Elektronickou dokumentaci používají ve VFN již tři roky, jsou zapojeni do systému sdílení obrazových dokumentů ePACS a zároveň svým zaměstnancům vydávají certifikáty, respektive elektronické podpisy, které jsou pro práci s elektronickou dokumentací nezbytné. Jaké byly začátky elektronizace dokumentů v této pražské nemocnici, popsal naší redakci náměstek VFN pro informatiku Ing. Jiří Hasse.
Proč první projekty podporující elektronickou dokumentaci vznikly až léta poté, co byl vydán zákon o elektronickém podpisu?
Zákon deset let platil a deset let se víceméně nic nedělo, a to z prostého důvodu – nikomu se do toho nechtělo. Všem se zdálo, že je to velmi problematické, hlavně po legislativní stránce. My jsme oslovili právníky i právníky našich dodavatelů. Chtěli jsme zákon nějakým způsobem analyzovat a dostat od právníků jasné instrukce, jak můžeme literu zákona naplnit v praxi.
Bylo to náročné?
Technická část projektu nebyla složitá. Museli jsme zajistit odpovídající software. Sestavení dokumentace bylo relativně jednoduché, protože to byla analogie toho, co lékař vytiskne, podepíše a ukládá do papírové zdravotnické dokumentace. Ale s tím rozdílem, že v elektronické dokumentaci musí být lékařův elektronický podpis, což je kvalifikovaný certifikát, určený zákonem. Také jsme chtěli, aby software byl i trochu chytřejší a měl další funkce. Například aby automaticky validoval certifikáty, tedy kontroloval, zda je ten či onen konkrétní certifikát platný.
Co je to vlastně certifikát? A kdo jej může vydat?
V České republice existuje asi pět firem, které certifikát pro elektronický podpis vydávají. Certifikát je uznávaný a státem garantovaný elektronický podpis. Můžete s ním podepsat různé dokumenty, například daňové přiznání. Při komunikaci se státními institucemi pak musí být takto podepsaný dokument akceptován.
Proč je výhodné mít elektronickou zdravotní dokumentaci?
Samozřejmě se můžeme dohadovat o tom, jestli je bezpečnější dokumentace elektronická, nebo písemná. Elektronická má své nesporné výhody (archivace, vyhledávání) a dá se dobře zabezpečovat, ale pokud se zabezpečení prolomí, může to být problém. U papírové zase není tak složité ji získat, zcizit, případně ztratit, protože se přenáší z místa na místo, putuje společně s pacientem po nemocnicích a odděleních.
Je u nás elektronická dokumentace už běžnou záležitostí?
Momentálně se ve většině nemocnic používají oba systémy pořizování dokumentace, tedy jak elektronická, tak papírová. Rizika obou způsobů se sčítají a o to je to složitější.
VFN vydává certifikáty svým zaměstnancům sama? Proč jste se tak rozhodli?
Chtěli jsme poskytnout určitý servis našim lékařům a personálu. A samozřejmě jsme také chtěli mít vše ohledně elektronických podpisů pod kontrolou, tedy nejen je vydávat, ale moci je i zablokovat například v případě, že se USB medium s certifikátem lékaři ztratí, někdo ho odcizí a podobně.
Můžete tedy vydávat certifikáty neomezeně?
Podařilo se nám uzavřít dohodu s jednou z oprávněných firem, která nám vyšla vstříc. Máme zde de facto detašované pracoviště této společnosti. Elektronické podpisy zde vydávají naši zaměstnanci prostřednictvím jejich služeb. Uzavřeli jsme s nimi mandátní smlouvu a máme k dispozici jejich aplikaci. Naši zaměstnanci pak byli proškoleni v práci se systémem. Nutno dodat, že poskytujeme elektrický podpis a další servis lékařům, sestrám a farmaceutům z naší nemocnice. A vydáváme jej i právníkům, kteří komunikují s úřady.
Co všechno jste schopni zajistit?
Vydáváme bezpečnostní předměty (USB), generujeme veškeré klíče, vydáváme certifikáty a máme pod kontrolou, kdy konkrétní certifikát vyprší. Také jsme se inspirovali v jiných evropských zemích, kde s elektronickou dokumentací mají zkušenosti, a zavedli jsme jednu velmi užitečnou věc – dlouhodobý bezpečný archiv.
