Interní hematoonkologická klinika FN, Brno
Léčbu lze z hlediska jejího cíle a výsledného účinku rozdělit na postupy kurativní (výsledkem je úplné vyléčení) a postupy paliativní (nemoc se sice neodstraní, ale přesto se subjektivní stav pacienta zlepší). Nemoci lze z hlediska průběhu rozdělit na choroby nezávažné a časově omezené, mizící často bez léčebného zásahu, aniž by člověka poškodily (rýma, faryngitida a další lehčí infekční onemocnění), a na nemoci závažné, které bez léčení progredují a poškozují organizmus. Přes nesporné pokroky současné medicíny u závažných chorob stále převažuje paliativní léčba nad kurativní, ač si to často nechceme připustit.
Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje paliativní medicínu jako celkovou léčbu a péči o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.
Problematika paliativní medicíny každodenně provází lékaře i sestry při jejich práci. Jen menší část nemocných můžeme vyléčit. Většina nemocí má chronický charakter a z nich opět významná část zkrátí pacientův život a vede dříve či později nevyhnutelně ke smrti. Týká se to především nemocných se zhoubnými nádory, ale i řady jiných onemocnění, jako jsou chronická obstrukční plicní nemoc, plicní fibróza, chronické srdeční selhání, závažná onemocnění jater, mozku a dalších. V poslední době se do popředí dostává i problematika nemocných postižených AIDS.
U nevyléčitelně nemocných je prvním úkolem zdravotnického týmu odstranit, či alespoň zmírnit obtíže nemocného, pečovat o co nejlepší kvalitu jeho života s vědomím, že dobu života často významně prodloužit nemůžeme.
Paliativní medicína je rozvíjena po desetiletí ve všech západních zemích, její počátky můžeme zjistit ve Velké Británii. Existují národní společnosti paliativní medicíny, které jsou sdruženy v Evropské společnosti paliativní medicíny. Je vydávána řada časopisů věnovaných paliativní medicíně, jsou pořádány sjezdy zabývající se touto problematikou. Velkou pozornost věnuje paliativní medicíně i Světová zdravotnická organizace (WHO).
V posledních deseti letech je otázkám paliativní medicíny věnována zasloužená pozornost i u nás. Byla založena Sekce paliativní medicíny Společnosti pro výzkum a léčbu bolesti ČLS JEP, rozvíjí se hospicové hnutí, již po šesté byl loni pořádán Brněnský den paliativní medicíny. Problematika paliativní medicíny je přednášena na vyšších odborných zdravotnických školách i na lékařských fakultách. V Institutu pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně je každoročně pořádán postgraduální kurz paliativní medicíny pro lékaře i sestry. Ministerstvo zdravotnictví bylo požádáno o schválení oboru Léčba bolesti a paliativní medicína.
Obor paliativní medicíny se rychle rozvíjí. Tradiční rozdělení léčebné péče mezi aktivní léčbu onemocnění a péči o umírající je již dávno překonáno a je kladen důraz na poskytování komplexní symptomatické a podpůrné léčby v celém průběhu nemoci. Jsou léčeny nejen fyzické obtíže nemocného, ale je brán ohled na jeho psychický, sociální, kulturní a duchovní stav. O vše musí být pečováno současně, jedno nesmí být izolováno od druhého. Paliativní léčba musí mít multidisciplinární, komplexní přístup k nemocnému.
Paliativní medicína bývá popisována jako nová specializace. Jde však o nejstarší lékařskou a ošetřovatelskou disciplínu. Vždyť celá historie medicíny je především ve znamení tlumení symptomů, zvláště u tak závažných onemocnění, jako jsou zhoubné nádory. Ještě v nedávné minulosti mohli lékaři jen zcela výjimečně postupovat u onemocnění kauzálně a léčba byla zaměřená především na zmírnění obtíží nemocného.
V současné době je výuka lékařů a sester často zaměřena na technologicky pojatou medicínu využívající komplikované přístrojové vybavení a sofistikované vyšetřovací a léčebné postupy. Jsou převážně orientovány na jednoznačný cíl – uzdravení nemocného. Každá jiná možnost je pak považována za neúspěch a případné selhání jednotlivce i týmu. Péče o chronicky nemocné a o nemocné v terminální fázi života nebývá v popředí zájmu zvláště mladších zdravotníků. Přitom je nepochybné, že těchto nemocných je většina a potřebují lékařskou a ošetřovatelskou péči nejvíce. Pokroky ve farmakoterapii, chirurgii a radioterapii v posledních dvaceti letech přitom naše možnosti v paliativní medicíně výrazně zlepšily.
Moderní paliativní medicína výrazně přispívá k dobré kvalitě života nemocných při využití interdisciplinární týmové práce zdravotníků s různými znalostmi a dovednostmi.
Mnoho zdravotníků se domnívá, že paliativní léčba znamená omezení, zmenšení či zjednodušení léčby v případě, když přestane být naděje na uzdravení nemocného, a že se dotýká jen menší části pacientů. To je naprostý omyl. Obrázek 2 znázorňuje pravý stav věcí, tedy fakt, že paliativní léčba je poskytována alespoň 75 % pacientů s maligními chorobami. Paliativní léčba zaměřená na fyzické a psychické problémy nemocného je velmi aktivní léčba. V některých situacích jde prakticky o intenzivní péči. Symptomatická a podpůrná paliativní léčba může být prováděna před terminální fází onemocnění v některých případech ve stejné době jako protiná do rová terapie. Aktivní zásahy, jako léčba hyperkalcémie, radioterapie při bolesti u kostních metastáz, ortopedický zákrok pro kompresi míchy nebo patologickou frakturu a chirurgický zákrok při obstrukci střev, jsou běžné. Symptomatická a podpůrná paliativní péče zahrnuje aktivní léčbu, je-li klinicky indikovaná a vhodná.
