Revmatoidní artritida je chronické systémové autoimunitní onemocnění, které postihuje 0,5-1 % populace a projevuje se perzistentním synoviálním zánětem, destrukcí kosti, úbytkem chrupavky a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních a dalších přidružených onemocnění. Přibližně polovinou se na vzniku revmatoidní artritidy podílí genetické faktory. Nejlépe popsaným environmentálním rizikem pro rozvoj revmatoidní artritidy je kouření. Aktivace imunitního systému a tvorba autoprotilátek se zpravidla odehrávají několik let před klinickou manifestací choroby. Velmi časná revmatoidní artritida je pak charakterizována jako přítomnost perzistentní artritidy nepřesahující tři měsíce a představuje ideální fázi onemocnění, kdy by měla být provedena diagnostika a zahájena adekvátní léčba. Cílem léčby časné revmatoidní artritidy je remise, alternativně nízká aktivita nemoci. Základními algoritmy léčby, které přispívají k dosažení tohoto cíle u většiny nemocných, jsou častější kontroly a optimalizace léčby na podkladě aktivity nemoci. Autor se v tomto přehledném článku bude věnovat diagnostice velmi časné revmatoidní artritidy, její léčbě a hodnocení aktivity.
KLÍČOVÁ SLOVA
revmatoidní artritida * časná fáze * aktivita nemoci * prognóza * léčba
Revmatoidní artritida je chronické systémové autoimunitní onemocnění, které se projevuje progresivním synoviálním zánětem a rozvojem destruktivního kloubního poškození.(1) Prevalence onemocnění je 0,5-1 %, obvykle postihuje lidi v produktivním věku, přičemž ženy bývají postiženy 2-3krát častěji než muži. Klinicky se onemocnění projevuje artritidou malých kloubů rukou, často i nohou, postiženy mohou být i větší klouby, zpravidla je přítomna únava a je zvýšené riziko přidružených komorbidit, nejčastěji kardiovaskulárních onemocnění.(2) Dlouho byla revmatoidní artritida považována za obtížně léčitelné onemocnění s nedostatečnými léčebnými možnostmi a špatnou prognózou. V posledních dvou desetiletích lze ale pozorovat mírnější průběh nemoci, než tomu bylo v minulosti. Předpokládá se, že k lepší prognóze přispívá několik aspektů. Jednak se v 90. letech minulého století rozšířilo používání metotrexátu,(3) počátkem nového tisíciletí přinesla průlom biologická léčba(4) a začaly se uplatňovat principy časné diagnostiky, včasné léčby a léčba směřující k určitému cíli, jehož základem jsou pravidelné kontroly a měření aktivity, podle které je léčba upravována ve snaze navodit remisi nebo alternativně nízkou aktivitu. Významný přínos mělo také zavedení nových klasifikačních kritérií, která umožnila rychlejší diagnostiku.(6)
GENETIKA A RIZIKO REVMATOIDNÍ ARTRITIDY
Příčina vzniku revmatoidní artritidy není stále přesně známa, obecně je ale přijímána teorie interakce mezi genetickými a environmentálními faktory, do kterých zasahují stochastické vlivy.(7) Působení dědičnosti se v současné době odhaduje na 40-65 % u séropozitivní, méně u séronegativní revmatoidní artritidy. Přestože se již podařilo identifikovat více než sto různých genů asociovaných se vznikem revmatoidní artritidy, dominantní postavení má stále HLA systém, zejména pak sdílený epitop, který představuje sekvenci několika aminokyselin HLA-DRB1 alely, podílející se na prolomení imunitní tolerance a na stimulaci autoreaktivních T-lymfocytů.(8) Mezi další genetické faktory patří alelické varianty podílející se na aktivaci lymfocytů (např. PTPN22), ovlivnění kostimulace (např. CD28 a CTLA-4) nebo na cytokinové signalizaci. V součinnosti s genetickými faktory mají při vzniku onemocnění důležitou roli některé faktory zevního prostředí. Nejlépe je popsán vztah s kouřením(9) a působením Porphyromonas gingivalis (baktérie nacházející se ve zvýšené míře při paradentóze).(10) Většina genetických a environmentálních rizikových faktorů je spojena se vznikem séropozitivní revmatoidní artritidy.