O co se jedná?
Zdravotnická dokumentace musí být dle zákona uložena po určitou dobu. My ale nemůžeme zaručit, že náš informační systém zde bude i za dalších 15 let. Máme proto k dispozici funkci, která má za úkol jakýkoli dokument uložit v pdf, xml nebo jiném formátu do dlouhodobého bezpečného archivu. Jakýkoli zdravotnický dokument, který lékař sepíše a podepíše, se na pozadí systému přeuloží a putuje do bezpečného archivu, kde se vše zálohuje nezávisle na nemocničním systému.
Jak se s ním pracuje?
Bezpečný archiv je také certifikován, archivuje dokumenty a umí s nimi dále pracovat. Například po době uplynutí platnosti v případě potřeby znovu dokument označí, aby platnost pokračovala. Upozorňuje také na dokumenty, které je potřeba skartovat. Lze v něm cokoli vyhledat, vytřídit a data zkopírovat, například pro potřeby soudu. Samotní lékaři přitom k tomuto typu archivu přístup nemají. Jako státní organizace navíc využíváme bezpečný archiv i pro dokumenty v rámci elektronické spisové služby. Ta je přitom ze zákona povinná. Nemusíme chodit na Czech point na poštu, ale ukládáme data přímo k nám do archivu.
Proč se VFN rozhodla pro elektronickou dokumentaci?
Chtěli jsme eliminovat papírový způsob a snížit tím bezpečnostní rizika. Druhým důvodem byly také úspory. Jak na tisku, tak na papíru. Jen na tonerech do tiskáren ušetříme kvartálně několik milionů, nemluvě o nákladech na skladování dokumentace. Při tak vysokém počtu pacientů, kteří projdou touto nemocnicí, jejich dokumentace za několik let čítá tuny papíru, které se navíc musejí archivovat. „Zruš nemocnici, zachráníš les,“ mohl by říci ekolog.
Přináší elektronická dokumentace lékařům také jiné výhody?
Nesporně, nemusíte zakládat a tisknout dokumentaci. To je také úspora času. Když jsme se bavili s lékaři, potvrdili, že tím stráví jistě několik minut za den. Vynásobeno počtem dní jde o cca 3 hodiny měsíčně na jednoho lékaře. Když to vynásobíte hodinovou mzdou a počtem lékařů, dojdete k tomu, že teoreticky platíte desítky milionů ročně za administrativní práci. Na druhou stranu pesimista může říci, že nemocnice, která je placena paušálem, na tom prodělá, protože lékař v ušetřeném čase místo papírování může ošetřit dalšího pacienta.
Existuje obor, kde je elektronické ukládání dokumentace nespornou výhodou?
Jsou kliniky, které jsou hodně „psavé“ a hodně s dokumentací pracují. Pilotní projekt jsme odzkoušeli na psychiatrické klinice. Psychiatři sami považovali papírovou dokumentaci za nadbytečnou. Vzhledem k vysokému počtu záznamů pro ně bylo jednodušší najít si příslušný dokument v počítači.
Pokud se vedení některé nemocnice rozhodne jít ve vašich stopách, kolik ho to bude stát?
Náklady na zavedení v naší nemocnici, včetně hardwaru a dlouhodobého bezpečného archivu, činily řádově 6 milionů, a to včetně implementace. Pak jsou tu samozřejmě provozní náklady, které běží stále. Elektronický podpis totiž platí pouze jeden rok a poté se musí obnovovat. Prodloužení platnosti jednoho certifikátu vychází na 180 korun ročně.
Kdo kontroluje, zda je podpis platný?
Jednotlivé společnosti k tomu určené. Za elektronický podpis ručí stát, takže stát si zase musí ohlídat, že konkrétní společnost vydávající certifikáty skutečně dodržuje všechna pravidla.
U nás například komplikuje vydávání certifikátů skutečnost, že naši lékaři mají několik titulů před a za jménem. Každý titul totiž musí žadatel o certifikát doložit. My jako vydávající subjekt musíme každý diplom vidět a oskenovat jako důkaz.
