Ultrasonografie štítné žlázy

4. 4. 2003 0:00

MUDr. Zdeněk Novák, CSc.

Endokrinologický ústav, Praha

Klíčová slova

ultrasonografie • dopplerovské mapování • hyperechogenní a hypoechogenní struktura • difúzní změny • ložiskové změny • příštítná tělíska

Ultrasonografie, nebo u nás častěji používaný termín sonografie, je diagnostická metoda založená na rozdílné rychlosti ultrazvuku (UZ) v různých tkáních, díky níž se ultrazvuk jednak odráží od fázových rozhraní, čímž vznikají kontury struktur, jednak rozptylem na strukturách srovnatelných s vlnovou délkou a interferencí ultrazvukových vln vzniká textura obrazu, která není na jedné straně obrazem skutečné mikroskopické struktury tkání, na druhé straně s touto strukturou a jejími změnami při patologických procesech souvisí. S vývojem techniky od 60. let stoupaly rozlišovací schopnosti přístrojů. Lze říci, že od prvé poloviny 80. let již rozlišení přístrojů nepokročilo natolik, aby 20 let staré práce(1) nebyly použitelné i dnes. Další vývoj techniky přinesl barevné dopplerovské mapování, harmonické zobrazení, využívající vyšší harmonické frekvence, čímž klesá množství artefaktů, flow-doppler, umožňující simulovat průtok ve větších cévách, digitalizaci obrazu, multifokální a multifrekvenční zpracování obrazu. To vše sice vylepšilo zobrazení, dopplerovské mapování a měření rezistenčních indexů cév, dále poněkud rozšířilo možnosti diferenciace potenciálně benigních a potenciálně maligních struktur, základní charakteristické známky různých patologických změn i indikace použití ultrazvuku v tyreologii však zůstávají již mnoho let prakticky stejné.

K zobrazení štítné žlázy používáme frekvence ultrazvuku 7,5 MHz a vyšší. Praktičtější pro vyšetření jsou lineární sondy, lze však užít i jakoukoli konvexní sondu pracující na těchto frekvencích. Při vyšetření musí být pacient v poloze vleže s mírně podloženými rameny či krkem, v zatemněné místnosti.

Terminologie v sonografii

V sonografii popisujeme velikost struktur, jejich vztah k jiným strukturám, ohraničení, které je buď dobré, horší nebo špatné. Pokud struktura odráží hodně UZ signálu, tedy na obrazovce „svítí“, popisujeme ji jako hyperechogenní (např. štítná žláza, parotida, pankreas, testis), pokud odráží málo UZ signálu, je hypoecho genní (např. svaly, podkožní tuk, zánětlivě prosáklé tkáně), tedy na obrazovce „temná“, pokud struktura neodráží žádný UZ signál, je anechogenní, na obrazovce zcela černá (cévy, dutiny vyplněné řídkým tekutým obsahem). Plyn a kost jsou pro diagnostický UZ neprůchodným prostředím, proto se téměř všechny od jejich povrchu odráží, v hloubi za jejich povrchem vznikají arteficiální signály, někdy zrcadlové obrazy.

Patologické změny štítné žlázy diferencovatelné ultrazvukem

1. Vrozené malformace

U dětí s kongenitální hypotyreózou je nacházena asi ve 30 % aplazie žlázy, v 55 % ektopie žlázy. Senzitivita je uváděna 96 % a specifita 99 % pro detekci přítomnosti štítné žlázy ultrazvukem ve srovnání se scintigrafií u kongenitální hypotyreózy(2). Jedno stranné aplazie laloků nacházíme spíše náhodně u méně než 0,1 % dospělé populace. Jediný vyvinutý lalok bývá kompenzačně hyperplastický. Nález tkáně štítné žlázy v kořeni jazyka při maldescenzu žlázy je vzácný, spolehlivě jej potvrdí scintigrafické vyšetření. Méně vzácný je nález ektopické tkáně pod některým z laloků, event. v jugulu nebo za sternem. Po diagnostické punkci takovéto často kulovité struktury vždy vyvstane otázka, zda nejde o metastázu dobře diferencovaného folikulárního karcinomu. Laterální ektopie existují, sami jsme několik histologicky ověřených zaznamenali. Tkáň štítné žlázy v hlubokém jugulárním řečišti však musíme považovat především za riziko metastázy vysoce diferencovaného folikulárního karcinomu štítné žlázy a tuto pro pacienta závažnou diagnózu postupně vyloučit (i když jistotu nám dá pouze negativní nález malignity v resekátu štítné žlázy a stanovisko patologa při vyšetření laterálně uloženého útvaru, tvořeného buňkami štítné žlázy).

