Pokročilé nádory pánve, kdy tumor infiltruje více orgánových struktur, patří i v dnešní době k problémům obtížně řešitelným. Většina takto nemocných je díky celkově špatnému zdravotnímu stavu nebo generalizaci onemocnění odkázána k paliativní léčbě. O to větší pozornost zasluhují pacienti, kteří mohou podstoupit radikální chirurgický výkon. Ten spočívá v odstranění močového měchýře, prostaty, semenných váčků a rektosigmoidea u muže. U ženy je prováděn obdobný výkon s rozdílem v odstranění vnitřních pohlavních orgánů. Na tuto amputační část operace navazuje rekonstrukční fáze zajišťující derivaci moči a pasáž stolice. Ta spočívá nejčastěji v ureterokolostomii, nebo ureteroileostomii a kolostomii zvlášť.
Péče sestry začíná na ambulanci
Stanovení diagnózy a léčebného postupu spočívá na ošetřujícím lékaři. Sestra hraje v kontaktu s těžce nemocným, který má za sebou řadu vyšetření a léčebných výkonů, důležitou roli. Proto se na našem pracovišti snažíme o intenzívní a specifickou ošetřovatelskou péči o tuto relativně malou skupinu pacientů. Začíná již na ambulanci, kde je pacient poučen o indikaci k radikálnímu chirurgickému výkonu. Operační řešení, které přináší pacientovi stomii jako dočasné či trvalé řešení, je psychicky obrovskou zátěží. Je potřebné a důležité plně získat jeho důvěru, správně ho motivovat a nabádat k aktivnímu přístupu. Ošetřovatelský tým podle přání pacienta spolupracuje také s rodinou. Lékař nemocného poučí o jednotlivých variantách derivačních výkonů. Pokud pacient souhlasí s navrhovaným chirurgickým řešením, je přijat na lůžkové oddělení.
Předoperační somatická péče zahrnuje bezprostřední přípravu k operaci, spočívající v úpravě dietního režimu, v důsledném vyprázdnění zažívacího traktu. Tato příprava může zásadně ovlivnit pooperační průběh a výskyt často vážných komplikací. Pacientům je doporučováno užívání vitaminových preparátů. Úzce spolupracujeme s dietní sestrou, která seznámí pacienta a rodinné příslušníky se správným dietním režimem. V rámci dehydratace se den před operací provádí katetrizace veny subclavia, což značně usnadní operační i pooperační průběh.
Předoperační psychická péče probíhá již při ambulantních vyšetřeních, obsahuje pohovory s nemocným, podle přání klienta i s rodinou. Důležitý je kontakt se stomasestrou, která odpovídá na případné dotazy pacienta, poskytne informační materiály a zároveň se snaží získat jeho důvěru, což se příznivě odrazí v pooperační spolupráci.
Operace
Vlastní operační výkon vyžaduje vzhledem ke svému rozsahu kvalitní instrumentaci. Operace zahrnuje prvky obecně chirurgické, urologické a případně gynekologické, a proto je nezbytné, aby instrumentující sestra měla bohaté zkušenosti ve všech těchto oborech. Instrumentárium a šicí materiál musí splňovat požadavky všech těchto specializací. Resekci análního kanálu perineální cestou provádí obvykle druhá operační skupina, kterou spoluvytváří druhá instrumentářka. Tento operační výkon trvá několik hodin.
Péče po operaci
Pacient je překládán na jednotku intenzívní péče po velmi dlouhé operaci a podle toho k němu přistupujeme. Nemocného z operačního sálu předává sestře anesteziologický tým a sálová sestra. Na jednotce intenzívní péče zůstává většina nemocných asi 10 dnů, kdy se zpravidla vyskytují nejzávažnější pooperační komplikace. Základy péče o nemocného se neliší od jiných rozsáhlých břišních operací. Důraz je kladen na sledování diurézy. Derivace moči bývá zajištěna ureterálními splinty, ureteroileostomií, případně nefrostomiemi. Bezchybné monitorování množství moči z těchto drénů a stomií je nezbytností. Ošetřující sestra musí také zvládnout zásady péče o tyto drény, protože jejich neprůchodnost z jakékoliv příčiny může ohrozit výsledek operace.
Druhou oblastí, která si vyžaduje zmínku, je sledování sekrece z několika drénů operačního prostoru. Jakékoliv mimořádnosti hlásí sestra okamžitě ošetřujícímu lékaři. Již první pooperační den začínáme se šetrnou aktivní rehabilitací nemocného, který na lůžku s antidekubitální podložkou stráví několik dnů. Další péče závisí na celkovém stavu pacienta. Rozsáhlý operační výkon bývá spojen se značnou bolestí, a proto pacienta tlumíme vhodnými analgetiky.
Na standardním oddělení
Po překladu na standardní oddělení se postupně extrahují jednotlivé drény a stehy, upravuje se strava nemocného. Dietní opatření musí sestra aktivně kontrolovat. Nezbytné je poučení návštěv pacienta. Pohovor s klinickým psychologem provádíme denně. Začínáme s nácvikem používání stomických pomůcek. Pacient musí mít dostatek kvalitních pomůcek a možnost konzultovat problémy s erudovaným personálem. Hlavním smyslem komplexní péče je přispět ke kvalitnímu životu, který by byl přijatelný jak pro nemocného, tak pro jeho okolí. Umožnit mu vyrovnat se s novou životní situací. Na tomto nelehkém úkolu se podílí celý ošetřovatelský tým. Pod vlivem stresu a deprese, které pramení ze vzniklé situace, není schopen pacient většinou zpracovat poskytnuté informace a často nejeví o ošetřování stomie zájem. Zde právě můžeme s úspěchem navázat na důvěru vzniklou v předoperačním období.
Edukace je velmi důležitá
Před propuštěním do ambulantní péče se opakovaně přesvědčíme, že nemocný zvládl zásady ošetřování stomie a používání stomických pomůcek. Jeho domácí prostředí musí být schopno zajistit péči. Dietní opatření hrají nadále důležitou roli. Pokud jsou nezbytné další převazy, nebo pomoc v péči o stomie, spolupracujeme úspěšně se sestrami zaškolenými v systému domácí péče. Na pravidelných kontrolách musí být pacient trpělivě a opakovaně instruován o výměně pomůcek, péči o kůži a okolí stomie.
Jsme si vědomi toho, že i po úspěšně provedené operaci je prognóza nemocného mimořádně vážná. Každý z nás by se měl při této mnohdy nelehké práci naučit pacientům naslouchat. Odměnou za tuto psychicky náročnou práci je, že na základě získávaných poznatků můžeme pomáhat i ostatním podobně postiženým pacientům.
Ilustrační foto Vladimír Brada
