Motto: „Hlavní strategií léčby karcinomu prsu nejsou nové převratné léky, nýbrž dobře organizovaný a ženami navštěvovaný mamární screening. Pokud nám skutečně záleží na redukci úmrtnosti na rakovinu prsu, musíme si vážit a podporovat zejména funkční český screening, zvyšovat jeho publicitu a návštěvnost žen v něm.“ Prof. MUDr Jan Žaloudík, CSc.
SOUHRN
Screening nádorů prsu je jedinou ověřenou metodou snižování úmrtnosti na karcinom prsu. V České republice existuje celoplošný auditovaný screening od roku 2003. Do konce roku 2014 bylo v ČR mamograficky vyšetřeno 5 546 037 žen, u 28 813 participantek byl odhalen zhoubný nádor, ve většině případů v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou a dobrou prognózou. Od roku 2003 do konce roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ženy ve věkové skupině 45 až 69 let. Od roku 2010 mají do screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Účast žen ve screeningu přestoupila již v roce 2008 přes hranici 50 %, v roce 2014 dosáhla 62,8 %. Efektivita screeningu, nárůst proporce časných stadií a redukce úmrtnosti na karcinom prsu jsou pravidelně auditovány a vyhodnocovány z dat sbíraných ze všech 70 screeningových center.
KLÍČOVÁ SLOVA
karcinom prsu • mamografický screening • účast žen ve screeningu
SUMMARY
Skovajsova, M. Successful breast screening in the Czech Republic in the context of secondary cancer prevention Mammographic screening is the only reliable method for reduction of mortality from breast cancer. In the Czech Republic a countrywide mammographic screening has been in function since 2003. Th us, 5 546 037 women have been mammographically examined till the end of 2014 with 28 813 breast cancers detected, vast majority of them in early stages with a good chance for effective therapy and excellent prognosis. In the years 2003–2009 regular and health insurance paid examinations were available to women in age 45–69. Since 2010 mammographic screening has been extended beyond 69 years of age with no upper limit. Th e participation of Czech women in mammographic screening exceeded 50 % already in 2008, in 2014 reached even 62,8%. Effectiveness of screening, increasing proportion of early stages and reduction of breast cancer mortality have been regularly audited and evaluated based on data collected from all 70 Czech breast cancer screening units.
KEY WORDS
breast carcinoma • mammographic screening • participation of women in screening
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ
Přestože část laické veřejnosti věří, že dodržováním různých doporučení zdravého životního stylu můžeme zcela předejít vzniku zhoubného bujení, současná medicínská praxe tomu příliš nenasvědčuje. Zhoubných nádorů každoročně přibývá, jak potvrzují konkrétní data nově vzniklých případů nádorových onemocnění každoročně zanášená do Národního onkologického registru (NOR). V primární prevenci, která má zajistit, aby zhoubný nádor vůbec nevznikl, se zatím významněji uplatňuje pouze systematické endoskopické odstraňování polypů a adenomů při preventivní kolonoskopii nebo excize rizikových pigmentovaných kožních névů. Nakolik sníží výskyt rakoviny hrdla děložního očkování dívek vakcínou proti papilomaviru, to ukáže teprve vývoj incidence v dalších desetiletích. Další možnosti primární prevence nádorů už v současné praxi skoro nemáme. Paradoxně došlo za uplynulých třicet let k nejvýznamnější redukci výskytu rakoviny žaludku, aniž k tomu medicína nějak vědomě a organizovaně přispěla. Výskyt se snížil o polovinu, úmrtnost skoro na třetinu. Důvody tohoto spontánního úspěchu příliš analyzovány nejsou, snad jde o efekt supermarketů s nahrazením různě konzervované stravy potravinami čerstvými a zmrazenými, redukci Helicobacter pylori běžnou i náhodnou antibiotickou léčbou, a tudíž i snížení vředů a chronických zánětů žaludeční sliznice, případně jiné vlivy omezující chronickou či opakovanou iritaci žaludeční sliznice. Chceme-li tedy při obecně rostoucím výskytu zhoubných nádorů cílevědomě snižovat aspoň úmrtnost, nezbývá než se více zabývat metodami pro časný záchyt tak, aby nádorové onemocnění, kterému neumíme předejít, bylo aspoň zachyceno včas a jako vyléčitelné bez velké zátěže pro nemocného a s udržitelnými náklady pro celý zdravotnický systém.
Na sekundární prevenci lze nahlížet ze dvou úhlů pohledu, úspěchu dílčích screeningových programů v celé populaci nebo jistoty jednotlivce, že sám momentálně nemá žádné nádorové onemocnění bez ohledu na to, je-li součástí organizovaného screeningu nebo nikoli. Ve skutečnosti nejde o rozpor a jedinec může využít jak organizované screeningové programy, tak ovšem i komplexnější preventivní prohlídku zaměřenou na další časté nádorové diagnózy. Preventivní vyšetření je racionální provádět jen pro nádory s vyšší statistickou pravděpodobností výskytu v daném věku. V praxi to znamená zaměření na 12–15 diagnóz zhoubných nádorů, které se v naší populaci každoročně vyskytují v tisících, případně mnoha stovkách případů. Preventivní vyšetření by mělo také být dostupné, nepříliš zatěžující, bezrizikové a vzhledem k tomu, že zatím není standardně propláceno pojišťovnami, i relativně levné, bez většího zisku pro poskytovatele. Ve zdravotní legislativě České republiky jsou ukotveny tři screeningové programy pro nádory prsu, hrdla děložního a kolorekta. Znamená to, že pro ženy jsou k dispozici tři, pro muže jeden. Nejčastějších nádorových diagnóz, tzv. hlavních zabíječů (main killers), je zhruba desítka – nádory plic, kolorekta, žaludku, slinivky břišní, ledvin, močového měchýře a maligní melanom u obou pohlaví, u mužů ještě nádory prostaty, u žen pak nádory prsu, dělohy a vaječníků. K nim lze pro preventivní vyšetření přičíst také nádory krevního systému (leukémie a lymfomy), nádory jater a žlučových cest, případně štítné žlázy a horních polykacích a dýchacích cest (ORL oblasti), případně nádory varlat u mužů. Nádory jícnu mohou být zachyceny zároveň při vyšetření žaludku. Na pomezí možností časného záchytu jsou pro svoji závažnost ještě nádory mozku, které sice nepatří k nejčastějším, ale jsou obtížně léčitelné a přibývá jich. I pak sice zůstává ještě řada dalších možných nádorových diagnóz, které vyšetřením pro nejčastější nádory uniknou, ale ty jsou už vzácnější až raritní, tedy méně pravděpodobné (sarkomy různých lokalizací, nádory žláz s vnitřní sekrecí i další).
Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 70/2012 stanovuje nárok a obsah onkologické preventivní prohlídky, kterou má zajistit praktický lékař sám a s účasti specialistů (gynekolog, radiolog, gastroenterolog). Bohužel tato vyhláška není zdaleka dokonalá, je zaměřená hlavně na vyšetření hrazená z povinného pojištění a pomíjí třeba potřebné preventivní ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, pohmatové vyšetření lymfatických uzlin nebo vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA) v séru u mužů. Nezbývá, než aby o tomto deficitu vyhláškové nabídky byli občané informováni a chybějící vyšetření si sami doplatili. Jedinci zpravidla nejde jen o to, aby rozšířil počet zúčastněných v jednom screeningovém programu nebo naplnil obsah vyhlášky, ale aby měl sám jistotu, že nemá zhoubný nádor nebo aby byl nádor zachycen včas a ve vyléčitelném stadiu. Absolutní jistota není nikdy, ale třeba s 85–90% pravděpodobností je již komplexní preventivní prohlídkou nepřítomnost nádoru běžně potvrditelná. To je ovšem potřeba laikům i vysvětlovat, protože v podmínkách screeningu a vyhláškou stanovených vyšetření se mohou ztrácet, nadměrné obavy v nich mohou přetrvávat nebo naopak dostatečně neporozumí tomu, že nález z preventivní prohlídky je platný po dobu jednoho až dvou let a pak je třeba ji v potřebném rozsahu opakovat. Zohledněna musejí být samozřejmě také osobní zvýšená rizika vzniku nádoru (kouření, práce v rizikových provozech) nebo zvýšený výskyt nádorů u blízkých příbuzných, který může znamenat vyšší genetické riziko.
Komplexní pohled na protinádorovou prevenci a pochopení jejích možností i smyslu v běžné praxi často chybí, a to nejen u laiků, ale nezřídka i u lékařů. Přesto k pokroku postupně dochází a úspěšný je zvláště u systematického a dobře organizovaného zaměření na jednu nádorovou diagnózu, jak je tomu u mamárního screeningu fungujícího v ČR v moderní podobě už patnáctý rok. ZHOUBNÝ NÁDOR PRSU PATŘÍ K PREVENTABILNÍM CHOROBÁM
Nádorová onemocnění povšechně postihnou každého třetího občana České republiky, každý čtvrtý na něj zemře. Zhoubné nádory prsu představují významnou proporci ve skupině solidních nádorů. Každoročně přibude 55 000 nově onemocnělých na zhoubný solidní nádor, z toho je okolo 6500 případů žen s invazívním karcinomem prsu (Obr. 1, 2).
Zhoubné nádory prsu jsou pro ženy celoživotně skutečnou hrozbou, nejen mediálně zviditelněným tématem. U karcinomu prsu došlo v posledních deseti letech k neobvyklým meziročním nárůstům. Ještě kolem roku 2000 byla incidence okolo 4500 nových případů ročně, v roce 2005 to bylo již o tisíc nových případů více. Vzestup incidence je vedle biologického trendu, který představuje asi 150–200 nových případů oproti minulému roku, ovlivněn stovkami nově detekovaných karcinomů v celoplošném screeningu nádorů prsu, který naplno funguje od ledna 2003. Nejrizikovějším faktorem pro výskyt zhoubného nádoru prsu je věk. Z každoročních publikací Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku (ÚZIS) je zřejmé, že do 24. roku věku onemocní v ČR maximálně jedna žena, do 30 let věku je to asi 30–40 mladých žen, do 34 let téměř 100–120 žen a do 44. roku do období před pravidelným mamárním screeningem je to bezmála 500 žen. Po 45. roku věku onemocní zbytek žen do celkového čísla invazívních karcinomů okolo 6500. Křivka nových onemocnění narůstá do 45 let věku strměji než u postmenopauzálních žen, avšak z pohledu celkového počtu výskytu jde o menší počty na 100 000 žijících žen, jak již bylo zmíněno. Křivka incidence u žen po menopauze je tedy v dalším průběhu pozvolnější, zde jsou však počty nových případů na 100 000 žen vysoké. Z pohledu absolutních čísel výskytu onemocnění je nejvyšší nárůst zřejmý mezi věkovými kategoriemi 40–44 let a 45–50 let věku, z původních přibližně 70 případů na 100 000 žijících žen v 90. letech na 140–150 nových případů. Další nápadnější skoky v nárůstu nových případů u různých věkových kategorií se již neobjevují. Je však třeba myslet na to, že například 44letá žena má ve srovnání s ženou 25letou riziko výskytu téměř 500krát vyšší a 80letá seniorka dokonce 1000krát vyšší. Proto je výtěžnost screeningu nejvyšší u žen v postmenopauzálním období. Zhoubný nádor prsu je progresivní onemocnění (Obr. 3). Poznatky z posledních let, zejména ze screeningu severských zemí, ukazují, že nejde o primárně systémové onemocnění, jak deklaroval od 70. let Bernard Fisher a jak se obecně věřilo ještě v 90. letech minulého století. Pokud se nádorová nemoc prsní žlázy objevila a rozvíjí se jako solitární ložisko a toto ložisko je nalezeno včas, je šance na úplné vyléčení více než 90 %. Taková data publikují v pravidelných intervalech Lászlo Tabár a český krajan Bedřich Viták se skupinou švédských kolegů v téměř třicetiletém funkčním screeningu. Švédská data také přinášejí histopatologickými nálezy ověřený nepříjemný fakt, že se zhoubný nádor prsu ve více než 50 % zakládá jako multifokální (víceložiskový) proces. Ovšem s tím optimistickým dodatkem, že je-li i takovýto proces objeven včas a je-li adekvátně léčen, počty vyléčených se po 24 letech pohybují okolo 80 %.
ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ČESKÉM MAMOGRAFICKÉM SCREENINGU
Sekundární prevence, screening karcinomu prsu prostřednictvím mamografie, je jediný fungující nástroj snižování úmrtnosti na toto onemocnění. Celoplošný screeningový program karcinomu prsu byl Komisí pro včasný záchyt nádorů prsu ministerstva zdravotnictví schválen 9. 9. 2002. Prakticky od toho dne se začala kultivovat síť screeningových pracovišť. Akt schválení byl završením několikaletého snažení odborníků, kteří si uvědomovali potřebnost organizované prevence karcinomu prsu. Dosud v ČR probíhala neorganizovaná mamografická vyšetření, prakticky každá nemocnice měla mamografický přístroj. Preventivní mamografie nebyla do té doby na radiologických odděleních nijak upřednostňována, prováděla se především u žen s příznakem nemoci prsu, nebyla ambice vyhledávat bezpříznakové, zejména nehmatné léze. Kvalita mamografických přístrojů a zejména nekontrolovaného filmového procesu to mnohdy ani neumožňovala. Erudice radiologů hodnotících mamografie nebyla nijak sledována, neprobíhaly dnes běžné speciální výukové kurzy pro hodnocení mamografií.
V návaznosti na spuštění celoplošného screeningu probíhala v Komisi MZd přístupová jednání, ve kterých se hodnotila způsobilost pracovišť, která se do screeningové sítě hlásila. Žádající pracoviště muselo prokázat počty dosud provedených vyšetření, pojmenovat odborný tým, zavázat se k dodržování stanovených podmínek. Vedle odborných kritérií šlo a stále jde především o udržování vysoké kvality provádění a hodnocení mamografií, a proto o poskytování dat, ze kterých jdou vypočítat hodnoty indikátorů kvality pro každé jednotlivé pracoviště. Celonárodní program screeningu nádorů prsu je po celou dobu odborně řízen a dozorován odborníky na diagnostiku prsní žlázy sdružených v Asociaci diagnostiků ČR (AMA-cz), Komisí odborníků pro mamární diagnostiku při Radiologické společnosti (KOMD) a Komisí pro screening nádorů prsu ministerstva zdravotnictví (dříve pro včasný záchyt nádorů prsu). Členové AMA a KOMD se kromě pravidelných pracovních porad scházejí každoročně s radiology ze screeningových center z celé ČR od roku 2004 na konferenci „Audit screeningu nádorů prsu“ k hodnocení celorepublikových dat a rovněž každoročně od roku 2001 s celou odbornou veřejností na již tradičním vzdělávacím semináři „Omyly mamární diagnostiky“.
ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY SCREENINGU NÁDORŮ PRSU V ČR (Tab.)
? Celoplošný screeningový program je bezplatný pro všechny povinně pojištěné ženy od věku 45 let, od roku 2010 bez omezení horní věkové hranice.
? Screeningová bezplatná mamografie se provádí jednou za
dva roky.
? Screeningovou bezplatnou mamografii může zatím podstoupit žena pouze na základě vystavené žádanky od svého praktického lékaře nebo ošetřujícího gynekologa. ? Screeningová mamografická vyšetření se provádějí pouze v centrech akreditovaných odborníky a Komisí pro screening nádorů prsu ministerstva zdravotnictví.
? Všechna screeningová centra v síti celonárodního screeningu
jsou již plně digitalizovaná.
? Všechna akreditovaná centra jsou povinna vést parametrizovaný datový audit a poskytovat ho v jednotné podobě k celostátnímu vyhodnocení.
? Centra jsou povinna podstoupit v pravidelných dvou- až tříletých intervalech reakreditační kontrolu, která má pro všechna pracoviště v ČR stejná kritéria.
? Pravidelné vzdělávání lékařů i radiologických asistentů je
podmínkou reakreditačního řízení pro další období.
? Ve všech screeningových centrech je pečlivě sledovaná obměna
diagnostických přístrojů podle daných kritérií.
VĚKOVÁ STRUKTURA ŽEN V ČESKÉM SCREENINGU
Oproti screeningovým programům v jiných zemích byla v ČR zvolena dolní věková hranice 45 let. Hlavním podkladem, proč byla podkročena evropsky obvyklá hranice 50 let věku, se stala data z Národního onkologického registru (NOR) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Podle nich dochází ve věkové kategorii 45–50 let věku k prudkému nárůstu nových případů karcinomu prsu, onemocní 500 žen, což je stejně jako všech nově nemocných žen ve věku 20–45 let.
INTERVAL MEZI SCREENINGOVÝMI MAMOGRAFIEMI
Dvouletý interval mezi screeninovými mamografiemi byl zvolen v souladu s většinou screeningových programů jiných zemí. Tříletý interval v anglickém screeningu se ukazuje příliš málo frekventní pro některé druhy nádorů prsu, každoroční, v některých státech USA uplatňovaná mamografie je v celoplošném screeningu organizačně těžko zvladatelná.
POVINNOST ŽÁDANEK VYSTAVENÝCH GYNEKOLOGEM NEBO PRAKTICKÝM LÉKAŘEM
Doporučení ke screeningové mamografii je českým specifikem, které mělo zpočátku opodstatnění, postupně však ztrácí na významu.
PROVÁDĚNÍ SCREENINGU VE SCREENINGOVÝCH CENTRECH
Provádění screeningu v kontrolovaných centrech zaručuje ženám kvalitu provedení snímku na bezpečných přístrojích a hodnocení mamografií erudovanými lékaři, kteří se na screening a diagnostiku prsní žlázy specializují. Počet mamografií prováděných v neakreditovaných pracovištích postupně klesá, oportunní nekontrolovaný screening po roce 2010 klesl pod 10 % všech provedených preventivních mamografií.
DIGITALIZACE SCREENINGOVÝCH CENTER
Digitální mamografie nabízí širokou škálu postprocesních úkonů, při kterých je mamografický obraz vyhodnocen detailněji, než bylo běžné při filmovém zpracování mamografie. Digitální obraz lze také jednoduše odeslat ke konzultačnímu hodnocení spolu s dalšími vyšetřeními.