===== Difúzní změny štítné žlázy =====

2. Prostá difúzní struma

Je častá v oblastech jodového deficitu (provázeného většinou i nedostatečným přísunem selenu) jako fyziologický kompenzační mechanismus, v ostatních oblastech je zpravidla následkem mutace některého z enzymů syntézy jódtyroninů, tedy struma dyshormonogenetická (Obr. 1 a 2). U žen je navíc objem ovlivněn i počtem těhotenství, přechodné zvětšení žlázy pozorujeme i v pubertě, graviditě, při laktaci a v klimakteriu. Objem laloku (či jiného útvaru) je nutno ověřit vypočtením objemu laloků podle vzorce V= 0,52*d*š*h (V je objem útvaru, h hloubka, š šířka a d délka měřeného útvaru). Tento výpočet vzhledem k odlišnosti laloku od prostorového elipsoidu je však zatížen chybou až 30 %.

3. Difúzní toxická struma

Příčinou je tvorba autoprotilátek proti TSH receptoru. Žláza je většinou nízké echogenity (Obr. 3 a 4), zpravidla dobře ohraničená, obsahující při dopplerovském mapování nápadně zvýšený počet cév s rychlými průtoky, většinou s nízkým rezistenčním i pulsatilním indexem. Méně často žláza normální echogenity obsahuje neohraničená četná větší či menší ložiska nižší echogenity. Zvláště u žláz větších objemů může být i takto nenápadný sonografický nález provázen klinicky závažnou tyreotoxikózou. S délkou trvání GB (Graves-Basedow) procesu se žláza může stávat nehomogenní uzlově přestavěnou. S ústupem aktivity autoimunitního procesu echogenita žlázy většinou stoupá (patrně poklesem vaskularizace žlázy a zvětšením průměru folikulů). V remisi nacházíme většinou jen různou míru nehomogenity tkáně. V některých případech se v remisi sonografický obraz zcela normalizuje (Obr. 5). Vaskularizace žlázy v dopplerovském mapování též ubývá a normalizuje se většinou i ona. V terénu hypoechogenní GB žlázy můžeme najít hypoechogenní, dobře ohraničené uzly, většinou koloidní adenomy, na něž autoimunitní proces nepůsobí.

Po léčbě radiojódem při dostatečné dávce dochází zvláště během prvých šesti měsíců k atrofii žlázy, vzestupu nehomogenity, zhoršení ohraničení, časem pak může dojít i ke vzestupu echogenity (patrně díky fibróze tkáně). Podobný obraz nacházíme často i po zevním ozáření krku (maligní lymfomy, ozáření nadklíčků při karcinomu prsu, otolaryngologické malignity). Všechna sonograficky odlišná ložiska, v tomto terénu nově vzniklá, by měla být podezřelá z radiogenní malignity a měla by být cytologicky vyšetřena.

4. Difúzní tyreoiditida

U lymfocytární, Hashimotovy i juvenilní tyreoiditidy je sonografický obraz velmi podobný: žláza je rovněž hypoechogenní, je však zpravidla nehomogenní, často nerovných kontur, hůře diferencovatelného ohraničení (Obr. 6, 7, 8 a 9). I zde jsme však při jasném cytologickém obrazu viděli žlázy normální echogenity s disperzně uloženými, špatně ohraničenými ložisky snížené echogenity. Vaskularizace je u eutyreoidních pacientů většinou nízká, při vysoké hladině tyreotropinu (TSH) však může být i značně zvýšená. Hyperplastické varianty (zpravidla při nedostatečné nebo žádné léčbě tyroxinem) přecházejí většinou do obrazu polynodózní žlázy. Atrofické varianty mají nízký objem laloků, které někdy časem zcela vymizejí.

