již běžně doporučované přípravky s jodidem (Materna, Promama, Mamavit: obvykle 150 mg/den). Remise choroby s možností vysadit TS (nebo snížit pod 2 tbl./den) většinou docílíme do 6. měsíce. Pokud by bylo nutno podávat vyšší dávky TS i nadále, indikujeme v této fázi těhotenství TTE s následnou vydatnou substitucí, včetně doporučované substituce jodidu i v době kojení. Relaps tyreotoxikózy hrozí do 3 měsíců po porodu, podobně jako poporodní (postpartální) tyreoiditida (PPT) (až u 11,5% žen po porodu). Nutnost podávání více než 1–2 tbl. Propycilu (proniká do mateřského mléka, byť méně než léky imidazolové skupiny) si pak vynutí ukončení laktace.

Takzvanáchemická tyreotoxikóza může proběhnout v několika týdnech mezi 16.–20. týdnem gravidity pod obrazem časné gestózy. Je způsobena stimulací tyreoidální funkce v této době vrcholně produkovaným choriogonadotropním hormonem (HCG), výraznější projevy jsou popisovány u vícečetných těhotenství. Projevy ustoupí spontánně, v časné fázi gravidity podáváme symptomaticky povolená antiemetika a sedativa.

Gravidní ženu s tyreopatií v anamnéze kontrolujeme včetně náběru na tyreoidální hormony a protilátky kolem 20. týdne těhotenství. Opakovaně se prokazuje, že vyšší protilátky v tomto období predikují vyšší riziko PPT i nemocnosti novorozenců.

2. Endokrinní orbitopatie

Diagnostika: Závažnost EO hodnotí klinicky American Thyroid Assotiation (ATA) podle Wernerova návrhu ve 3 stupních závažnosti v 7 klinických třídách podle postižených oblastí, známého jako NO SPECS (začáteční písmena postižených oblastí) (Tab. 3).

Klinické posouzení stupně závažnosti jednotlivých projevů nemůže být dostatečně objektivní, maligní vývoj expanze retrobulbárních tkání v prostorově omezené kostěné orbitě ohrožující zrak, ale může indikovat urgentní dekompresi orbity.

US vyšetření šíře a echogenity extraokulárních očních svalů a objemových poměrů v orbitě je pro posouzení aktivity autoimunitního procesu v orbitě zásadní. Zkušený klinik využívá sondy s frekvencí 7,5 MHz a vyšší. Typickým projevem aktivního auto imunitního procesu je pokles echogenity a rozšíření infiltrovaných svalů, známkou regrese infiltrace a hojení s fibrotizací je vzestup echogenity a regrese rozšíření svalů.

Při kvantifikaci echogenity použitím standardní šedé stupnice je vyšetření dostatečně objektivní. Umožňuje sledovat aktivitu autoimunitního procesu a indikovat zahájení, případně ukončení imunosupresní léčby kortizonoidy. Scintigrafie OctreoScanem byla pojednána výše.

Léčba: Snažíme se v první řadě o normalizaci funkce štítné žlázy. Aktivní autoimunitní proces(3) ovlivňujeme kortikoidy. Celkově podáváme v nárazu cca 60 mg prednizonu denně (s dalšími preventivními léky: omeprazol aj., vitamín D, kalcium, event. kalium), při kontrolách aktivity procesu (TRAK, US orbit) pak postupně snižujeme. Maligní vývoj orbitopatie si někdy vyžádá při ohrožení zraku bezodkladnou (většinou transnazální) dekompresi orbity.

Definitivní léčba předpokládá úplné odstranění antigenní tkáně štítné žlázy, která udržuje autoimunitní proces. Zásadně indikujeme TTE – při ponechání tkáně akumulující (v pooperační hypotyreóze) nad 5 % radiojódu hrozí další aktivace autoimunitního procesu, ta hrozí i po pokusu o tyreoablační léčbu radiojódem!