ASPEKTY PREKLINICKÉ FÁZE A VÝVOJE REVMATOIDNÍ ARTRITIDY
V poslední době je přijímána teorie, že vznik revmatoidní artritidy probíhá mimo kloubní tkáň.(11) K iniciální aktivaci imunitních buněk dochází v plicích nebo sliznici gastrointestinálního traktu, a to několik let před klinickou manifestací onemocnění.(11) Lze tak charakterizovat několik fází vývoje revmatoidní artritidy (Obr. 1). Předpokládá se, že u geneticky predisponovaných jedinců může vlivem faktorů zevního prostředí docházet k aktivaci buněk imunitního systému. Například kouření cigaret anebo přítomnost Porphyromonas gingivalis mohou podpořit posttranslační modifikaci proteinů (např. citrulinaci), což může následně vést k prolomení imunitní tolerance, aktivaci imunitních buněk a tvorbě protilátek (např. proti citrulinovaným peptidům).(9, 10) V této preklinické fázi nemoci jsou sice přítomny autoprotilátky, ale synoviální tkáň ještě nebývá postižena zánětem.(12) V určitý moment pak dochází k přestupu imunitních buněk do synoviální tkáně a vzniká patologická zánětlivá odpověď -přítomnost subklinické synovitidy - detekovatelné např. pouze pomocí magnetické rezonance nebo ultrazvuku. Tato fáze může pravděpodobně trvat několik málo týdnů (Obr. 1), bylo totiž zjištěno, že u jedinců, kteří podstoupili synovektomii a vyvinuli revmatoidní artritidu v průměru až za tři měsíce, byla synoviální tkáň histologicky zcela normální.(12) V běžné praxi je někdy obtížné správně charakterizovat začátek onemocnění. V některých případech relevantní muskuloskeletální symptomy, jakými jsou artralgie, tendinopatie nebo tenosynovitidy, předchází týdny, měsíce nebo i roky vlastnímu propuknutí artritidy, která pak může být intermitentní, ale ve většině případů je perzistentní. Pokud nejsou splněna kritéria revmatoidní artritidy, můžeme hovořit o nediferencované artritidě. Je třeba konstatovat, že revmatoidní artritida představuje heterogenní skupinu několika syndromů, které se liší nejenom genetickou dispozicí nebo spouštěcími faktory, ale zejména klinickým průběhem a prognózou onemocnění.
ČASNÁ DIAGNOSTIKA REVMATOIDNÍ ARTRITIDY
Pro diagnostiku revmatoidní artritidy neexistuje jednoduchý test, proto se obvykle užívají klasifikační kritéria. První klasifikační kritéria revmatoidní artritidy byla sestavena před 60 lety(13) a téměř 30 let byla využívaná kritéria Americké revmatologické společnosti z roku 1987, která se zakládají na symetrickém polyartikulárním postižení drobných ručních kloubů, dlouhotrvající ranní ztuhlosti, přítomnosti erozívního kloubního postižení, event. na výskytu revmatických uzlů.(14) Tato kritéria nejsou příliš vhodná pro časnou diagnostiku a sloužila spíše pro odlišení revmatoidní artritidy od jiných zánětlivých revmatických nemocí. Pro usnadnění včasného stanovení diagnózy a zejména nutnosti rychlého nasazení účinné léčby byla v roce 2010 publikována nová klasifikační kritéria (Tab. 1).(15) Na podkladě těchto kritérií může být v době propuknutí nemoci již diagnostikován jedinec, který bude mít např. artritidu pouze v jednom malém kloubu a bude při tom mít vysoce pozitivní autoprotilátky a zvýšené reaktanty zánětu.
