SUMMARY The article contains a case study of a 57 year old patient with recurrent leg ulcers which have been successfully treated by Traumacel Biodress, a hydrogen calcium salt of a plant based oxidised cellulose. It is a new bioactive dressing which inhibits metalloprotein matrix, maintains moist wound environment and promotes granulation and epithelisation of wounds.
Bércové ulcerace představují závažný zdravotní problém, a to vzhledem k častému výskytu a sklonem k recidivám. V současné době je k dispozici nové bioaktivní krytí určené pro léčbu chronických bércových vředů – Traumacel biodress. Je to hydrogenvápenatá sůl oxidované celulózy rostlinného původu (bavlny). Mechanismus účinku tohoto krytí spočívá zejména v inhibici matrix metalloproteináz (MMP). MMP jsou proteolytické enzymy, které jsou součástí exsudátu chronických ran. Vedou ke zpomalení hojení ran tím, že poškozují granulační tkáň a podporují zánětlivou fázi hojení ran. Aktivita těchto MMP významně závisí na pH v ráně. Chronické rány mají průměrné pH 7,4 – při tomto pH vykazují proteázy maximální aktivitu. Tato aktivita klesá při nižším, tj. lehce kyselém pH. Snížením pH v ráně tedy dochází ke snížení aktivity proteáz a tím k urychlení hojení. Další velkou výhodou Traumacelu biodress je fakt, že zajišťuje udržení vlhkého prostředí v ráně. Krytí je plně biodegradabilní, je resorbováno do 48 až 72 hodin v závislosti na množství exsudátu. Traumacel biodress obsahuje navíc ionty kalcia, které se při hojení ran vážou na receptory bolesti, čímž je blokují. Výsledkem je snížení bolesti v ráně a tím zlepšení kvality života pacientů ještě před zhojením bércové ulcerace. Ionty kalcia rovněž podporují hojení tím, že zvyšují osmotický tlak v ráně, což podporuje migraci makrofágů a růstových faktorů do rány. Výsledkem je aktivace fibroblastů.
Kazuistika
Pacientem je 57letý muž, léčený v naší ambulanci pro recidivující ulcerace na pravém bérci. Před 25 lety prodělal frakturu pravého bérce, operativně řešenou a s komplikovaným hojením. V místě jizvy vznikly opakované defekty, naposledy v lednu roku 2007. Pacient se léčí s vysokým krevním tlakem, toho času kompenzovaným. Dále je uváděna v anamnéze vředová choroba gastroduodena.
Vzhledem k progresi ulcerace byl pacient přijat k intenzivní lokální terapii na I. dermatovenerologickou kliniku. Během hospitalizace bylo provedeno celkové přešetření pacienta zahrnující hematologické, biochemické a mikrobiologické laboratorní odběry (z kultivace Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae). Dále byla provedena tato vyšetření: rtg vyšetření pravého bérce, vyšetření na interní ambulanci a vyšetření v angiologické ambulanci, kde byla potvrzena diagnóza chronické žilní insuficience pravé dolní končetiny třídy C 6 podle CEAP. V celkové medikaci: Agen 5 mg, Lozap 50, Vesel due F, Detralex, Agapurin.
Stav ulcerace před zahájením terapie Traumacelem biodress (obr. 1): Na pravém bérci ventrolaterálně se nacházejí 2 ulcerace nepravidelného tvaru, velikosti asi 3 x 5 cm a 1 x 1 cm, spodina granulující, zčásti žlutavě povleklá, v okolí několik drobných ulcerací velikosti do 8 mm v průměru, v okolí patrné projevy ekzematizace. Plocha ulcerací byla 7,8 cm2. V průběhu hospitalizace byla zahájena lokální terapie Traumacelem, ve které se po propuštění pokračovalo ambulantně. Již po týdnu od zahájení terapie byla patrná velmi rychlá epitelizace ulcerací jak z okrajů, tak byly patrné četné splývající epitelizační ostrůvky v centru větší ulcerace (obr. 2).
1. 10.: Kontrola 3 týdny od zahájení terapie Traumacelem. Přetrvávají dvě drobné ulcerace, které nadále velmi rychle pokračují v epit e l i z a c i z okrajů; okolí klidné. Při převazu bylo okolí ulcerace očištěno olejem od zbytků indiferentní pasty a na 15 minut byl přiložen obklad s Dermacynem. Okolí ulcerace bylo ošetřeno indiferentní pastou nanesenou ve slabé vrstvě gázovým tamponem, poté byl aplikován Traumacel tak, aby nepřesahoval okraje rány. Následovalo překrytí mastným tylem, vrstvou gázy a fixace hydrofilním obinadlem. Na končetinu byla přiložena dvě krátkotažná elastická obinadla.
8. 10.: Kontrola po 4 týdnech od zahájení terapie Traumacelem biodress (obr. 3). Ulcerace nadále velmi rychle epitelizují z okrajů, po odstranění krustoskvam přetrvávají dvě drobné ulcerace velikosti asi 8 mm v průměru každá. Okolí klidné, bez známek ekzematizace. Ošetření proběhlo stejným způsobem jako při předchozí kontrole. Plocha vředů byla 2,1 cm2.
23. 10.: Kontrola 6 týdnů od zahájení terapie. Pokračuje epitelizace z okrajů, přetrvává drobná ulcerace velikosti asi 1 cm v průměru. Okolí zůstává klidné a ošetření ulcerace probíhá stále stejným způsobem.
7. 11.: Kontrola po 8 týdnech od zahájení terapie (obr. 4). Přetrvává drobná ulcerace velikosti 0,8 cm2 s klidným okolím. Pacient uvádí, že ulcerace byla již kryta krustou, po jejím stržení znovu eroze.
Závěr
Traumacel biodress představuje novou možnost pro úspěšnou terapii chronických bércových ulcerací. Velkou výhodou je, že se jedná o bioaktivní krytí zajišťující hojení rány ve vlhkém prostředí, dochází k úlevě od bolesti a zlepšení kvality života pacientů. Vzhledem k tomu, že se jedná o plně resorbovatelný materiál, probíhá výměna krytí bez traumatizace pacienta, což je jeden ze základních požadavků, který by mělo moderní krytí splňovat.
Eva Bobková, DiS., MUDr. Veronika Slonková, doc. MUDr. Vladimír Vašků, CSc. I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně (eva.bobkova@seznam.cz)