Dekompresi orbity indikujeme jako symptomatickou léčbu urgentně při maligním vývoji ohrožujícím zrak (neuropatie zrakového nervu a korneální léze – při výrazné protruzi bulbu a lagoftalmu). Méně urgentní indikací jsou subluxace bulbu, velké kongestivní změny dané přetlakem v orbitě, intolerance imunosupresní léčby. Nejčastěji je volen transantrální přístup s odstraněním spodní a vnitřní stěny orbity. Zákrok přináší zmenšení protruze průměrně přes 4 mm, rychlé zlepšení až v 90 % (s většinou přechodnou diplopií u dvou třetin operovaných).

Korekční operace indikujeme zásadně až po průkazu vyhaslého autoimunitního procesu, tj. po průkazu TTE GMG (akumulace pod 1 %), US: nález fibrotizace okohybných svalů, při normalizaci TRAK. Většinou elongační techniky na zkrácených svalech jsou indikovány pro diplopii při pohledu přímo a při čtení, při retrakci horních i dolních víček, subluxaci bulbu. Možné je i odstranění prolabujícího retrobulbárního tuku, s nesporným funkčním i kosmetickým zlepšením.

3. Amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza (AT)

Z dysfunkcí štítné žlázy při dlouhodobé léčbě amiodaronem vzniká častěji hypotyreóza, přesto se s hyperfunkční poruchou setkáváme u 2–10 % dlouhodobě léčených(4). Etiopatogeneze této poruchy vychází ze dvou zásadních vlastností amiodaronu. Toto antiarytmikum III. třídy obsahuje 37 váhových procent jódu. Desetina, která se z podané dávky léku denně uvolní, představuje megadávku stabilního jódu (jodurie stoupá až 40krát). Molekula derivátu benzofuranu svou strukturou silně připomíná molekulu tyreoidálních hormonů, čímž může vyvolat zkříženou autoimunitní odpověď organismu. Po přechodné blokádě výdeje hormonů se štítná žláza z tzv. Wolffova-Chaikoffova efektu (megadávky jódu) po několika týdnech uvolní. Při blokádě dejodázy I (enzym konvertující T4 na T3 například v játrech) se vyvíjí typický obraz T4 toxikózy s typicky vysokým poměrem FT4/FT3, který může kriticky zhoršit kardiální stav nemocných.

V zásadě rozlišujeme dva typy onemocnění:

Typ I při fokální autonomii (odpovídá za častější záchyt AT v jodi privních oblastech): masívní přísun jódu jako substrátu odkryje autonomní hormonogenezi. Zachycujeme vyšší hladiny tyreoglobulinu nebo i aTPO v séru, dopplerovsky často vyšší průtoky tkání. Typ II je vysvětlován cytotoxickým efektem, vedoucím k poškození folikulárních buněk. Podobně jsou vysvětlovány amiodaronovou léčbu komplikující pneumonidity (v 10–13 %) a hepatitidy (nad 30%). Zjišťujeme vyšší hladiny interleukinu 6, aTPO bývají nízké. US obraz připomíná obraz zánětu (nehomogenní struktura, disperzně rozptýlená hypoechogenní ložiska s minimálními průtoky), akumulace radiojódu i technecia klesá.

Léčba: podle možnosti amiodaron vysadíme. Při velkém depo liposolubilní látky s eliminačním poločasem 40–52 dní to však nepřinese rychlý efekt. Nasazujeme vyšší dávky TS, další reakumulaci jódu bráníme podávání kaliumperchlorátu, případně i lithia (kontroly leukogramu, JT, lithémie), při hrozícím srdečním selhání urychlujeme indikaci TTE. Zklidnění typu II přináší celková kortikoterapie.

V prevenci této u kardiaků hrozivé komplikace doporučujeme před nasazením amiodaronu US vyloučení strumy (zejména uzlové), stanovení aTPO, TSH, FT4, FT3 a klinické kontroly po 3 až 6 měsících (vedle spirometrie, očního a neurologického vyšetření).