PARAMETRIZOVANÝ DATOVÝ AUDIT
Sběr a odesílání jednotných dat do jednoho sběrného místa je jedinou alternativou nezávislého odborného dohledu nad kvalitou screeningových center. Sběr dat se děje pomocí pro tuto situaci speciálně připraveného programu MASc. Ze sebraných dat jsou vypočítávány tzv. indikátory kvality. Pokud každý z deseti indikátorů celorepublikově ve všech centrech naplňuje určitou požadovanou úroveň, je jasné, že screeningový program je nastaven dobře a že bude dosaženo jediného cíle, který program má: významného snížení úmrtnosti na zhoubný nádor prsu. Každé centrum také dostane individuální výpočet vlastních indikátorů kvality. Může proto srovnávat úroveň vlastní kvality s kvalitou ostatních center v ČR.
REAKREDITAČNÍ KONTROLY
Návštěva odborníků z AMA, KOMD, Komise MZd, SÚJB a zástupců pojišťoven přímo v místě je nezastupitelným aktem, při něm se doplňují informace o chodu pracoviště, o dodržování neparametrizovatelných, přesto však důležitých pravidel, která dotvářejí celkový obraz o kvalitě pracoviště: o organizaci chodu pracoviště, ale i o prostředí, ve kterém se screening odehrává. Projde-li centrem například sto žen denně, znamená to, že sto žen se nějakým způsobem objednalo, přišlo do centra, vyplnilo dotazníky, byla jim provedena vyšetření a vydán nález. Vedle odborné erudice musí centrum v krátkém čase zvládat mnoho nemedicínských činností profesionálně a v přívětivém duchu, neboť se jedná převážně o zdravé ženy, které však přicházejí v obavách. Návštěva centra nesmí být traumatizující, je žádoucí, aby žena za dva roky přišla znovu.
VZDĚLÁVÁNÍ ZDRAVOTNÍKŮ
Pracoviště při reakreditačních kontrolách dokladují kontinuální
vzdělávání zdravotníků, eventuálně i nezdravotnického personálu, což zaručuje ženám ve screeningu nejvyšší možnou kvalitu screeningového programu
OBMĚNA PŘÍSTROJŮ
Kontinuální dohled nad obměnou přístrojů zaručuje ženám ve screeningu nejvyšší kvalitu screeningové mamografie, ale také doplňujících ultrasonografií. Požadavky na kvalitu přístrojů a jejich pravidelné kontroly jsou samozřejmé. Zejména kontroly mamografu a celého zobrazovacího řetězce jsou náročnou disciplínou, vyžadující vzdělaného radiologického asistenta, jehož činnost podléhá kontrolám Státního úřadu pro jadernou bezpečnost.
DOPLŇUJÍCÍ POVINNÉ PODMÍNKY
Dalšími podmínkami, které musí centrum splňovat, je schopnost provádět úplnou základní diagnostiku (včetně core biopsií a dalších intervenčních výkonů), mít vytvořenou návaznost na terapeutický tým, provádět doživotní dispenzarizaci pacientek. Lékaři z center jsou také povinni spolupracovat při propagaci screeningového programu.
KONTINUÁLNÍ DATOVÝ AUDIT
Screening karcinomu prsu je od počátku provázen sběrem údajů o screeningových mamografiích, o následné diagnostice (zejména ultrasonografie, doplňující mamografie, bioptická vyšetření) a o konečné diagnóze. Sběr dat je uložen Ministerstvem zdravotnictví ČR jako povinný pro všechna akreditovaná centra, nejnovější verze datových standardů je upravena věstníkem MZd ČR 04/2010. Data jsou sbírána Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU), který rovněž provádí průběžný monitoring celého programu s využitím dalších populačních datových zdrojů (Národní onkologický registr ČR – NOR, Národní referenční centrum – NRC). Centrálním úložištěm dat screeningového programu v ČR je databáze provozovaná v relačně databázovém systému – Registr screeningu karcinomu prsu. V databázi jsou v několika tabulkách uloženy základní informace o vyšetřených ženách a o provedených screeningových i diagnostických vyšetřeních. Databáze rovněž obsahuje údaje o diagnostických nálezech. Sběr dat probíhá dvoukolovým způsobem. Na jaře každého roku jsou z center sbírána a validována kompletní data včetně dat za předcházející rok. Jejich validace je realizována souborem algoritmů prověřujících jednotlivá validační pravidla; po jejím ukončení jsou data na podzim daného roku uzavřena.
KONTROLA KVALITY SCREENINGOVÉHO PROGRAMU – AUDIT
Definice indikátorů kvality využitelných pro monitoring českého screeningového programu odpovídá mezinárodnímu standardu – European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. V podmínkách ČR je dlouhodobě užívaným klíčovým indikátorem ochoty žen účastnit se vyšetření pokrytí screeningovým vyšetřením. To je dáno podílem počtu vyšetřených žen během screeningového intervalu (24 měsíců) a velikosti cílové populace na konci sledovaného období. U populačních programů screeningu karcinomu prsu, které adresně zvou klientky z cílové populace na mamografická vyšetření, se uplatňuje pokrytí pozváním. Jedná se o poměr počtu žen pozvaných ke screeningu a velikosti cílové populace. Míra účasti je podílem počtů skutečně vyšetřených mezi pozvanými ženami. Indikátory spojené s pozváním na screeningové vyšetření je možné v ČR hodnotit až od roku 2014, kdy byl zahájen populační screening i v ČR. Podrobná metodika pro hodnocení projektu adresného zvaní je v současnosti připravována ve spolupráci IBA MU a MZd ČR.
Ženy, u nichž screeningové vyšetření nevyloučí přítomnost nádoru, podstupují zpravidla ultrasonografické doplňující vyšetření. To je možno provést po zhodnocení mamogramu přímo při screeningové návštěvě nebo po dalším pozvání na vyšetřující pracoviště (tzv. recall). Podíl počtu žen podstupujících doplňující vyšetření mezi všemi ženami podstupujícími screening tvoří další skupinu indikátorů kvality: podíl doplňujících vyšetření (anglicky further assessment rate) a podíl pozvání na doplňující vyšetření (anglicky recall rate).
