Ultrazvukové vyšetření v urogynekologii

25. 11. 2003 0:00

Řadu let dominovala zobrazovací technice v urogynekologii řetízková boční uretrocystografie, která poskytovala informace týkající se změn pozice a mobility proximální uretry, hrdla a báze močového měchýře…

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., as. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Gynekologicko-porodnická klinika

Klíčová slova

inkontinence moči u žen • ultrazvukové vyšetření • uretrovezikální junkce

Řadu let dominovala zobrazovací technice v urogynekologii řetízková boční uretrocystografie, která poskytovala informace týkající se změn pozice a mobility proximální uretry, hrdla a báze močového měchýře. Hlavně umožňovala měření zadního uretrovezikálního úhlu, jehož změny byly dávány do souvislosti s rozvojem stresového typu inkontinence moči (GSI). Po naplnění močového měchýře 200 ml ředěné kontrastní látky je do uretry zaveden řetízek a následně jsou provedeny dva boční snímky – prvý v klidu a druhý při maximálním zatlačení. Při hodnocení sledujeme hlavně inklinaci (úhel alfa – který je tvořen osou uretry a vertikálou spuštěnou z uretrovezikální junkce) a zadní uretrovezikální úhel (úhel beta). Hodnocení nálezů bylo prováděno podle Greena (Green I = a 450 ) a toto hodnocení bylo dříve používáno pro volbu správného typu operace. Nevýhodou vyšetření je nemožnost dynamického sledování uložení uretrovezikální junkce (UVJ) v klidu, při zatlačení (Valsalvův manévr), kašli nebo stahu svalů pánevního dna. Dnes přecházíme na dynamické ultrazvukové (UZ) vyšetření, které je jednodušší, poskytuje více informací a můžeme jej častěji opakovat.

Ultrazvukové vyšetření

V roce 1980 užili poprvé dynamické (real-time) ultrazvukové vyšetření abdominálním přístupem v urogynekologii White a spolupracovníci, kteří touto metodou hodnotili uložení báze močového měchýře a mobilitu uretrovezikální junkce (UVJ)(1). V poslední době se ultrazvukové vyšetření zařadilo do algoritmu vyšetřovacích metod v urogynekologii(2, 3) . Toto vyšetření také nahradilo vyšetření mobility hrdla močového měchýře Q-tip testem a užitím kontrastní látky umožňuje přesné vyšetření VLPP (Valsalva Leak Point Pressure).

Ultrazvukové vyšetření můžeme provádět:

a) bez zavedeného Foleyova katétru – moderní přístroje umožňují vizualizaci UVJ bez dalšího zvýraznění,

b) s Foleyovým katétrem – náplň retenčního balónku 10 ml tekutiny, přesně určí UVJ, ev. balónek naplnit z 1/2 tekutinou a z 1/2 vzduchem k určení horizontály, což umožní určit sestup UVJ ve vztahu k dolnímu okraji symfýzy.

Doporučená náplň močového měchýře pro sledování uložení a mobility UV junkce je 300 ml tekutiny(4), i když pro samotné hodnocení mobility UVJ není tato náplň bezpodmínečně nutná, je však nutná pro hodnocení dalších UZ parametrů, jako je vezikalizace a paravaginální defekt (PVD). Síla stěny močového měchýře se hodnotí po jeho vyprázdnění (náplň by měla být méně než 50 ml).

Podle přístupu rozdělujeme UZ vyšetření do těchto skupin:

a) endosonografie: transvaginální a transrektální,

b) zevní přístup: transabdominální, transperineální a introitální,

c) endoluminální: intrauretrální ultrazvuk.

Transvaginálně Johnson a kol. nalezl u žen s GSI při maximálním zvýšení intraabdominálního tlaku (IAT) pokles UVJ větší než 1 cm(5). Transabdominálně White a kol. poprvé užil ultrazvukového vyšetření ke znázornění UVJ a došel k závěrům, že se jedná o vyšetření rychlé a bezpečné, minimálně zatěžující pacientku, které vylučuje radiační zátěž. Vyšetření transabdominálním přístupem je obtížné u obézních žen, dále pak u žen s výraznou cystokélou – kdy je UVJ při stresu za symfýzou. Dnes se tento přístup užívá při sledování PVD a při měření objemu močového měchýře. Pod zevní ústí uretry poprvé umístili vaginální sondu Köelbl a Bernaschek a introitální UZ vyšetření prováděli v průběhu urodynamického měření(6). Obtížně lze tento přístup užít u pacientek s rozsáhlou cystokélou.