Paliativní péče není zdaleka jen péče terminální. Například v onkologii je určena velké skupině pacientů, kteří trpí následky maligního onemocnění. Paliativní léčba je poskytována současně s aktivní protinádorovou léčbou, nebo může být poskytována samostatně, jak demonstruje obrázek 3.
Léčba bolesti a dalších symptomů patří k základům paliativní medicíny. Zmírnění a odstraňování obtíží má zásadní význam pro kvalitu života nemocných. Dobrým příkladem pro pochopení základních principů diagnostiky a léčby symptomů je onkologické onemocnění.
U onkologicky nemocného mohou být příčiny symptomů:
nádorové onemocnění,
léčba nádoru,
celková slabost a ochablost organizmu,
jiné současně probíhající onemocnění.
Přítomnost symptomů nás musí vést ke zhodnocení dosavadního léčebného postupu. Kontrola symptomů při paliativní léčbě má řadu aspektů:
analýza symptomů, přesná a přitom pokud možno jednoduchá a pro nemocného nezatěžující diagnostika, nesmíme podceňovat anamnestické údaje, musíme věřit nemocnému,
léčba symptomů, často jde o kombinaci léčebných postupů farmakoterapie, chirurgických výkonů, radioterapie a psychoterapie,
farmakoterapie chronických symptomů předpokládá: – předvídat a očekávat symptomy, – titrovat individuální dávky léků, – léky podávat profylakticky dle rozpisu, ne až na žádost ne mocného po zvýraznění obtíží, – dávat přednost perorální medikaci, – podávat kombinace léků,
při léčbě symptomů musíme brát ohled na všechny další faktory, jako jsou vlivy psychické, sociální, duchovní, prostředí, věku a pohlaví, vliv etnický, vzdělání a kulturní.
Dobrá léčba symptomů vyžaduje jasně definovaný lékařský postup a stejně jasně definovaný postup ošetřovatelský. Je vhodné rozvahu o způsobu léčby a ošetřování napsat do dokumentace, včetně sesterské, a je nutno přesně dokumentovat podávané léky.
Léčba musí být vedena s ohledem na vyvolávající patologický mechanizmus.
Zásady léčby symptomů:
nemocnému musíme jednoduše vysvětlit vyvolávající mechanizmy symptomu,
s nemocným probereme léčebné možnosti symptomu,
vysvětlíme léčebný postup rodině nemocného,
neomezujeme léčbu symptomů jen na podávání léků a snažíme se postihnout i všechny další možné psychosociální faktory obtíží,
symptomatické léky podáváme při přetrvávajících obtížích profylakticky trvale, ne jen na vyžádání nemocného při zhoršení symptomu (velmi důležité a často opomíjené pravidlo!).
Při ordinaci každého nového léku je třeba si vždy položit tyto otázky:
jaký je cíl léčby?
jak má být léčba sledována?
jaké je riziko nežádoucích účinků?
jaké je riziko lékových interakcí?
je možné některé současně podávané léky vysadit?
je výběr léků racionální z hlediska farmakoekonomiky?
K základním principům léčby symptomů ještě několik doporučení:
konzultujte s kolegy všechny neobvyklé situace, obtíže a problémy,
neříkejte nikdy: Už jsem všechno vyzkoušel, už nemohu nic udělat,
nemocného o všem přiměřeně informujte,
stále vše kontrolujte, sledujte, hodnoťte.
V současné době je vyvíjena velká snaha o zlepšení kvality a efektivity léčby a péče o nemocné, oblast paliativní medicíny nevyjímaje. Jsou zaváděna hodnocení kvality, vypracovávány standardy, prováděny audity a udělovány akreditace pro zlepšení medicínské i ekonomické úrovně našeho zdravotnictví. Paliativní medicína není často méně drahá než léčba kurativní, tím se zásadně liší od takzvané ošetřovatelské péče na ošetřovatelských lůžkách. Tento fakt často není pochopen, převládá nesprávná představa, že paliativní léčba je laciná, méně profesionálně medicínsky i ošetřovatelsky náročná, společensky méně významná. Množství nemocných, kteří tuto léčbu a péči vyžadují, nejen v oblasti onkologie, nás zavazuje k rychlejšímu a důslednějšímu prosazování správné klinické a ošetřovatelské praxe i v oboru paliativní medicíny.
Literatura
1. Aulbert E., Zech D.: Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart, Schattauer 1997, 164s.
2. Bystřický Z.: Paliativní hospicová péče, Bolest, 3, 3, 2000: 146–148
3. Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.: Oxford Textbook of palliative medicine. Oxford, Oxford University Press 1993, 845s.
4. Saunders C.: Hospice and palliative care. London, Edward Arnold 1991, 120 s.
5. Vorlíček J., Adam Z., a kol.: Paliativní medicína, Praha, Grada 1998, 480s.
e-mail: jvorlic@fnbrno.cz
