Ulcus Marjolin

8. 10. 2002 0:00

1 Prof. MUDr. Radana Königová, CSc., 2 doc. MUDr. Vlasta Rychterová, CSc.

1 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Klinika popáleninové medicíny, IPVZ, Praha, Subkatedra popáleninové medicíny

2 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Ústav patologie

Klíčová slova

ulcus Marjolin • maligní degenerace v jizvách po termických úrazech • chronické dekubity • nehojící se rány

Souhrn

V roce 1828 J. N. Marjolin popsal vřed s maligní degenerací, který vznikl v jizvě po popáleninovém úrazu, ale může se vyvinout v nejrozmanitějších klinických stavech. Typické je latentní období (průměrně 30 let). V klinické praxi se objevuje ve dvojí podobě: jako mělký vřed nebo exofytický tumor, nejčastěji na dolních končetinách. Na Klinice popáleninové medicíny FNKV bylo od roku 1978 léčeno 11 pacientů, z nichž u jednoho pacienta se rozvinul na podkladě kongenitální formy epidermolysis bullosa ulcus Marjolin na nártu. Histologie prokázala diferencovaný dlaždicový karcinom. Pacient opakovaně odmítal amputaci a exenteraci lymfatických uzlin a za čtyři roky zemřel po opětovných excizích tumoru v extrémní kachexii při metastázách do plic a skeletu. Z hlediska prevence ulcus Marjolin je třeba respektovat určitá doporučení.

===== Úvod =====
Z historického hlediska je nutno připomenout spisy Cornelia Celsa, který se zmiňuje o rakovinných ulceracích v jizvách již v době narození Krista. V roce 1828 Jean Nicolas Marjolin publikoval v Dictionaire de Medicine stať nazvanou „Ulcere“, charakterizující vřed s maligní degenerací, který vzniká v jizvách po popálení. Stedman’s Medical Dictionary, vydaný v Baltimore v r. 1995, popisuje ulcus Marjolin jako „… a well-differentiated but aggressive squamous cell carcinoma occuring in cicatricial tissue at the epidermal edge of a sinus draining underlying osteomyelitis…“. Tato definice však neuvádí, že se ulcus Marjolin může vyvinout za nejrozmanitějších klinických stavů: v jizvách po omrzlinách, po suprapubické cystostomii, po hidradenitis suppurativa, v terénu lupus erythematodes, po vakcinaci, v chronických ulceracích při venostáze nebo v chronických dekubitech. Typické je latentní období od úrazu do vzniku maligního zvratu, které bývá v průměru 30 let, ale může trvat pouze rok, nebo naopak až 70 let. Čím je pacient v době úrazu mladší, tím bývá období latence delší. Patogenezí se zabývala řada autorů a názory odrážejí historické představy. Treves a Pack (1930) považovali za příčinu toxiny, uvolňované z poškozených tkání, jež spolu s hypoxií a nutričním deficitem působí ve tkáních buněčné mutace. Podle výzkumů posledních let se jedná o mediátory zánětlivé odpovědi (TNF, IL-1). V roce 1968 Castell a Goldsmith upozornili, že predisponujícím faktorem je imunodeficience. V r. 1973 Futrel a Myers dokazovali, že je to obliterace lymfatického systému, která snižuje kontrolu buněčných mutací. V poslední době Hahn, Kim a Jeon upozornili, že úraz sám není kancerogenní, ale způsobí, že tkáň se stává vnímavější k jiným kancerogenům, jako iradiace nebo UV-záření („double insult“). Klinicky je důležité, že Marjolinův vřed nevzniká ve stacionárních jizvách, ale v případech, kde opakovaně dochází k ulceracím, jizvení a ke změnám v epitelu ve smyslu pseudoepiteliomatózní hyperplazie. Mikroskopicky jde o dlaždicové karcinomy, které bývají dobře diferencované, ale s výraznou tendencí k invazívnímu růstu a s možností generalizace.

Kazuistiky

Na Klinice popáleninové medicíny FNKV jsme v posledních dvou dekádách (1978–1998) ošetřovali 11 pacientů s ulcus Marjolin ve věku 23–69 let, z toho bylo 8 mužů a 3 ženy, 9krát šlo o nádory vzniklé na podkladě jizev po popálení, 1krát vznikl v oblasti osteomyelitické píštěle a 1krát u pacienta s vrozenou formou epidermolysis bullosa. Maligní degenerace v této sledované skupině nastala nejdříve za 2 roky. Nejdelší interval po úrazu byl u nejstaršího pacienta, 66letého nemocného, který utrpěl úraz ve svých 3 letech. Lokalizace na dolních končetinách byla u naší skupiny zastoupena 8krát, na horní končetině 1krát a na obličeji 2krát. Všechna postižení byla řešena radikální excizí se 7krát provedenou autotransplantací, 3krát lalokovou plastikou a 2krát bylo nezbytné provést amputaci při recidivě a metastázách v třísle, kdy následovala exenterace ingvinálních uzlin.