Rozhodnutí, který z výše jmenovaných přístupů použít, záleží na zkušenosti pracoviště, ale většinou se doporučuje užití introitálního nebo perineálního přístupu. U perineálního přístupu užíváme konvexní abdominální sondu (frekvence od 3,5 do 5 MHz) a při introitálním přístupu pak vaginální sondu (frekvence od 5 do 7,5MHz). Při vaginálním či rektálním přístupu se nedá zcela vyloučit možnost ovlivnění uložení a mobility UVJ vyšetřovací sondou, i když někteří autoři toto ovlivnění popírají.

Introitální a perineální přístup umožňuje panoramatický pohled do malé pánve. Na rozdíl od perineálního není při introitálním přístupu znázornění stydké kosti tak dobré.

Orientace obrazu:

Při ultrazvukovém vyšetření doporučují zahraniční autoři orientovat stydkou kost vpravo a nebo přesně popsat její umístění. Vzhledem k dlouholeté praxi při hodnocení UZ parametrů při umístění stydké kosti vlevo mají naše UZ obrazy symfýzu vlevo (Obr. 1).

Sledované parametry:

úhel alfa – inklinace – úhel, který svírá osa uretry s kolmicí spuštěnou z UVJ

úhel beta – zadní uretrovezikální úhel

úhel gama – úhel, který svírá středová osa symfýzy s přímkou spojující dolní okraj spony a UVJ

Vzdálenosti:

p – úsečka, která tvoří spojnici mezi dolním okrajem symfýzy a UVJ

h – vzdálenost mezi UVJ a horizontální linií, která vychází z dolního okraje symfýzy

Další parametry:

osa X – prochází středem symfýzy a spojuje její horní a dolní okraj

osa Y – je kolmá na osu X a vychází z dolního okraje symfýzy

x – je definována jako vzdálenost mezi osou Y a hrdlem močového měchýře

y – je definována jako vzdálenost mezi osou X a hrdlem močového měchýře

Znaménka + a – označují směr pohybu UVJ.

Hodnoty x a y lze místo měření vypočíst z p a gama (g) podle vzorců:

UZ parametry mobility UVJ hodnotíme: v klidu, při Valsalvově manévru nebo při kašli, při maximální volní kontrakci svalů pánevního dna.

Na základě měření parametrů v klidu a při Valsalvově manévru se počítá délka vektoru pohybu UVJ podle vzorce:

===== Výhody a nevýhody ultrazvukového vyšetření ve srovnání s radiologickým vyšetřením =====

Výhody:

Pacientka není ozářena, většinou není katetrizována, odpadá potenciální alergická reakce na kontrastní látku, vyšetření je dostupné, méně invazívní, je lépe přijímáno pacienty, navíc získáme informace o pánevních orgánech, můžeme provést kontrolu léčebného efektu, umožňuje vizuální zpětnou vazbu a metoda je levnější.

Nevýhody:

Chybí celkový pohled na močový měchýř.

===== Ultrazvukové parametry dolního močového ústrojí =====

===== Ultrazvukové hodnocení pozice a mobility hrdla močového měchýře =====
Ultrazvukové hodnocení pozice a mobility hrdla močového měchýře je jednou z pomocných diagnostických metod k posouzení typu inkontinence moči a může nám pomoci při hodnocení efektu konzervativní a operační léčby(7, 8).