Co čeká lékaře, který si chce u některé z firem zařídit elektronický podpis?
Není to záležitost jednoho dne. Zájemce musí vyplnit žádost, poté dochází k ověřování listin, ke generování klíčů a tak dále. Není to úplně jednoduchá záležitost a proces výdeje certifikátu je vícekolový.
Existuje jen jeden typ elektronického podpisu, nebo si zájemce může vybrat z více možností?
Jsou dva druhy elektronických podpisů. My zvolili ten, který umožňuje jakési kaskádové podepisování, což je pro lékaře velmi důležité. Například propouštěcí zprávu musí v některých případech podepsat nejen ošetřující lékař, ale i primář oddělení a tak dále. Jako médium, takzvaný bezpečnostní předmět, jsme zvolili USB zařízení, podobné klasické flešce, jež se vloží do odpovídajícího otvoru v počítači. Druhou variantou byla čipová karta. Ale dnes mají všechny počítače USB rozhraní, takže nemusíte dokupovat žádnou čtečku čipových karet.
Jak se s podpisem prakticky pracuje?
Pro lékaře je použití velmi jednoduché. Má USB zařízení, které může mít pověšené na krku, na klíčích a podobně. Když píše například propouštěcí zprávu a chce ji uložit, náš systém se automaticky zeptá, zda dokument bude chtít také podepsat. Pokud ano, systém jej vyzve, aby zadal heslo ke svému osobnímu podpisu, on dá USB zařízení do USB vstupu počítače, zadá svůj osobní PIN a zpráva se elektronicky podepíše. Jestliže USB zařízení nechá v počítači, cokoli bude následně psát, se může elektronicky podepsat. Náš systém je nastaven tak, že se jej pokaždé zeptá. To, co se elektronicky podepíše, už je nevratné, lékař už to nemůže měnit. Systém jej právě kvůli tomu upozorňuje, že dokument bude elektronicky podepsán, aby si uvědomil jeho další neměnnost.
Co když lékař bude chtít ve zprávě něco opravit?
Změnit zprávu lze poté už jen dodatkem. To je jedna z věcí, které se některým lékařům příliš nelíbí. Ono by to tak ale mělo být i v papírové dokumentaci. Samozřejmě máme vyřešeno rovněž ukládání rozepsaných zpráv, například dekurzy denní zprávy psané průběžně, podle nichž se řídí sestry. Často se také stává, že lékař je odvolán k případu právě ve chvíli, kdy píše zprávu. Rozpracované zprávy si uživatelé mohou dát do elektronické schránky k tomu určené. Nikdo jiný kromě nich samotných do ní pak nemá přístup.
Co je to časové razítko?
Určuje čas vzniku dokumentu. Lékař například může dopsat propouštěcí zprávu s denním zpožděním, protože musí čekat na výsledky a podobně. Ve zprávě tak může být několik dat – datum, kdy zpráva byla napsána a kdy byla podepsána.
Jaké má elektronická dokumentace nevýhody?
V rámci implementace narazíte na různé věci, které se dají řešit přímo v systému. Problém je jinde. Neexistuje totiž čistě elektronická zdravotní dokumentace. Zákon říká, že co vznikne a priori jako papírové, musí zůstat v papírové formě. Například zprávy od obvodních lékařů, informované souhlasy a tak dále. To pak situaci komplikuje, protože existuje vždy něco, co je jen na papíře a ne v počítači.
Co když lékař USB se svým certifikátem ztratí?
Právě kvůli těmto příhodám máme vše podchycené přímo u nás. Lékařům je zde k dispozici helpdesk, který je v provozu nonstop, i o víkendu. Na dispečinku je vždy osoba, která při ztrátě nebo krádeži zdravotníkovi pomůže.
I přes nesporné výhody se mezi lékaři přesto stále najde řada odpůrců elektronického zdravotnictví…
To se pravděpodobně vyřeší časem. Pokud bude uzákoněna elektronická preskripce, nikomu nezbude nic jiného než mít také elektronický podpis.