Na sklonku minulého roku byl pod vedením vedoucího lékaře Kliniky úrazové chirurgie FN Brno Andreje Bilika uskutečněn nový typ ošetření zlomenin hrudní páteře, při kterém lékaři spojili výkony, jež se na pracovišti do té doby prováděly výhradně zvlášť.
„Až doposud jsme poraněný obratel ošetřovali nadvakrát. Nejprve se provedla zadní stabilizace, což mohlo trvat až hodinu a půl, a teprve po několika dnech se přes hrudník ošetřil přední sloupec páteře s provedením korpektomie. Tělo obratle se nahradilo titanovou expandovatelnou klíckou, případně se doplnila i přední instrumentace úhlově stabilním implantátem. Náš postup je podobný. Provádí se ale miniinvazivně a jednotlivé výkony nejsou realizovány odděleně. Druhým zásadním rozdílem je, že zadní instrumentace v těle pacienta nezůstává a že je využita pouze k dekyfotizaci,“ popisuje metodu doktor Bilik.
Od nápadu k realizaci
Vedoucí lékař Andrej Bilik se s potenciální metodou seznámil již v roce 2015 na semináři mezinárodních odborníků na úrazy páteře v Německu. „Shlédl jsem příspěvek na téma miniinvazivní kombinovaná operační ošetření zlomenin hrudní páteře a velmi mě to zaujalo,“ vysvětluje inspirační zdroj doktor Bilik.
Po příjezdu domů hledal podobný postup v odborné literatuře, ale nic podobného nenašel. „Začali jsme tedy na klinice přemýšlet, jak operaci uskutečnit, aby vše vyšlo. Museli jsme doplnit instrumentárium k provádění torakoskopicky asistovaných operací, stejně jako najít vhodný implantát, který je kompatibilní k endoskopickému použití. Celá příprava nám trvala skoro tři čtvrtě roku. Nejobtížnější bylo získat souhlas nemocnice. Hodně se o koupi přístrojů a nezbytných pomůcek zasadil přednosta kliniky docent Michal Mašek. Na podzim loňského roku jsme se už cítili na kombinovanou operaci připraveni,“ doplňuje Andrej Bilik.
Velké nadšení
K prvnímu kombinovanému operačnímu výkonu došlo 7. prosince 2016. Operována tehdy byla mladá třicetiletá pacientka, jež měla dva měsíce po úraze. Byl u ní zvolen konzervativní postup terapie, ale v inkriminovaném segmentu páteře docházelo ke kyfotizaci. Z preventivních důvodů se indikovala stabilizace s korekcí osy páteře, aby se zabránilo sekundárnímu útlaku míchy s následkem neurologických příznaků. Podle doktora Bilika je to rovněž případná prevence možných poruch biomechaniky a stability páteře.
„Prožívali jsme velké nadšení. Mohli jsme operaci konečně realizovat a zavést ji plně do praxe. Výkon trval necelé čtyři hodiny a výsledek byl velice dobrý. Čekali jsme tak dlouhý průběh. Bylo to první dvoufázová operace tohoto typu a všechny technické problémy byly nové. Operační výkon bude určitě zkrácen, ale nejprve musíme najít mezioborovou souhru mezi anesteziologem, rentgenologem, instrumentářkami a dalšími částmi týmu,“ vysvětluje Andrej Bilik.
Průběh operace
U nás se dosud unikátní operace prováděla ve dvou fázích. „Nejprve jsme perkutánně zavedli transpedikulární Shanzovy šrouby do páteře. Pak byl pacientka otočena na bok a začala druhá fáze operace. Videotorakoskopickým přístupem jsme se dostali do hrudníku a pod kontrolou kamery provedli výkon na páteři. Resekovali jsme obratel, nahradili ho expandovatelnou titanovou klíckou a segment jsme poté stabilizovali novým implantátem. Expandovatelná klícka se pak mezi obratli roztáhla, čímž nastal efekt distrakce, a tak byla zajištěna správná výška mezi obratli. Případnou kyfózu v tomto případě korigujeme právě pomocí Shanzových šroubů. Na závěr jsme resekovaný segment stabilizovali již zmíněnou montáží,“ líčí Andrej Bilik. Po dokončení výkonu byly zadní Schanzovy šrouby odstraněny.
Výhody výkonu
Operace přináší pacientovi mnoho výhod. „Díky tomu, že je to miniinvazivní výkon, odbourají se různá rizika, jako je hojení ran, neboť jsou zde jen drobné incize. Proto se snižuje pooperační bolestivost, což pro pacienta v důsledku znamená vyšší komfort. Snižuje se také riziko infekce,“ zdůrazňuje přínosy metody doktor Bilik.
Podle něj je rekonvalescence nemocného i jeho návrat do běžného života rychlejší a celková doba hospitalizace se zkracuje až o polovinu. Dokonce může být do týdne propuštěn do domácího ošetřování. Původní operace ve dvou částech byla význěmně časově náročnější. Po prvním výkonu totiž následoval druhý v rozptylu pěti až šesti dnů, čímž se doba hospitalizace prodloužila na zhruba dva týdny.
Indikační kritéria pro provedení uvedené operace mají ale i určitá omezení. „Abychom operační metodu mohli využít, musí se jednat o traumatický úraz bez neurologického deficitu, tedy bez poranění míchy. Tímto způsobem lze ošetřit zlomeniny hrudní páteře od segmentu T4, též i přechodu hrudní a bederní páteře až po segment L2 tak, abychom se mohli k přednímu sloupci páteře dostat přes dutinu hrudní,“ pokračuje Andrej Bilik. Operace s sebou přesto nese určitá rizika. Operatér musí být velmi přesný a důkladný, pohybuje se v omezeném prostoru vymezeném vpředu aortou a vzadu míchou.
Alkohol zaviní každý druhý případ
Poranění páteře tvoří podle doktora Bilika asi tři procenta všech úrazů. Ze všech případů poranění páteře jsou tři čtvrtiny lokalizované v oblasti hrudní a bederní a zbylá čtvrtina pak v oblasti krční. Asi třetina případů poranění páteře je spojena s poraněním míchy a nervových kořenů. Každoročně přibývá 20 až 40 lidí s poraněním míchy na jeden milion obyvatel.
Jen u nás dojde každý rok ke vzniku zhruba 250 míšních postižení. „Ve dvou třetinách se poranění míchy týká mladých mužů ve věku 15 až 30 let. Nejčastěji vznikají při dopravních nehodách, na druhém místě jsou sportovní úrazy a téměř v polovině případů sehraje svou roli alkohol,“ uvádí Andrej Bilik. Za největší mezníky v operativě páteře v poslední době považuje miniinvazivní zákroky a endoskopické operace. Pacienti mají totiž rychlejší rekonvalescenci, nedochází u nich k tolika infekcím a pro nemocné je to nesporně vyšší komfort.
Šrouby, kterými byla páteř zafixována Výsledek unikátního zákroku na rentgenu
Tým Andreje Bilika při unikátní operaci