V mechanismu udržení moči mimo jiné hraje důležitou roli dobrá anatomická podpora UVJ, báze močového měchýře a proximální uretry. DeLancey prokázal, že uretra leží na vrstvě, která se skládá z endopelvické fascie a přední stěny pochvy, a stabilita této vrstvy je udržována její bilaterální fixací k arcus tendineus fasciae pelvis. Část fascie, která leží mezi močovým měchýřem a pochvou, je nazývána pubocervikální fascie. V průběhu zvýšení intraabdominálního tlaku je uretra stlačena proti této suburetrální podpůrné vrstvě a při jejím porušení zachytíme zvýšenou mobilitu uretrovezikální junkce(9). Z práce Martana a kol.(10) vyplývá, že je statisticky významný rozdíl v pozici UVJ a ve vezikalizaci proximální uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku na 30 cm H2O a při maximálním intraabdominálním tlaku. Intraabdominální tlak 30 cm H2O jako standard není přesný. Pro vyhodnocení maximální mobility a určení vezikalizace proximální uretry je vhodnější maximální intraabdominální tlak (Obr. 2, 3).

Ultrazvukové zobrazení proximální uretry – vezikalizace

Za nevýhodu ultrazvukového vyšetření byla dlouho považována právě nemožnost nebo velmi špatná možnost zobrazení proximální uretry a její otevření (vezikalizace) (Obr. 4). Použitím UZ kontrastních látek, které jsou v gynekologii užívány k ultrazvukové hysterosalpingografii, lze vezikalizaci uretry zdůraznit. S vezikalizací proximální uretry může korelovat i nízký VLPP. UZ vyšetřením lze hodnotit i další parametry, šířku vnitřního ústí uretry, plochu průsvitu uretry a hloubku průniku kontrastní látky. Nevýhodou je nutnost katetrizace močového měchýře a cena kontrastní látky. Užití kontrastní látky je vhodným doplněním UZ vyšetření u komplikovaných případů, i když delší praxe s UZ vyšetřením umožní hodnotit vezikalizaci bez užití kontrasní látky. Změny proximální uretry je možné zobrazit s vysokou senzitivitou zvětšením obrazu při introitálním vyšetření vysokofrekvenční sondou (7 MHz).

===== Tloušťka stěny močového měchýře =====
Měření tloušťky stěny močového měchýře v předem definovaných místech (trigonum, vertex, přední stěna) podle Khullara et al.(11) může pomoci při diagnóze detrusorové instability (DI), kdy zachytíme průměrnou hodnotu tloušťky jeho stěny větší než 5 mm. Pro stejné podmínky měření tloušťky stěny močového měchýře je nutné jeho vyprázdnění (reziduum menší než 50 ml), jak doporučuje Cardozo(12). Změny v tloušťce močového měchýře můžeme zaznamenat i při zúžení uretry (Obr. 5).

Ultrazvukové zobrazení uretrálního sfinkteru

Khullar jako první měřil masu zevního uretrálního sfinkteru (rhabdosphincter urethrae) a své výsledky verifikoval bioptickým vyšetřením(13). Martan a kol.(14) vyhodnotil velikost ploch „rabdosfinkteru“ v sagitální a horizontální rovině a z výsledků vyplynulo, že je tento sval u žen s GSI signifikantně menší než u žen asymptomatických (Obr. 6).

===== Ultrazvukové zobrazení musculus levator ani =====
Někteří autoři se zabývají zobrazením svalstva pánevního dna, především musculus levator ani, a jeho objektivním posouzením(15). Sledováním tloušťky svalů pánevního dna u žen bez obtíží a trpících stresovým typem inkontinence moči se zabýval ve své práci Mašata a kol.(16). Z výsledků vyplynulo, že tloušťka musculus levator ani byla signifikantně tenčí u žen se stresovým typem inkontinence moči (Obr. 7). Velmi kvalitní informace o strukturách pánevního dna, jeho funkci a defektech podává magnetická rezonance. Nevýhodou této metodiky je vysoká finanční a časová náročnost.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření průtoku v cévách okolí uretry

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření též pomáhá sledovat změny průtoku v cévách okolí uretry(17) (Obr. 8).

Tloušťka sliznice uretry

Měření tloušťky sliznice uretry je někdy prováděno v rámci kompletního vyšetření UZ parametrů, např. po lokální hormonální léčbě.