4. Minimálně symptomatická (subklinická) tyreotoxikóza

Stav relativního nedostatku tyreoidálních hormonů na tkáňové úrovni, kdy při normálních hladinách T4 a T3 zjišťujeme již snížené hladiny TSH. Zachytíme ji až u 4 % populace starší 60 let, podle jiných studií v 0,8–2,1 % dospělé populace(5). Označení subklinická není nejvhodnější, k minimální symptomatologii patří změny lipidogramu (snížení celkového i HDL-cholesterolu), změny kognitivních funkcí (depresívní stavy, často kombinované s úzkostí, psychastenie). Frekvence fibrilace síní u této formy je 28 % oproti 10% při eutyreóze a fibrilace síní je komplikována tromboembolicky až u 15 % postižených. Prokazujeme poruchy systolické funkce a snížení ejekční frakce levé komory. I minimální hypersaturace kostní tkáně tyreoidálními hormony může u postmenopauzálních žen urychlit vývoj osteopenie. Vylučujeme hrozící autonomii uzlové strumy nebo počínající GB toxikózu (zvýšený průtok a hypoechogenita tkáně při US, vyšší TRAK). Snižujeme supresní dávky T4 (odpovídají za pětinu případů) nebo malými dávkami tyreostatik normalizujeme zvýšené TSH. Při záchytu fibrilace síní nasazujeme účinnou antikoagulační léčbu, bráníme prohlubování osteopenie (substituce estrogenů, podávání kalcia, vitamínů D, bisfosfonátů).

5. Tyreotoxická krize

Aktualizaci tyreotoxikózy jakéhokoli typu do život ohrožujícího stavu může způsobit stres (emoční zátěž, interkurentní choroba, operační zákrok, náhlá příhoda cévní nebo břišní, ketoacidóza při diabetus mellitus), destrukce funkční tkáně (léčba radiojódem), přísun stabilního jódu (kontrastní vyšetření) nebo náhlé vysazení TS. Selhání všech kompenzačních mechanismů vystupňuje příznaky toxikózy: agitovanost až deliriózní stavy, profúzní pocení při hypertermii, zvracení, průjem, hyperventilace. Dehydratace při po ruchách rytmu a systolické funkce urychlí vývoj oběhového a metabolického selhání. Hypermetabolický stav s hyperpyrexií a vazodilatací připomíná vývoj bakteriemického šoku.

Léčba: sedace agitovaného pacienta nejlépe chlopromazinem (má centrální antipyretický efekt), snižování teploty intenzívnírehydratací (fyziologický roztok i roztoky glukózy a kalia) a studenými obklady, oxygenace, vysoké dávky kardiotonik. Lékem volby je glukagon s pozitivně inotropním, antiarytmickým a hypokalcemizujícím efektem. Bezodkladně nasazujeme specifickou léčbu ve sledu TS (podle stavu pacienta parenterálně, nazogastrickou sondou nebo ve vysokých klyzmatech), až poté eventuálně Lugolův roztok (8–20 kapek á 6 hodin) k blokádě proteolýzy koloidu, sekrece T4 i konverze T4 na T3. Po digitalizaci nasazujeme symptomaticky vyšší dávky beta-blokátorů (propranolol blokuje i periferní konverzi T4 na T3) a glukokortikoidy (substituce produkce selhávající kůry nadledvin, imunosupresní a buněčné membrány stabilizující efekt). Nasazujeme širokospektrá, jaterní funkci nezatěžující antibiotika, hlídáme substituci především kalia a magnézia. Při intenzívní a včasné léčbě krize podle tohoto schématu je mortalita vyvinutého syndromu krize udávána od 10 do 30 %. Nemocné po zvládnuté krizi někdy i urgentně indikujeme k TTE, využití hemodialyzačních metod a plazmaferézy nepřineslo příliš dobré výsledky.

1. HOFBAURE, LC., HEUFELDER, AE. Coagulation disorders inthyroid diseases. European Journal of Endocrinology, 1997, 136, p. 1–7.

2. KRASSAS, GE., HEUFELDER, AE. Immunosuppressive therapy in pacients with thyroid eye disease: an overview of current concepts. European Journal of Endocrinology, 2001, l44, p. 311–318.

3. BARTALENA, L., PINCHERA, A.,MARCOCCI, C. Management of Graves´ opthalmopathy: Realityand prospectives. Endocrine Reviews, 2000, April, p. 168–199.

4. IUDICA-SOUZA, C., BURCH, HB. Amiodarone-induced thyroid dysfunction. The Endocrinologist, 1999, 9, p. 216–227.

5. TOFT, AD. Subclinical hyperthyroidism. New England Journal of Medicine, 2001, 345, p. 512–516.

e-mail: vholub@endo.cz