Důležitým ukazatelem je počet onemocnění karcinomem prsu nalezených ve screeningu. Tím se rozumí nálezy zhoubného nádoru prsu, které byly patologicky ověřeny. Jedná se o zejména o invazívní maligní novotvary nebo duktální karcinomy in situ. Onemocnění rakovinou prsu u žen, které podstoupily screeningové vyšetření s negativním definitivním výsledkem, představují tzv. intervalové nádory v případě, že byly diagnostikovány před následujícím pozváním ke screeningu nebo v časovém období, které odpovídá screeningovému intervalu. Podíl počtu detekovaných onemocnění karcinomem prsu a počtu vyšetřených žen se nazývá detekční míra (detection rate). Vzhledem k tomu, že v různých zemích se může incidence rakoviny prsu v populaci výrazně odlišovat, hodnotí se detekce nádorů prsu také jako detekční poměr, který je poměrem detekční míry a teoretického ukazatele míry incidence rakoviny prsu v nepřítomnosti screeningového programu. Obdobně lze k počtu vyšetřených žen a dále k teoretické incidenci vztáhnout i počet intervalových nádorů. Dostáváme míru intervalových nádorů (interval cancer rate) a poměr intervalových nádorů (interval cancer ratio). Hodnocení intervalových nádorů prozatím není běžnou součástí monitoringu screeningových programů, s využitím nástroje I-COP pro hodnocení dat z klinické praxe však bylo provedeno pilotní hodnocení u klientek Masarykova onkologického ústavu. Potenciálním nežádoucím jevem screeningového programu mohou být operace benigních nádorů. Informaci o četnosti tohoto jevu poskytuje indikátor poměr počtu benigních a maligních otevřených biopsií.
Důležitou informaci o úspěšnosti programu poskytuje zastoupení detekovaných nádorů podle prognostických faktorů – zejména velikosti primárního nádoru a jeho diseminace prostřednictvím metastáz v regionálních mízních uzlinách nebo vzdálených orgánech. Zastoupení skupin nádorů je monitorováno prostřednictvím podílů mezi všemi nalezenými případy (případně jen mezi invazivními nebo pomocí specifických detekčních měr. Evropská doporučení poskytují cílové hodnoty k následujícím podílům: invazívní nádory, nádory stadia II+, podíl nádorů bez zasažení regionálních uzlin mezi invazívními nádory, podíl invazívních onemocnění s velikostí primárního nádoru do 10 mm nebo méně než 15 mm. V praxi nejsou započítávány nádory operované po neoadjuvantní terapii, která je schopna velikost nádoru před operací výrazně zmenšit.
Indikátory kvality jsou pravidelně publikovány a centra screeningu karcinomu prsu v ČR zároveň pravidelně dostávají reporty o indikátorech kvality, které slouží zejména pro jejich interní srovnání s ostatními centry, mohou být ale rovněž jedním z podkladů pro reakreditaci center.
ÚČAST ČESKÝCH ŽEN VE SCREENINGU
Bez vysoké účasti žen ve screeningovém programu nedojde ke snižování úmrtnosti na karcinom prsu, což je jediným a dosažitelným cílem mamografické prevence. Míra účasti se v ideálním případě pohybuje mezi 80–90 %. Takové návštěvnosti zatím dosáhly screeningové programy ve Švédsku, Holandsku, Finsku, postupně se zvyšující návštěvnost mají některé spolkové země Německa, Anglie. Velké evropské země mají často vysokou návštěvnost v určité lokalitě, zatímco v jiné části země se screeningem teprve začínají. Typickými příklady jsou Itálie a Francie. Vzhledem k úspěšnému snižování mortality na karcinom prsu v zemích, které provádějí screening již více než 20 let, přicházejí požadavky na prevenci rakoviny prsu ve všech zemích Evropské unie z Bruselu v podobě jasně stanovených požadavků.
Česká republika je velikostí i uspořádáním pro konstituci centrálně vedených programů ideální. V počátcích, kdy byl screeningový program jen snem v hlavách několika nadšenců, který se těžko prosazoval, bylo největším problémem vysvětlit, že program musí mít pevně stanovená pravidla a musí být auditován. Po roce 2000 stále ještě přežívaly ve společnosti názory, že v demokracii musí mít vše demokratické principy, což mnozí zaměňují za anarchii. Dokonce z laické veřejnosti zaznívaly hlasy, že povinná prevence byla součástí předchozího režimu a je proto nemyslitelná. Cílem screeningu není povinná účast ve screeningu, ale edukace žen o potřebnosti a prospěšnosti jejich účasti v mamární prevenci. Jde o úspěšný proces, účast žen ve screeningu v roce 2014 je 62,8 %.
Účast žen na preventivní mamografii narůstá kontinuálně. V roce 2004, kdy po více než roce fungování programu proběhla historicky první konference s názvem Audit mamografického screeningu, dosáhla účast 18 %. Pesimisté to považovali za fiasko, optimisté za dobrý start. I v ostatních zemích, které spustily screening až po ČR, návštěvnost v prvním roce nepřesáhla 20 %. V českých zemích se rozjela edukační kampaň na všech úrovních. Radiologové vystupovali na konferencích gynekologů a praktických lékařů, dobrovolnické pacientské organizace začaly s vysokou frekvencí organizovat různé akce s cílem seznámit veřejnost s preventivním programem, který má hluboký smysl a jasný cíl. Populační impakt vzniklý z tohoto společného úsilí se začal projevovat ve zvyšující se účasti žen. V roce 2009 poprvé účast překročila 50 % žen. Na tomto výsledku se bezesporu podílela akce Všeobecné zdravotní pojišťovny, jež koncem roku 2007 obeslala všechny u ní pojištěné ženy, které v minulých pěti letech nepodstoupily preventivní mamografii. Po roce 2010 začal nárůst stagnovat, každým dalším rokem se doslova bojovalo o dalších pár procent nárůstu.
Český screeningový program nestojí na v ostatních zemích běžném adresném zvaní. V počáteční době konstituování screeningu se tento atribut nepodařilo prosadit. Překážkou se paradoxně stalo záporné stanovisko Úřadu pro ochranu osobních údajů. Obesílat obyvatelstvo na základě údajů z centrálních, krajských nebo městských registrů je v okolní Evropě běžné. V ČR byla a je podmínkou screeningové mamografie žádanka praktického lékaře nebo gynekologa, což si protiřečí s tím, že na screening má pojištěná žena nárok, což předpokládá úplnou bezbariérovost. Při prezentování českých výsledků v zahraničí to budí úsměv a zároveň údiv, že přes toto omezení přesáhla účast 60 % (Obr. 4).