5. Riedlova tyreoiditida

Jde o vzácnou jednotku, kdy fibrózní změny přestupují ze štítné žlázy na okolní tkáně a způsobují časem útlak průdušnice i dalších anatomických struktur. Fibróza je tak výrazná, že lalok může být u vyvinutých forem pro ultrazvuk zcela neprostupný a tedy nezobrazitelný, kromě povrchních několika milimetrů. Rovněž punkce je v tomto terénu často nemožná pro tuhost tkáně. Většina klinicky diagnostikovaných Riedlových tyreoiditid jsou jen fibrózní varianty běžných, na štítnou žlázu omezených chronických lymfocytárních tyreoiditid.

6. Difúzní nádorová žláza

Je naštěstí vzácná. Zpravidla jde o nízce diferencovaný nebo anaplastický pokročilý karcinom, eventuálně maligní lymfom, které již zlikvidovaly sonograficky detekovatelnou normální tkáň laloků. Podezřelé jsou rychlým růstem, nápadnou palpační tuhostí a fixací k okolním strukturám (Obr. 38, zde maligní lymfom).

===== Ložiskové změny =====

7. Akutní tyreoiditida

Jde o vzácné onemocnění, charakterizované septickým stavem, sonograficky hypoechogenním špatně ohraničeným ložiskem. Někteří autoři(3) považují akutní tyreoiditidu převážně za komplikaci celkové sepse, sami jsme ji viděli u pacientky v terminální fázi jaterní cirhózy a jednou v rámci generalizované mykotické sepse u hemoblastózy.

8. Subakutní tyreoiditida

Projevuje se nejčastěji jako špatně ohraničené hypoechogenní ložisko (Obr. 10, 11, 12 a 13), často s ústupem v jednom laloku se současně s klinickými příznaky rozvine stejné ložisko na straně druhé. Dosti typické je, že s ústupem klinických příznaků se objem postižených laloků zmenší i několikrát. Jindy se snížená echogenita rozšíří na celou žlázu a subakutní zánět přejde do chronické tyreoiditidy.

9. Solitární útvary štítné žlázy

Dutinové útvary

Pravé cysty s epitelovou výstelkou (diagnóza je možná jen histologicky) jsou vzácné. Většina dutin vzniká krvácením do tkáně nebo dystrofickými změnami v uzlech štítné žlázy, proto raději používáme termín „cystoid“ (Obr. 18, 20). Hluboce hypoechogenní, dobře ohraničené uzly často odlišíme od dutin s tekutinou jen průkazem krevních průtoků nebo při punkci. Naopak po čerstvém krvácení mohou vzniklá koagula vytvořit dosti echogenní zrnitou texturu a připomínat tak solidní uzel. Obsah dutin je od čerstvé krve, přes hemosiderinem obarvenou různě hustou tekutinu až po slámově žlutou tekutinu (zcela vyčištěnou od hemosiderinu a dalších degradačních produktů), někdy tak viskózní, že ji nelze odsát ani tlustou jehlou. Asi polovina cystoidů po odsátí nerecidivuje, jiné recidivují opakovaně. Názor, že opakované doplňování dutin je spíše známkou maligní povahy, není podložen. Někdy v cystoidech nacházíme arteficiální echa vzniklá opakovanými odrazy ultra zvuku od stěn útvaru (Obr. 17), které se však při jiném směru roviny sondy mění nebo mizejí.