Ojedinělým případem byl mladý muž trpící kongenitální formou epidermolysis bullosa. V r. 1980 byl ve věku 23 let doporučen na naše pracoviště s totální kontrakturou pahýlů prstů na obou rukou, kde zbývající falangy včetně palce byly „pohřbeny“ ve dlani a na nohou chyběly distální falangy. Kožní kryt tvořila křehká tenká epidermis, neustále deskvamující, a odhalené korium s pronikajícími granulacemi opakovaně krvácelo a obnažené plochy byly trvale infikovány. V témže roce (1980) byla pravá ruka rozvinuta s vložením transplantátu v celé tloušťce kůže (Obr. 1), jenž byl odebrán skalpelem z pravého hypochondria. Vhojil se bez komplikací, ale pod komprimujícím obvazem se objevila deskvamace epidermis (Obr. 2) na hřbetu ruky i pahýlech prstů.

Po xenotransplantaci nastala spontánní epitelizace. V roce 1989 při jedné z kontrol na ambulanci naší kliniky byl zjištěn květákovitý tumor na nártu pravé nohy (Obr. 3), který byl radikálně odstraněn a histologické vyšetření potvrdilo dlaždicový karcinom. Po dočasné xenotransplantaci byl defekt uzavřen autotransplantací dermoepidermálním štěpem.

Za čtyři měsíce, v listopadu 1989, byl pacient opět hospitalizován pro recidivu karcinomu, v rozsahu 10 x 10 cm, jež se vytvořila při okraji zhojeného autotransplantátu. Stav byl řešen radikální excizí a transplantací. V říjnu 1991 přišel pacient opět s rozpadlým nádorem, extrémně infikovaným, ale amputaci opakovaně odmítal. V průběhu roku 1992 byla radikální excize nádoru provedena 3krát a v roce 1993 2krát (v březnu a červnu). V prosinci 1993 byl přijat pro extrémní kachexii (Obr. 4) a rozsáhlý rozpad nártu, paty i perimaleolární krajiny.

Po 10 dnech hospitalizace pacient zemřel. Při pitvě byla potvrzena rozsáhlá nádorová infiltrace téměř celé plosky i nártu pravé nohy, nádorový rozsev byl po parietální i viscerální pleuře oboustranně (Obr. 5A, B).

===== Diskuse =====
V klinické praxi se setkáváme s Marjolinovým vředem ve dvojí podobě:

1. mělký vřed přesně ohraničený s nodulárním vyvýšením při periferii, 2. exofytický tumor s papilárními granulacemi, který je značně agresívní a recidivuje až v 50 %. Oba bývají často infikovány a oba metastazují, průměrně ve 30 %. S frekvencí metastáz stoupá i procento mortality.

Nejčastější lokalizace je na dolních končetinách (38 %), odkud metastazuje dvakrát častěji než z ostatních lokalizací. Na horních končetinách byl popsán v 22 %, na hlavě a krku (převážně u mužů) pouze v 10 % případů. Tyto údaje vyplývají z 30 referencí, pojednávajících o 200 nemocných s ulcus Marjolin.

Na základě rozboru uvedených případů a na základě zahraničních studií je u zjištěného Marjolinova vředu nezbytná agresívní léčba, která spočívá v široké a hluboké excizi včetně exenterace lymfatických uzlin, případně je nutné postižené končetiny amputovat. Z hlediska prevence ulcus Marjolin je třeba doporučit: při primárním ošetření ran (nejen po termickém úrazu) uzavřít defekty co nejdříve a zabránit lokální infekci a následnému výraznému jizvení; jizevnaté kontraktury ošetřovat řádnou rehabilitací (tlakové obvazy, elastické návleky, masáže, dlahy) a opět co nejdříve řešit rekonstrukčními operacemi při jakémkoli rozpadu jizev.

Je všeobecnou zásadou nepoužívat ke krytí defektu po excizi dlaždicového karcinomu ihned lalokový materiál, aby bylo možno lépe sledovat místní nález. Lalokové krytí je ovšem nezbytné, jsou-li obnaženy vitální struktury. Funkčně významné struktury (kosti, klouby, nervově-cévní svazky) je třeba krýt postupně, eventuálně přes etapu provizorních biologických krytů.

Závěr

Lékaři i pacienti si musejí být vědomi nezbytnosti doživotního sledování jizev po termickém úrazu. Jakékoli změny lokální u nehojících se defektů je nutné vyšetřit biopticky a podle histologického nálezu zahájit příslušnou radikální léčbu. Diagnóza je klinická a patolog ji potvrzuje.

e-mail: burnsec@fnkv.cz
===== Literatura =====

BERNSTEIN, SC., LIM, KK., et al. The many faces of squamous cell carcinoma. Derm Surg, 1996, 22, p. 243–254.

CLEMENTS, B., LEWIS, H., et al. A late, fatal complication of high energy thermal injury to the scalp. Ann Plast Surg, 1995, 35, no., 6, p. 650–653.

FLEMMING, MD., HUNT, JL., et al. Marjolin’s ulcer: a review and reevaluation. J Burn Care Rehab, 1990, 11, p. 160–169.

MARJOLIN, JN. Dictionnaire de Medicine. Paris : Bechet, 1828.

TÜREGÜN, M., NISANCI, M., GÜLER, M. Burn scar carcinoma with longer lag period arising in previously grafted area. Burns, 1997, 23, no. 6, p. 496–497.

UZUNISMAIL, ADNAN. Marjolin’s ulcer of the scalp after 45 years. Plast Recostr Surg, 1995, 1, p. 198–199.

Obr. 1 – Flekční kontraktura pahýlů prstů: na levé ruce „pohřbené“ ve dlani, na pravé ruce kontraktura uvolněna transplantátem v celé tloušťce kůže