FAKTORY SNIŽUJÍCÍ ÚČAST ŽEN VE SCREENINGU
Nejméně 10 % žen v populaci se preventivním programem nenechá oslovit. Důvody jsou nevzdělanost, strach z eventuálně pozitivního výsledku, strach ze samotného vyšetření. V době přeinformovanosti, kdy obecně na internetu a úžeji na sociálních sítích každý může vyjevit svůj názor, ať je jakýkoliv, se pravidelně objevují nepochopitelné agresivní výpady proti mamárnímu screeningu. Nejčastěji je vyzdvihována škodlivost mamografie, také její bolestivost a neúčinnost. Vzniká tak úkol neúnavně vysvětlovat a bořit nepravdivé mýty spojované s preventivní mamografií.
V době, kdy žijeme mezi přístroji vysílajícími různé druhy záření, v době běžně indikovaných vyšetření pomocí tvrdého rentgenového záření se terčem kritiky překvapivě stává stále jen mamografie se svými kontrolovanými malými dávkami měkkého záření. Je jisté, že pokud bude objeven jiný, alespoň stejně tak dokonalý princip zobrazení prsní žlázy, stane se prioritním.
Nezbytnou součástí mamografie je komprese prsu při obou projekcích, ve kterých je vyšetřován. Komprese je nepříjemná, u žen se žláznatým typem žlázy, v klasifikaci podle Tabára IV a V, je bolestivější než u žen s tukovým typem prsu, v klasifikaci podle Tabára I–III. Žen se žlázovým typem prsů žije v české populaci asi 40 %, více v mladém fertilním věku, postupem času jejich počet ubývá ve prospěch tukových typů. Ženám je třeba vysvětlit, že mají screeningovou mamografii podstupovat po menstruačním cyklu, kdy je prs snáze schopen komprese. Je třeba, aby komunikovaly s vyšetřující radiologickou asistentkou, aby požádaly o zpomalený přítlak na prsní žlázu, kterému se žena pocitově snáze přizpůsobí. Ženy, které trpí pod prsy vlhkou zapářkou, by toto měly rovněž sdělit před vyšetřením, aby asistent provádějící mamografii tomuto faktu přizpůsobil polohování prsu, pak nedochází k bolestivým prasklinám v submamární rýze. Racionálně uvažující ženy si nechají poradit a ke screeningové mamografii přicházejí i s tím vědomím, že jde o nepříjemnou, avšak nezastupitelnou proceduru. Velmi těžko se však komentují mýty tvrdící, že pouhá komprese prsu se může stát zdrojem zhoubného bujení. Pokud žena chce uvěřit těmto pověrám, nepomohou ani věcné argumenty, že prsy jsou v životě vystaveny mnoha dalším různým běžným úrazům a že jsou anatomicky stavěné tak, aby žádné, ani velké úrazy nebyly doprovázeny velkým krvácením či zhmožděním žlázového parenchymu.
Kontrola návštěvnosti žen ve screeningovém programu patří ke stěžejním bodům při reakreditačních kontrolách center. V počtu provedených vyšetření je ukryta erudice všech odborností podílejících se na chodu centra. V celorepublikovém měřítku nedostatečné počty zúčastněných žen ve „screeningovém věku“ signifikantně omezují možnost snížení úmrtnosti mamografickým screeningem. Ženy, které se screeningu nezúčastňují, patří buď do skupiny neoslovitelných žen, nebo nedocházejí z různých pochopitelných i nepochopitelných důvodů. Vysoké účasti a výdrže žen navštěvovat screening po celou dobu, kdy je pro ně otevřen, lze dosáhnout pouze vytrvalou a kvalitní edukací populace a adresným zvaním. Výchova k preventivnímu chování by se měla stát součástí základní vzdělanosti již na obecných školách. MÍSTO MAMOGRAFIE A ULTRAZVUKU VE SCREENINGU
Mamografie byla a je prioritní ověřená metoda snižování úmrtnosti na karcinom prsu, a to i přes možnost falešné negativity, která u mamografie souvisí s typem žlázy.
Zisk z pravidelného mamografického vyšetřování bezpříznakových žen vychází ze skutečnosti, že většina nádorů prsu je zobrazitelná v preklinické fázi. Takzvané mamografické okénko neboli období, kdy je již nádor zobrazitelný, ačkoli palpačně negativní, nastává přibližně o dva roky dříve než klinické hmatné stadium. Z této skutečnosti také vychází mamografický screening bezpříznakových žen ve dvouletém intervalu. Čím je mamogram přehlednější, dobře čitelný, roste pravděpodobnost odhalení ložiska minimální velikosti. V některých citacích se objevují informace, že mamografie je schopna zobrazit ložisko dokonce o velikosti 1–3 mm, což je pravda, ale tyto záchyty musíme považovat spíše za vzácné. Dobrá pracoviště diagnostikují ložiska o velikosti 5–8 mm. Při této velikosti nalezeného nádoru můžeme počítat s tím, že jsme karcinom zastihli ve fázi lokálního onemocnění, a pokud tuto predikci potvrdí i negativita sentinelové uzliny, cíle screeningového programu byly naplněny beze zbytku.
Role ultrazvukového vyšetření se postupem času mění, zejména tím, jak se technologie ultrazvukového zobrazení vyvíjí a zlepšuje. V 90. letech minulého století se dospělo praxí k tomu, že účelné využití ultrasonografie do jisté míry eliminuje limitaci mamografie.
Ultrazvukové vyšetření prsní žlázy není provázáno fyzikální zátěží, je nebolestivé a v diagnostickém procesu přináší dokonce některé informace mamograficky nedosažitelné. Ultrazvukové vyšetření se však nesmí stát rutinním doplňkem každé mamografie, tím by byl porušen princip, který je v každém screeningovém programu požadován: nízká cena při nejvyšším možném diagnostickém zisku. Ultrasonografie převážně nepřidává další významné informace. Pomocné vyšetření ultrazvukem ve screeningu je proto určeno pouze pro případy, kdy je pro vysokou denzitu (hustotu, nepřehlednost) prsní žlázy obava, že patologické ložisko nebude nalezeno, že zůstanou v sumačním mamografickém snímku skryty jeho přímé i nepřímé známky. Tyto mamografické obrazy, které v typologii žlázy řadíme do typu podle Tabára IV nebo V, jsou v některých svých variantách tak těžko hodnotitelné, že bez doplněného ultrazvukového vyšetření je výsledek skutečně málo validní. Teprve při dalších kontrolách při možnosti srovnávání předchozích a současných snímků mezi sebou můžeme doplňující ultrazvukové vyšetření u žlázy s vysokou denzitou vypustit.