Solitární uzly štítné žlázy

Echogenita těchto útvarů kolísá od vysoké u koloidních uzlů s velikými folikuly (Obr. 19 a 23), až po velmi nízkou u uzlů mikrofolikulárních (Obr. 14, 15, 21, 22). Mohou obsahovat rozadové či hemoragické dutiny (Obr. 24), pak je zpravidla označujeme jako uzly smíšené. Ohraničení je od dobrého, s ostrou konturou či hypo echogenním dobře diferencovatelným lemem – takzvaným „halo“, až po uzly, jejichž ohraničení spíše tušíme. Pokud jde o pravé adenomy s vaskularizovaným pouzdrem, bývají viditelné průtoky v pouzdru uzlu při barevném dopplerovském mapování. U regresívně změněných uzlů nacházíme často kalcifikace. Papilární karcinom je někdy hypoechogenní, polycyklického ohraničení, sonograficky „suspektní“ (Obr. 29), jindy jde o maličký nenápadný uzel (Obr. 30) a cytologické vyšetření je překvapením (v řadě případů nejde o mikrokarcinomy, ale o karcinomy s invazí do pouzdra či rozsevem satelitních ložisek do okolní tkáně). Jindy je uzel větší, ale zcela nenápadný (Obr. 31), někdy je karcinom podle běžných sonografických kritérií dokonce pravděpodobně benigní, ač o karcinom jde (Obr. 32). Jindy nacházíme metastatické uzliny, u papilárních karcinomů dokonce s „cystopapilárním“ vzhledem (Obr. 34). Folikulární karcinomy se sonograficky neliší (na Obr. 27 je vpravo benigní adenom, vlevo folikulární karcinom). Podle některých autorů(4) přítomnost kalcifikací zvyšuje riziko malignity v uzlu (Obr. 32 – papilární karcinom s četnými drobnými kalcifikacemi). V našich sestavách jsme však našli kalcifikace v 6,5 % histologicky ověřených karcinomů a v 15,2 % histologicky ověřených adenomů. Rozhodně však četnější drobné kalcifikace v primárním tumoru i v metastázách nacházíme zhusta u medulárních karcinomů štítné žlázy, neplatí to však vždy (Obr. 35). Zpočátku byla snaha o nalezení „spolehlivých“ sonografických známek malignity uzlu. Po letech vývoje je jasné, že žádný sonograficky pozorovatelný znak (včetně typů průtoků či rezistencí v cévách uzlu při dopplerovském mapování a měření vybraných cév) není nijak zvlášť specifický. Všechny mají svou váhu u hodnocené skupiny uzlů, u jednoho pacienta však mohou být zavádějící. Autory(5) uváděná senzitivita pro výrazné intranodulární průtoky a chybějící „halo“ u maligních uzlů 50 % se specifitou 89 % rozhodně nemohou nahradit cytologické vyšetření. Jinými autory(6) uváděná senzitivita v diagnostikování maligních uzlů power-dopplerem 100 % při specifitě 95 % nám připadá přehnaná. Navíc všechny práce na toto téma posuzují pouze rozdíl mezi folikulárními adenomy a diferencovanými karcinomy štítné žlázy a naprosto ignorují možnost, že ve žláze může být i medulární karcinom, anaplastický karcinom, zanořený ektopický příštítný adenom, různé typy maligních lymfomů, které klinicky rychlým růstem a tuhostí, hlubokou hypoechogenitou a tendencí postupně prorůst celou žlázou (Obr. 36, na Obr. 37 i s nádorově postiženou spádovou uzlinou) neodlišíme od anaplastických karcinomů, metastáz z nejrůznějších orgánů i dalších vzácnějších tumorů. Rovněž přílišné spoléhání na nízkou akumulaci pertechnetátu 99mTc může zklamat, jak zjistili japonští autoři(7), kteří popsali maligní non-hodgkinský MALT lymfom, který akumuloval pertechnetát tak vydatně, že byl popsán scintigraficky jako „teplý“ uzel štítné žlázy. V Tab. jsou uvedeny příznaky, které svědčí spíše pro maligní povahu uzlu. Sami ve své sestavě jsme přidali (v rozporu s některými citacemi) naopak malý objem uzlu, který pacienta přivedl k vyšetření. Byť objemný, ale roky se neměnící uzel, který pacientovi nepůsobí obtíže, maligní nebývá. Cytologické vyšetření, které v rukou zkušeného cytologa má senzitivitu nad 95 % a specifitu nad 80% a které především pokrývá celé spektrum možných patologických změn ve žláze, je absolutně nevyhnutelné a sami nepovažujeme za možné jej z jakýchkoli důvodů pominout. Důležité je i kontinuální sledování nemocného a ochota původní diagnózu zrevidovat, pokud jí klinický vývoj neodpovídá.