===== Objektivizace úniku moči barevným dopplerovským vyšetřením =====
Za další nevýhodu ultrazvukového vyšetření byla považována nemožnost objektivizovat únik moči. Jak objektivizovat únik moči během perineálního UZ vyšetření s využitím barevného dopplerovského vyšetření (CDV), bylo prezentováno v práci Mašaty a kol.(18). Z výsledků vyplývá, že barevné dopplerovské vyšetření přináší nové informace. Můžeme objektivizovat únik moči a určit pozici uretry, při které nastává únik. Kontrastní látka výrazně zvyšuje senzitivitu dopplerovského vyšetření. Pro zvýšení signálu je dostačující i menší množství kontrastní látky (Levovist). Identické výsledky byly i po ředění látky 1 : 10 (Obr. 9).

Paravaginální defekt (PVD)

Při studiu vzniku GSI se zajímáme o podporu uretry a UVJ, které poskytují periuretrální a paravaginální tkáně. Hypermobilita hrdla močového měchýře a cystokéla mohou být sdruženy s paravaginálním defektem, který je definován jako oddělení jednoči oboustranné pubocervikální fascie od arcus tendineus fasciae pelvis, která kryje svaly – m. obturator internus a m. levator ani(19) (Obr. 10, 11). Cílem chirurgické úpravy této poruchy je snaha o návrat původních anatomických poměrů. Operace paravaginálního defektu (PVDR – paravaginal defect repair) přibližuje pubocervikální fascii ke stejnostrannému arcus tendineus fasciae pelvis. Je známo, že řada pacientek s paravaginálním defektem netrpí problémy GSI. Z práce Martana a kol. vyplývá možnost průkazu paravaginálního defektu při ultrazvukovém vyšetření. Toto vyšetření pomáhá při rozhodování o správném operačním postupu, např. můžeme ke kolpopexi podle Burche připojit operaci paravaginálního defektu, která koriguje přítomnou cystokélu. Ultrazvukové vyšetření lze též užít i při hodnocení efektu těchto operací. Nejčastěji užijeme suprapubický transverzální abdominální přístup, ale bezprostředně po operaci má své místo i introitální přístup, kdy abdominální přístup je pro prosáknutí břišní stěny méně efektivní.

K detailnímu určení struktur uretry a jejího okolí můžeme použít nejen intrauretrální UZ sondy, ale i 3D ultrazvukové vyšetření. Ultrazvuk je doplňkové vyšetření u žen s močovou inkontinencí, které nám umožňuje funkčně morfologickou dokumentaci.

===== UZ obraz dolních močových cest =====

===== Kontinentní ženy =====
Soubor kontinentních žen se skládal ze 71 žen před menopauzou a 40 žen po menopauze, tzn. celkem bylo zařazeno do souboru 111 žen Tab. 1 ukazuje hodnoty úhlu gama u těchto dvou skupin žen v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Hodnota úhlu gama je u celého souboru žen v klidu přibližně 65 stupňů a mobilita UVJ mezi pozicí v klidu a pozicí při maximálním Valsalvově manévru přibližně 35 stupňů. Tloušťka stěny močového měchýře byla vždy menší než 5 mm.

Inkontinentní ženy

Do vyšetřovaného souboru bylo zařazeno 295 žen, které trpěly stresovým typem inkontinence moči. Vyšetřované ženy byly rozděleny do dvou skupin, ve skupině I bylo celkem 198 pacientek bez gynekologické operace a ve skupině II 97 pacientek s gynekologickou operací v anamnéze. Klidová hodnota úhlu gama byla kolem 80° (u kontinentních 65°) a mobilita UVJ mezi pozicí v klidu a pozicí při maximálním Valsalvově manévru kolem 50° u celého souboru vyšetřovaných žen (u kontinentních 35°). Při rozdělení skupiny I (bez gynekologické operace v anamnéze) do dvou podskupin – před/po menopauze, nebyly zaznamenány v těchto podskupinách statisticky významné rozdíly pro parametry pozice a mobility UVJ. Naopak při srovnání UZ parametrů pro pozici UVJ v klidu a při Valsalvově manévru jsme zaznamenali, že u žen po gynekologické operaci je hrdlo močového měchýře v klidu umístěno více ventrálně a jeho mobilita je výrazněji nižší. U žen inkontinentních byla též prokázána vezikalizace proximální uretry při Valsalvově manévru v průměru o více než 2 mm. Tloušťka stěny močového měchýře byla vždy menší než 5 mm(25). Viz Tab. 2.