Navazující diagnostické využití ultrasonografie při stagingu a ve všech předléčebných diagnostických postupech, jako jsou cor biopsie či značení operačního pole, je zcela mimo diskusi.
AKREDITACE A REAKREDITACE SCREENINGOVÝCH CENTER, KOORDINÁTOŘI
Podle definice Světové zdravotnické organizace se kontrolou kvality míní kontinuální všestranné sledování a vyhodnocování screeningu, zaměřené na udržení optimálních vlastností, parametrů a výsledků diagnostického procesu, které se dají definovat, měřit, kontrolovat a regulovat. Kontrola kvality je nezbytnou podmínkou správného fungování screeningu karcinomu prsu.
Kontrola sestává z následujících částí: ? kontrola návštěvnosti bezpříznakových žen, ? kontrola kvality zobrazovacího řetězce, ? výpočty časných indikátorů kvality, ? sledování intervalových karcinomů.
Každé pracoviště vstupující do české screeningové sítě deklaruje podpisem souhlas s dodržováním nastavených podmínek a ochotu podstupovat po prvotní akreditaci pravidelně reakreditační proces. Akreditace a reakreditace center se účastní zástupci odborné společnosti Komise odborníků pro mamární diagnostiku (dále jen KOMD), členové Komise ministerstva zdravotnictví pro screening nádorů prsu, zástupci Státního ústavu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) a pojišťoven, jak již bylo výše popsáno.
Centrum nově vstupující do sítě je při první návštěvě akreditováno na jeden rok, dodrží-li stanovené podmínky, dostane reakreditaci na dva roky, nejlepší centra dokonce na tři roky. Naopak, nejsou-li dodrženy podmínky, nebo některý z indikátorů kvality není u daného centra v určeném koridoru, je akreditace potvrzena jen na šest měsíců. Současně jsou stanoveny jednoznačné požadavky vedoucí k nápravě. Pokud centrum tyto požadavky nesplní, je ze sítě vyřazeno.
Každé centrum má svého koordinátora, odborníka z KOMD, který dohlíží na centrum v období mezi akreditacemi, sleduje jeho výsledky z datového auditu, pokud je zapotřebí, centrum navštěvuje a snaží se řešit jeho obtíže. Mnohdy se koordinátor stane komunikátorem mezi centrem a vedením nemocnice. Nezřídka totiž vedení nemocnice, které o screeningové pracoviště stálo, přestane do centra investovat potřebné prostředky, dochází k nedodržování podmínek, činnost centra je ohrožena, přestože samotní zdravotníci nejsou na vině.
INTERVALOVÉ KARCINOMY
Sledování intervalových karcinomů je samo o sobě choulostivým tématem. Termín intervalový karcinom se objevil až v souvislosti se screeningovými programy. Jde o nádor, který se klinicky projeví v různém časovém odstupu po provedené mamografii s negativním výsledkem. Případy nezachycených karcinomů snižují důvěru laické, ale i odborné veřejnosti ve screeningový program. Při retrospektivních analýzách mamografií žen, u kterých se karcinom objevil během dvouletého intervalu mezi jednotlivými screeningovými vyšetřeními, bylo sestaveno pět podskupin intervalových karcinomů: a) Pravé intervalové nádory (true interval cancer) – v těchto případech nelze retrospektivně nalézt žádné patologické změny na mamografii.
b) Přehlédnuté nádory (overlooked tumours) – jde o případy skutečně přehlédnutých nádorových změn.
c) Intervalové nádory s minimálními mamografickými příznaky (lesion with minimal sign) – při zpětném hodnocení lze v místě budoucí léze objevit minimální změny, které byly interpretovány jen jako součást žlázy.
d) Mamograficky okultní intervalové nádory (mammographically occult tumours) – charakter nádorových změn nebo příliš denzní typ mamografického obrazu žlázy znemožňují nádor odhalit, a to i zpětně.
e) Intervalové radiologicky nevyšetřené nádory (radiologically unclassificable tumours) – tato zvláštní skupina se eviduje zvlášť. Jsou v ní ženy, které někdy screeningový program navštívily, ale pak z různých důvodů v něm nepokračovaly.
Intervalové karcinomy nelze vymýtit.
Kvalitní centrum má minimum skutečně přehlédnutých karcinomů i karcinomů s minimálními mamografickými příznaky. Tuto chybu může omezit dvojí čtení mamografií, což patří do standardního diagnostického algoritmu. Počty mamograficky okultních karcinomů se dají snižovat pomocí doplňujících ultrasonografií, jejich indikace však podléhá limitům pro doplňující vyšetření.
Intervalové karcinomy, zejména ty pravé, trápí všechny zúčastněné, zdravotníky i laickou veřejnost. Intervalově rostou především nádory, jejichž histochemie potvrdí obraz rychle rostoucího ložiska a potvrzuje jeho agresivitu. Mohou se rekrutovat ze skupiny nádorů intraduktálních i lobulárních. O případu ženy, která onemocněla v krátkém časovém odstupu po screeningové mamografii a jejíž nález byl dokonce již klinicky hmatný, se informace šíří velkou rychlostí. Prolétne mezi laiky, ale i mezi zdravotníky, kteří ženu léčí a mnohdy i v její přítomnosti vyjadřují údiv nad velikostí nálezu. Vedle těchto několika procent nálezů, které screeningový proces neumí podchytit, se zcela ztrácí informace o ženách, které z programu profitovaly. Jejich včas odhalený nádor nevyžadoval ablaci prsu ani podávání chemoterapie. Každá žena vděčně vytěží výhody včasné diagnostiky, o své nemoci nemluví, vrátí se brzy do pracovního procesu a běžného života. Žen, které prošly více či méně náročnou léčbou pro karcinom prsu, žije v současné době v ČR 60 000. Velká část z nich se díky včasné diagnostice ze svého onemocnění zcela uzdraví.