10. Polynodózní změny štítné žlázy

Polynodózní žláza může být složena buď jen z hyperplastických více či méně ohraničených uzlů stejné či různé echogenity, obsahuje několik adenomů, nebo jde o směs hyperplastických uzlů a adenomů (Obr. 25 a 26). Časté jsou zde regresívní změny včetně rozpadových dutin, kalcifikací a fibrózy. Nalézt a diagnostikovat v polynodózní žláze maligní uzel, který na sebe neupozornil tuhostí při palpaci nebo rychlým růstem, je často nemožné a jde spíše o náhodu (na Obr. 28 je hypoechogenní ložisko minimálně invazívního karcinomu v polynodózní žláze). Měření objemů velkých polynodózních žláz je sonograficky obtížné či nemožné, pokud je struma uložena hlouběji retrosternálně (vyšetření CT či MRI jsou pak nezbytné).

11. Štítná žláza po strumektomii

Ultrasonografie je nezbytná pro posouzení skutečného rozsahu výkonu, ponechaných zbytků. U jednostranných zákroků umožňuje monitorovat objem zbylé tkáně a následné změny v ní. U léčby malignit štítné žlázy umožňuje poměrně brzy zachytit i recidivu primárního tumoru a metastázy v krčních uzlinách. Vzhledem k četným nálezům reaktivních lymfadenitid, které sonograficky (ani s pomocí dopplerovského mapování) nelze skutečně spolehlivě odlišit od metastáz, raději všechny suspektní uzliny vyšetřujeme cytologicky. Pokud doplníme o vyšetření hladiny tyreoglobulinu nebo kalcitoninu ve výplachu stříkačky, můžeme i z punkce stanovit diagnózu příslušné metastázy téměř s jistotou.

12. Několik poznámek k sonografii příštítných tělísek

Vzhledem k intimnímu vztahu typicky uložených přístítných tělísek a štítné žlázy jsou příštítné adenomy uloženy v případě horních příštítných tělísek dorzálně za lalokem většinou na rozhraní horní a střední třetiny laloků nebo v polovině laloku, adenomy dolních tělísek za dolním pólem laloků, event. pod nimi. Adenomy jsou většinou vzhledem ke své histologické stavbě hluboce hypoechogenní, spíše polygonální, většinou s jednou či dvěma přívodnými tepénkami. Ektopicky uložené adenomy však mohou být zanořeny ve žláze. Jak u zanořených, tak i u typicky uložených adenomů není spolehlivé sonografické odlišení od hypoechogenních uzlů štítné žlázy možné. Pomáhá jednak provedení fázového MIBI, kdy ve druhé fázi zůstává radiofarmakum v příštítném adenomu, zatímco ze štítné žlázy je již vypláchnuto. Problémem je příštítný adenom při polynodózní strumě. Uzly štítné žlázy totiž mají farmakokinetiku MIBI často odlišnou od zdravé štítné žlázy, takže v nich radiofarmakum může být detekovatelné i ve druhé fázi vyšetření. Spolehlivější je proto punkce takového útvaru se stanovením koncentrace parathormonu ve výplachu ze stříkačky. Např. průkaz příštítného adenomu zanořeného v polynodózní žláze je většinou možný jen tímto způsobem.

1. SIMEONE, JF.,DANIELS, PG., MISKIN, M., et al. High-Resolution Real-Time Sonography of the Thyroid. Radiology, 1982, 145, p. 431–435.

2. OHNISHI, H., INOMATA, H., WATANABE, T., et al. Clinical utility of thyroid ultrasonography in the diagnosis of congenital hypothyroidism. Endocr J, 2002, 49, no. 3, p. 293–297.

3. BRUNETON, JN. Ultrasonography of the Neck. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag, 1987.

4. KHOO, ML., ASA, SL., WITTERICK, IJ., et al. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck, 2002, 24, no. 7, p. 651–655.

5. RAGO, T., VITTI, P., CHIOVATO, L., et al. Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in „cold“ thyroid nodules. Eur J Endocrinol, 1998, 138, no. 1, p. 41–46.

6. CERBONE, G., SPIEZIA, S., COLAO, A., et al. Power Doppler improves the diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography in cold thyroid nodules: follow-up results. Horm Res, 1999, 52, no. 1, p. 19–24.

7. HONDA, N., MACHIDA, K., INOUE, Y., et al. Scintigraphic findings of MALT lymphoma of the thyroid. Ann Nucl Med, 2002, 16, no. 4, p. 289–292.

e-mail: znovak@endo.cz

Obr. 1