Definice časné revmatoidní artritidy se v čase mění - v 90. letech se za časnou formu považovala délka trvání 1-2 roky, ale v poslední době se považuje za časnou půl roku a za velmi časnou formu nemoci tři měsíce. Při symptomech překračujících tři měsíce jsou již v synoviální tkáni imunopatologické změny odpovídající chronické formě onemocnění.(16) Předpokládá se, že včasné zahájení léčby napomáhá podstatně snížit až eliminovat zánětlivou kloubní aktivitu, zpomalit až zastavit strukturální progresi a celkově zlepšit dlouhodobou prognózu pacientů s revmatoidní artritidou. Při velmi časné léčebné intervenci, tedy do tří měsíců trvání symptomů, může s větší pravděpodobností dojít ke kvalitativně odlišnému účinku, permanentnímu potlačení imunitního systému a v některých případech i k vyléčení.(17) V rámci spolupráce České revmatologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP byla nedávno publikována doporučení pro odesílání pacientů s podezřením na revmatoidní artritidu k odbornému vyšetření.(18) Je velice důležité, aby pacienti s podezřením na revmatoidní artritidu byli včas odesláni do specializovaných center pro časnou revmatoidní artritidu a jejich léčba tak byla zahájena co nejdříve.
LÉČBA ČASNÉ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY
Lékem první volby revmatoidní artritidy je metotrexát, který by měl být nasazen v době diagnostiky onemocnění. Dávka metotrexátu se v současné době používá vyšší než v minulosti - iniciální dávka je obvykle 10-15 mg, maximální dávka je 25-30 mg týdně. Při kontraindikaci nebo časné nesnášenlivosti metotrexátu mohou být iniciálně podávány jiné syntetické chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARD), např. leflunomid nebo sulfasalazin. Antimalarika jsou vyhrazena pro pacienty s mírným průběhem nemoci nebo pro kombinační léčbu.
Aktivní revmatoidní artritida by měla být léčena intenzívně, jako součást iniciální léčebné strategie by měla být zvážena v kombinaci s metotrexátem nízká až střední dávka glukokortikoidu. Kromě rychlého zlepšení klinického a funkčního stavu, únavy a úpravy laboratorních ukazatelů zánětu má léčba glukokortikoidy tzv. strukturu modifikující efekt a přispívá ke zpomalení rentgenové progrese i v následujících letech bez další kortikoterapie.(19, 20) Při navození remise nebo nízké aktivity je nezbytná redukce dávky až případné vysazení glukokortikoidu, což může trvat několik měsíců (např. půl roku), někdy déle. Pokud se léčbu glukokortikoidy nedaří
zcela vysadit, je nezbytné, aby byla při zachování účinnosti dávka přípravku co nejnižší. Základem intenzívní léčebné strategie je také intraartikulární aplikace glukokortikoidů. Základem úspěšné léčby jsou časná diagnostika a intenzívní léčba směřující k navození remise.(5) V aktivní fázi jsou vyžadovány častější kontroly (1-3 měsíce) a optimalizace léčby podle aktivity onemocnění. Při selhání účinku metotrexátu je po šesti měsících léčby v přítomnosti negativních prognostických faktorů (např. vysoká zánětlivá aktivita nemoci, vysoké hladiny autoprotilátek, erozívní kloubní poškození) doporučováno přidat do kombinace biologickou léčbu (Tab. 2), nejčastěji se využívají TNF-inhibitory. Při takovém postupu velmi pravděpodobně nehrozí riziko z prodlení, jinými slovy nedojde k promarnění výhody nejlepšího možného účinku biologické léčby v časné fázi.(21) Pokud není dostatečný účinek metotrexátu a nejsou přítomny negativní prognostické faktory, je vhodné zvážit trojkombinaci syntetických DMARD - metotrexát, sulfasalazin a hydroxychlorochin.(22) U etablované revmatoidní artritidy, pokud onemocnění na biologické léčbě již není aktivní a je ukončena kortikoterapie, existuje možnost redukovat dávku nebo dokonce v některých (spíše vzácnějších) případech i ukončit biologickou léčbu při ponechání metotrexátu.(23) V klinické praxi je třeba při léčbě individuálního pacienta zohlednit několik faktorů - komorbidity, polypragmazii a případnou toxicitu léčby, přání pacienta neměnit léčbu, někteří jedinci si např. nepřejí navyšovat dávku metotrexátu, přidat nový syntetický lék nebo glukokortikoidy. V neposlední řadě je nutné zvažovat finanční náklady léčby.