===== Ultrazvukový obraz dolních cest močových po některých operacích, které řeší GSI =====

Kolpopexis sec. Burch

Většina chirurgických postupů, které řeší problém GSI, výstižně popisuje zvednutí hrdla močového měchýře. Závěrečný krok těchto operací, tj. jak vysoko má být uretrovezikální junkce vytažena, je popsán jen zřídka či jen zběžně. Klinickým důsledkem mohou být komplikace, které provází hyperkorekci zadního uretrovezikálního úhlu, tzn. problémy s močením, obtížné močení či močení v několika porcích a příznaky urgence. Z výsledků (Tab. 3) vyplývá, že neúspěšně operované ženy mají výrazně jiné UZ parametry pozice a mobility při srovnání se ženami úspěšně operovanými. Důležitým výsledkem je též statisticky prokázaná větší tloušťka stěn močového měchýře. U neúspěšně operovaných žen je UVJ též nadměrně vytažena proximálně a při Valsalvově manévru se pohybuje ventrálně, opírá se o zadní stěnu symfýzy a ještě více se uzavírá. O úspěšnosti nebo neúspěšnosti operace svědčí jednak pozice UVJ po operaci, jednak směr pohybu UVJ při Valsalvově manévru: zatímco u úspěšně operovaných žen se UVJ pohybuje mírně dorzálně (doprava), u neúspěšně operovaných žen převažuje mírný pohyb ventrálně. U žen s příznaky urgence a problémy při močení byla průměrná tloušťka stěny močového měchýře větší než 5 mm a průměrná hodnota úhlu gama menší než 40 stupňů. Při zvýšení IAT byl pohyb UVJ ventrálně. U žen, které byly po operaci bez obtíží, byl úhel gama kolem 55 stupňů a při zvýšení IAT se UVJ pohybovala dorzálně a distálně jako u žen kontinentních. Též průměrná tloušťka stěny močového měchýře byla méně než 5 mm. Tyto výsledky potvrdily naše očekávání, že u žen po této operaci s přetrvávajícími příznaky urgence a obtížemi při močení jde často o nadměrnou elevaci UVJ a hyperkorekci zadního UV úhlu. Naopak nedostatečná fixace UVJ při operaci vede k její zvýšené mobilitě při zvýšení IAT a přetrvávání GSI.

===== Operační řešení GSI závěsem dolní třetiny uretry pomocí TVT =====
Další možností chirurgické léčby GSI s minimální invazivitou je Tension – Free Vaginal Tape = TVT – volná poševní páska (firma Johnson a Johnson). Tato metoda vychází z myšlenky závěsu distální uretry bez tahu. Účelem výkonu je podle některých autorů znovuobjevení elastických vlastností parauretrálního pojiva, zejména pubouretrálních ligament, ale i poševní stěny. Úspěšnost TVT bývá uváděna od 85 % do 98 % vyléčených a zlepšených. Uváděné komplikace TVT spočívají zejména v možné peroperační perforaci měchýře a krvácení. Dále se může v pooperačním období objevit retence moči, která je často provázena příznaky urgence. Retence moči je nejčastěji způsobena nesprávným umístěním pásky, ne pod dolní třetinu uretry, jak je doporučováno, ale více proximálně. Také nedodržení dalšího doporučení – volného závěsu uretry, ale naopak nadměrná elevace uretry, způsobená větším tahem pásky, mohou být příčinou retence moči a urgence. Na UZ Obr. 12 vidíme nesprávné uložení pásky s nadměrnou elevací uretry v klidu a při Valsalvově manévru, které způsobuje problémy s retencí moči a rozvoj příznaků urgence. Na Obr. 13 je vidět správně umístěná páska, která je však nadměrně dotažena, což způsobuje obtíže s močením a příznaky urgence. Z UZ obrazů vyplývá nutnost správného umístění pásky s volnou podporou distální uretry v průběhu operace.