VÝSLEDKY ÚSPĚŠNÉHO SCREENINGU NÁDORŮ PRSU V ČR
V českém programu screeningu nádorů prsu se data sbírala ihned po jeho schválení od ledna 2003. Od tohoto data do konce roku 2014 bylo v ČR mamograficky vyšetřeno 5 546 037 žen, u 28 813 byl odhalen zhoubný nádor, v drtivé většině případů v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou a dobrou prognózou. Konkrétně v roce 2014 bylo v I. stadiu zachyceno 74,8 % ze všech nově diagnostikovaných ve screeningovém programu. Od roku 2003 do konce roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ženy ve věkové skupině 45–69 let. Od roku 2010 mají do screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Pro Evropu se toto rozhodnutí neomezovat v ČR seniorkám přístup ke screeningu stalo premiérou.
Přes veškeré ukazatele a indikátory kvality je nejdůležitějším dosavadním přínosem mamografického screeningu zastavení a dokonce příznak snižování úmrtnosti na karcinom prsu. Křivka úmrtnosti v ČR se vyvíjí zcela stejně, jak to opakovaně publikovala švédská skupina odborníků. Trend neustále se rozevírajících nůžek v poměru incidence a mortality v českém screeningu je jednoznačným potvrzením, že screening byl dobře nastaven. Pětileté přežití se zvýšilo o 30 %, od příštího roku budeme moci vyhodnocovat i desetileté přežití. Vše nasvědčuje tomu, že i v kategorii desetiletého přežití bude dosaženo nejméně tohoto skvělého výsledku.
PODPORA SCREENINGU
Údaje o screeningu nádorů prsu jsou odborné i laické veřejnosti přístupné na webových stránkách Asociace mamodiagnostiků ČR www.mamo.cz Návštěvník se dozví adresy a kontakty do všech akreditovaných screeningových center, veškeré dostupné informace o preventivním programu, o diagnostických postupech, má možnost shlédnout nejčerstvější data i ostatní prezentace, které byly předneseny v rámci konferencí „Datový audit screeningu nádorů prsu“. Součástí webu je také ojedinělá funkční on-line poradna. Již několik let mají laici možnost položit dotaz jakkoli související s problematikou rakoviny prsu. Bylo již zodpovězeno více než 16 500 dotazů. Ptají se starší i velmi mladé ženy, objevují se dotazy nedospělých, ale i dotazy mužů. Přes poradnu byly na dálku diagnostikovány karcinomy, diskutují se diagnostické, ale i léčebné postupy. Ženy konzultují své výsledky ze screeningu, nechávají si je „přeložit“ do češtiny. Poradna odráží potřebu komunikace laika s lékařem. Potvrzuje se známá pravda, že pro všechny možné administrativní úkony nezbývá v běžné medicínské praxi čas na vysvětlující slovo.
Screeningový program v ČR podporuje nemalým způsobem Avon proti rakovině prsu: www.zdravaprsa.cz, na jeho propagaci vytrvale pracují pacientské organizace Aliance žen s rakovinou: www.breastcancer.cz. a Mamma help: www.mammahelp.cz.
ZÁVĚR
Screening nádorů prsu v Čechách a na Moravě úspěšně snižuje úmrtnost na karcinom prsu již 15 let. Žije v ústraní bez potřebné státní podpory. Oceňován je pouze v zahraničí, kde je našimi předními odborníky prezentován, zejména jeho výsledky. Jako jeden z mála světových preventivních programů splňuje požadavky na kvalitu a sběr dat deklarované všemi významnými světovými organizacemi, jež se v boji proti karcinomu prsu angažují.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura
Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Věstník MZ ČR č. 11, 2002, s. 2–15.
GIORDANO, L., VON KARSA, L., TOMATIS, M., et al. Mammographic screening programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen, 2012, 19(Suppl. 1), p. 72–82.
HOFVIND, S., PONTI, A., PATNICK, J., et al. False-positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen, 2012, 19(Suppl. 1), p. 57–66.
MÁJEK, O., BARTOŇKOVÁ, H., DANEŠ, J., et al. Implementace indikátorů kvality v programu screeningu karcinomu prsu: výsledky pravidelného monitoringu. Klin Onkol, 2014, 27(Suppl. 2), s. 113–123.
MÁJEK, O., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M., et al. Breast cancer screening in the Czech Republic: time trends in performance indicators during the first seven years of the organised programme. BMC Public Health, 2011, 11, p. 288.
MÁJEK, O., DUŠEK, L., DANEŠ, J., SKOVAJSOVÁ, M. Proč využíváme mamografii pro screening nádorů prsu a nepřestaneme ji využívat ani po vydání „aktuální“ kanadské studie? Prakt Gynekol, 2014, 18, s. 66–68.
PERRY, N., BROEDERS, M., DE WOLF, C., et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed, Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2006. ISBN 92-79-01258-4. SKOVAJSOVÁ, M. Mamodiagnostika – integrovaný přístup. Praha : Galén, 2003, ISBN 80-7262-220-X.
SKOVAJSOVÁ, M. Screening nádorů prsu v České republice. Praha : Maxdorf, 2012, edice Ambulantní gynekologie, sv. 2, ISBN 978-80-7345-310-7.
SKOVAJSOVÁ, M., MÁJEK, O., DANEŠ, J., et al. Výsledky Národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice. Klin Onkol, 2014, 27(Suppl. 2), s. 69–78. TABÁR, L., YEN, MF., VITAK, B., et al. Swedish Two-County Trial: Impact of Mammographic Screening on Breast Cancer Mortality during 3 Decades. Radiol, 2011, 361, p. 1405–1410.
e-mail: skovajsova@gmail.com
O autorovi| MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph. D. BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje
Obr. 1 Incidence a mortalita zhoubných nádorů prsu v ČR
Obr. 2 Podíl klinických stadií zhoubných nádorů prsu v ČR
Obr. 3 Srovnání zastoupení stadií – NOR, screening
Tab. Časový vývoj základních charakteristik programu
Obr. 4 Objem screeningových vyšetření v jednotlivých měsících