MUDr. Robert Zajíček1,2, MUDr. Ludomír Brož1, 2, 3, MUDr. Igor Pafčuga1, MUDr. Vlasta Štolbová1, 2, 3
1 FNKV, Klinika popáleninové medicíny
2 Univerzita Karlova v Praze, 3. LF
3 IPVZ, Praha
Obr. 1 – První den – příjem
Obr. 2 – Stav po nekrektomii – 10. den
Obr. 3 – Tři týdny po aplikaci Integry
Obr. 4 – Snesení silikonové folie
24. 7. 2002 byl na naši kliniku přijat 9letý chlapec s hlubokými popáleninami na ploše 80 % BSA. Manipuloval s ředidlem při zapalování slámy. Nepopálená plocha byla na 3/5 břicha, vlasaté části hlavy, pravém předloktí a pravé ruce, na obou nohou, genitálu, všechny zbylé plochy byly popáleny. Na příjmovém sále naší kliniky byly provedeny uvolňující nářezy na krku, hrudníku, končetinách. Na plochy byly aplikovány antibakteriální krémy, do nářezů vloženy xenotransplantáty. Pacient byl uložen na dětskou JIP, byl komplexně protišokově zajištěn, konvenčně ventilován. V prvních dnech v klinickém obraze dominoval těžký popáleninový šok s nutností podpory oběhu vasopresory, s hypotermií a metabolickou acidózou.
Od 6. dne po příjmu (po stabilizaci hemodynamiky) jsme začali s prvními excizemi (částečně tangenciálními a částečně fasciálními) na dolních končetinách. Do 14 dnů po příjmu jsme odstranili nekrózy z 50 % tělesného povrchu a na plochy po nekrektomii jsme aplikovali xenotransplantáty. Jelikož se stav chlapce nekomplikoval po stránce oběhové, plicní, ani infekční, vyvstala otázka, jak překrýt tuto rozsáhlou rannou plochu. Po konzultaci s popáleninovým pracovištěm v Norimberku jsme začali jednat s Ministerstvem zdravotnictví ČR o udělení výjimky na dovoz a použití Integry u našeho pacienta. Integra dosud nebyla nikdy v ČR ani v žádné jiné zemi bývalého východního bloku použita.
Po složitých jednáních s odborem léčiv na ministerstvu zdravotnictví nám byly dovoz a použití Integry schváleny. Pojišťovna ministerstva vnitra nám vyšla vstříc a na mimořádném zasedání finanční úhradu za Integru schválila.
Náš plán byl následující: Využít Integru k překrytí ploch na obou dolních končetinách, tím získat čas a prostor k transplantaci končetin, hrudníku a krku využitím odběrových míst na břiše, předloktí a hlavě. 11. 8. 2002 jsme provedli operační výkon – aplikaci Integry na plochu rozsahu 3000 cm2 dolních končetin. Výkon trval 4 hodiny. Po aplikaci jsme chlapce převazovali každý den, abychom zabránili třem základním nebezpečím – hematomům, infekci, mechanickému poškození. Po 5 kritických dnech jsme pokračovali s transplantacemi ploch na hrudníku, končetinách a krku široce meshovanými DE štěpy v kombinaci s autokultiváty i alotransplantáty od otce.
Integra se přichytila na 95 % plochy, nepřihojila se jen v místech, kde jsme nechali části makroskopicky vitální, ale tukové tkáně, výsledek byl 100% na fascii jako podkladě (Obr. 1, 2, 3).
Stav chlapce se postupně zlepšoval a po transplantaci maximálního rozsahu, který jsme díky rozsahu odběrových ploch byli schopni překrýt, jsme připravovali extubaci, což se nám bez komplikací zdařilo 37. den.
Od 64. dne po příjmu jsme transplantovali po částech Integru široce meshovanými DE štěpy v kombinaci s autokultiváty (Obr. 4, 5, 6).
Chlapce jsme propustili 152. den po úraze domů.
Výhody dermální náhrady Integra v léčbě kriticky popáleného dítěte:
1. na Integrou překrytých plochách byl chlapec chráněn před infekcí, energetickými a tekutinovými ztrátami, což pozitivně ovlivnilo jeho celkovou hemodynamickou i nutriční situaci;
2. čas, který jsme díky krytu Integra získali, jsme využili k rychlé transplantaci zbylých ploch na trupu a končetinách v kombinaci s autokultiváty a alotransplantáty, a tím jsme do 4 týdnů od úrazu v kombinaci s Integrou překryli 57 % z celkového rozsahu 80 %, a zvrátili tak katabolismus. Ušetřený čas nám pomohl v převádění na podpůrné ventilační režimy a v přípravě k extubaci (postupovali jsme opatrně vzhledem k obavám z abstinenčních příznaků při megadávkách opiátů a relaxaci). Také jsme omezili bolestivé převazy v celkové anestézii, a tím dávky dalších opiátů během narkóz.Integra se nemusí transplantovat v celém rozsahu, můžeme počkat na zhojení odběrových ploch, kterých máme minimálně, a v mezičase intenzívně rehabilitovat.
Jizvy jsou v místech krytých Integrou měkčí, elastičtější a zatím nejeví tendenci k hypertrofii.
e-mail: zajicek@fnkv.cz
Obr. 5 – Transplantace Integry DE štěpy
Obr. 6 – Přiložení autokultivátů
Obr. 7 – Chlapec 5 měsíců po úraze – rehabilitace na oddělení