1. WHITE, RD., MCQUOWN, D., MCCARTY, TA., et al. Real-time ultrasonography in the evaluation of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol, 1980, 138, p. 349–350.

2. BHATIA, NN., OSTERGARD, DR., MCQUOWN, D. Ultrasonography in urinary incontinence. Urology, 1987, 29, p. 90–94.

3. MARTAN, A., MAŠATA, J., HALAŠKA, M. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. 1. vydání, Praha : PanMed, 2001, 190 s.

4. SCHAER, GN, KOELBL, H., VOIGT, R. et al. Recommendation of the German Association of Urology an Functional Sonography of the Lower Urinary Tract. Zbl Gynäk, 1994, 116, p. 416–418.

5. JOHNSON, JD., LAMENSDORF, H., HOLLANDER, IN., et al. Use of transvaginal endosonography in the evaluation of women with stress urinary incontinence. J Urol, 1992, 147, p. 421–425.

6. KOELBL, H., BERNASCHEC, G. A new method for sonografic urethrography and simultaneous pressure – flow measurements. Obstet Gynec, 1989, 74, p. 417–422.

7. MARTAN, A., MAŠATA, J., HALAŠKA, M., et al. Ultrasound imaging of the lower urinary system in women after Burch colposuspension. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 17, p. 58–64.

8. MARTAN, A., MAŠATA, M., HALAŠKA, M., et al. Ultrasound imaging of paravaginal defects in women with stress incontinence before and after defect repair. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19, p. 496–500.

9. DELANCEY, JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170, p. 1713–1720.

10. MARTAN, A., MAŠATA, J., HALAŠKA, M., et al. The effect of increasing intraabdominal pressure on the position of the bladder neck in ultrasound imaging. Geburtsh Frauenheilk, 2002, 62, p. 37–41.

11. KHULLAR, V., CARDOZO, LD., SALVATORE, S., et al. Ultrasound: a noninvasive screening test for detrusor instability. Br J Obstet Gynaecol, 1996, 103, p. 904–908.

12. CARDOZO, L. Urogynecology. New York : Churchill Livingstone, 1997, 751 p.

13. KHULLAR, V., ABBOTT, D., CARDOZO, LD., et al. Perineal ultrasound measurement of the urethral sphincter in women with urinary incontinence: an aid to diagnosis? (abstract), Br J Radiol, 1994, 67, p. 713.

14. MARTAN, A., MAŠATA, M., HALAŠKA, M., et al. Ultrasound of the urethral sphincter. Neurourol Urodyn, 1997, 16, p. 389–340.

15. BERNSTEIN, I., JUUL, N., GRONVALL, S., et al. Pelvic floor muscle thickness measured by perineal ultrasonography. Scand J Urol Nephrol, 1991, 137, p. 131–133.

16. MAŠATA, J., MARTAN, A., HALAŠKA, M., et al. UZ vyšetření svalů pánevního dna u žen s GSI. Čes Gynek, 1998, 63, s. 199–202.

17. MARTAN, A., MAŠATA, J., HALAŠKA, M., et al. Ultrazvukové zobrazení dolního močového ústrojí u postmenopauzálních žen se stresovým či kombinovaným typem inkontinence moči před a po intravaginální aplikaci estriolu (Ovestinu). Čes Gynek, 1999, 64, s. 6–9.

18. MAŠATA, J., MARTAN, A., HALAŠKA, M., et al. Objektivizace úniku moči během urogynekologického ultrazvukového vyšetření. Čes Gynek, 2001, 66, s. 19–24.

19. MONGA, A. Fascia – defects and repair. Curr Opin Obstet Gynecol, 1996, 8, p. 366–371.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant č. NH 7378/3.

e-mail: martan@vfn.cz

Obr. 1 – Ultrazvukové parametry pozice dolního močového traktu