MUDr. Robert Zajíček1,2, MUDr. Ludomír Brož1,2,3, MUDr. Igor Pafčuga1, MUDr. Vlasta Štolbová1,2,3
1 FNKV, Klinika popáleninové medicíny
2 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF
3 IPVZ, Praha
Rozeznáváme tři základní léčebné přístupy péče o ránu(1):
1. Metoda otevřená. Plocha je ponechána bez krytu, vzniká suchá eschara. Hluboké struktury rány jsou chráněny před kontaminací a vysycháním, vytváří se mikroklima vedoucí ke spontánnímu zhojení rány. Podmínkami metody jsou chlad, sucho a světlo.
2. Metoda polootevřená. Krytí ploch místními antibakteriálními prostředky ponechanými volně na ráně.
3. Metoda zavřená – krytí obvazem.
Správně zvolený druh obvazu je základním předpokladem ke zdárnému zhojení rány.
Dostatečná pevnost a pružnost materiálu by měly chránit ránu, zabránit její traumatizaci a zároveň co nejméně omezovat hybnost pacienta. Obvaz by měl vytvářet ideální prostředí pro epitelizaci rány, být překážkou bakteriální kontaminace a neměl by působit toxicky na organismus. Vlastní aplikace krytu by měla být co nejjednodušší, pro tkáně a pacienta co nejméně zatěžující, bezbolestná. Sterilizace musí být co nejsnadnější, exspirace co nejdelší. Snaha o splnění těchto požadavků vedla k vytvoření dvou skupin krytů.
Kryty biologické
Rozdělují se na definitivní a provizorní. Mezi biologické kryty definitivní patří autotransplantát (příjemce a dárce je identický).
Ke krytům provizorním řadíme alotransplantát (geneticky rozdílný lidský dárce a příjemce), heterologní transplantát – xenotransplantát (živočišný dárce).
Syntetické kryty rozdělujeme podle jejich podpory v hojení rány na pasívní (nepřilnavé krycí materiály jako tylexol) a aktivní (podporují a optimalizují epitelizaci tkáně).
Podle struktury se rozdělují na:
Gely –polymerní materiál se schopností absorbovat vodu. Jejich efekt spočívá v dobré hydrataci rány a autolýze nežádoucích fibrinových povlaků.
Koloidy – vnější vrstva je nepropustná, a tím snižuje pH rány, vnitřní vrstva, složená z hydrokoloidních částic, v kontaktu s ranným sekretem vytváří gelový film, a tím podporuje fyziologické hojení.
Pěny –efekt je založen na absorpci sekretu z rány partikulemi pěny.
Antiseptické krycí materiály –porézní struktury s účinným antiseptikem.
Kryty s aktivním uhlím –bakteriostatický a absorpční efekt je podmíněn přítomností aktivního uhlí se savou povrchovou vrstvou.
Algináty –struktura je tvořena vlákny mořských řas s vysokou absorpční potencí. Vlákna alginátu se transferují v hydrofilní gel s bakteriostatickým, hemostatickým a absorpčním účinkem.
Filmy s nízkou propustností pro vodní páru, kyslík, nepropustné pro baktérie a vodu, umožní nahromadění sekretu rány.
Enzymatické preparáty (Iruxol) – proteo-lytické enzymy štěpí nekrotickou tkáň, hnis a fibrin.
Kožní náhrady
V případech popálenin III. st. je ztráta kožního krytu definitivní a zhojení plochy je možné pouze její plnohodnotnou náhradou. Rozvoj tkáňového inženýrství směřuje k vytváření kožních náhrad. Ty rozdělujeme na:
1. epidermální náhrady – kultivované keratinocyty,
2. dermální náhrady – podpůrné struktury pro migraci fibroblastů a vytvoření nového koria,
3. kožní náhrady – kombinace předchozích – otázka výzkumu.
Na našem pracovišti máme první zkušenosti s využitím dermální náhrady Integra v léčbě rozsáhle popáleného dítěte.
Integra (dermal regeneration template) je biosyntetická kožní náhrada složená ze dvou vrstev:
Vrstva dermální slouží k regeneraci dermální sítě. Tato dermální matrix je definovaná porózní struktura tříprostorově uspořádaných snopců hovězího kolagenu a glykosaminoglykanu. Charakterizována je kontrolovanou velikostí jednotlivých pórů, definovaným časem přestavby a je promotorem pro migraci buněčných elementů.
Vrstva povrchní,kdy jako dočasná náhrada epidermis slouží silikonová folie, zabraňuje úniku tekutiny z rány, chrání před mechanickým poškozením (Obr. 1).
===== Klinické využití Integry: =====
1. popáleninová medicína (hlavně rozsáhlé termické úrazy),
2. rekonstrukční chirurgie,
3. v traumatologii u rozsáhlých avulzních ran.
K dosažení cíleného efektu u popálenin je nutno postupovat po krocích:
Krok první: excize popálené tkáně a příprava lůžka pro aplikaci – ideální případ je časná excize (2.–3. den) a ranné lůžko bez infekce a hematomů.
Krok druhý: vlastní aplikace Integry na připravenou ránu a její přihojování (Obr. 2, 3, 4). V ideálním případě dochází v intervalu 2–3 týdnů k vytvoření funkčně zcela normální dermální sítě, a to biodegradací komplexu kolagenu – GAG a celulární infiltrací (fibroblasty), vytvořením depozit neokolagenu a vaskulárních invazí.
Krok třetí – snesení silikonové vrstvy a překrytí neodermis tenkými dermoepidermálními štěpy (tloušťka 0,1–0,2 mm).
Výhody:
1. Umožní překrytí velkých popále-ných ploch u pacienta při absenci odběrových míst. Pacient z ploch krytých Integrou neztrácí tekutiny a plochy jsou kryty proti infekci.
2. Není rejekce.
3. Získáváme čas k transplantaci dermoepidermálními štěpy, můžeme počkat na zhojení odběrových míst.
4. Integru transplantujeme tenkými štěpy (0,1–0,2 mm), odběrová místa se hojí kratší dobu a redukujeme tak nežádoucí jizvení odběru.
5. Nemusíme transplantovat celou plochu krytou Integrou najednou, výkony si rozdělíme.
6. Neokorium je plnohodnotná náhrada a roste proporcionálně s tělem dítěte.
7. Kosmetický efekt je lepší než u klasické autotransplantace dermoepidermálními štěpy.
8. Prokazatelně menší tendence k tvorbě hypertrofických jizev, a tím snížení počtu následných rekonstrukcí.
===== Literatura =====
KÖNIGOVÁ, R., et al. Komplexní léčba popálenin. Praha : Grada Avicenum, 1999, 455 s.
e-mail: zajicek@fnkv.cz
Obr. 2 – Plocha před aplikací Integry
Obr. 3 – Aplikace Integry
Obr. 4 – Celkový pohled
**