HODNOCENÍ KLINICKÉ AKTIVITY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY
Při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy se standardně provádí vyšetření kloubního aparátu, v praxi se vyšetřují zánětem postižené klouby, ale obvykle se využívají kompozitní indexy, nejčastěji tzv. DAS28 (disease activity score) hodnotící 28 kloubů (Tab. 3). Hodnotí se počet oteklých a palpačně bolestivých kloubů, subjektivní ukazatel zdravotního stavu hodnocený pacientem a reaktanty akutní fáze zánětu. Kompozitní indexy jsou preferovány před měřením jediného ukazatele, protože lépe reflektují heterogenní onemocnění.(24) Reaktanty zánětu navíc nebývají vždy u aktivního onemocnění zvýšené. Nevýhodou indexu DAS28 je poměrně velká váha počtu bolestivých kloubů a sedimentace erytrocytů, což může někdy zkreslovat klinický nález. Lze proto také využít další nástroje hodnotící aktivitu revmatoidní artritidy, např. zjednodušený index aktivity onemocnění (SDAI, Simplified Disease Activity Index) nebo v případě, že není k dispozici CRP, tak klinický index aktivity onemocnění (CDAI, Clinical Disease Activity Index) (Tab. 3).(25) Relativní výhodou těchto indexů proti DAS28 je snadnější použití bez potřeby složitých výpočtů nebo kalkulátorů, jedná se o prostý součet jednotlivých parametrů. Tyto indexy jsou navíc přísnější při hodnocení remise.
O remisi při použití DAS28 hovoříme, pokud je index menší než 2,6. V roce 2011 byla publikována provizorní kritéria remise.(26) Pro běžnou klinickou praxi lze použít hodnocení počtu bolestivých a oteklých kloubů a pacientovo globální hodnocení, přičemž každý ukazatel by měl být ⇒ 1 (Booleův model) nebo lze využít kompozitní index CDAI, který by měl být nižší než 2,8. Kompozitní indexy se využívají jak pro hodnocení aktivity onemocnění, tak pro hodnocení zlepšení klinického stavu, respektive léčebné odpovědi podle změny indexu mezi dvěma časovými intervaly.(25) V klinických studiích se dále hodnotí rentgenová progrese, jejíž využití se v běžné praxi pro složitost a časovou náročnost neprovádí. Často se také využívají pacientské dotazníky hodnotící funkční stav nebo únavu, kvalitu života, zameškání v práci, výskyt komorbidit (nejčastěji kardiovaskulárních) nebo mortalitu.
ZÁVĚR
Revmatoidní artritida je závažné onemocnění, které, pokud není adekvátně léčeno, navozuje destruktivní postižení kloubů, významně snižuje kvalitu života, celkově zvyšuje morbiditu a mortalitu. Časná identifikace onemocnění, nejlépe velmi časně v průběhu prvních tří měsíců trvání symptomů, včasné nasazení terapie a pravidelné kontroly s optimalizací léčby podle aktivity nemoci mohou tento nepříznivý stav zvrátit. Pokud je dodržována léčebná strategie s principem léčby k cíli a je navozena remise během prvních 3-6 měsíců, tak je velká šance na dlouhodobě dobrou prognózu onemocnění. V současnosti je tak možné navodit remisi nebo nízkou aktivitu onemocnění konvenční léčbou (např. metotrexát s nebo bez glukokortikoidů) u většiny jedinců s nově diagnostikovanou revmatoidní artritidou. Rozšíření počtu center pro časnou (revmatoidní) artritidu, zvýšení záchytu pacientů ve velmi časné fázi nemoci, tj. při trvání symptomů do tří měsíců, a nové léčebné možnosti mohou vést k tomu, že v následujících letech budou mít pacienti s revmatoidní artritidou opět o něco méně závažné onemocnění s lepší prognózou.
Poděkování: Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví ČR pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 023728.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
**
Literatura
1. KLARESKOG, L., CATRINA, AI., PAGET, S. Rheumatoid arthritis. Lancet, 2009, 373, p. 659-672.
2. DOUGADOS, M. Comorbidities in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol, 2016, 28, p. 282-288.
3. PINCUS, T., CRONSTEIN, B., BRAUN, J. Methotrexate - the anchor drug - an introduction. Clin Exp Rheumatol, 2010, 28(5 Suppl 61), S1-2.
4. ŠENOLT, L., VENCOVSKÝ, J., PAVELKA, K., et al. Prospective new biological therapies for rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev, 2009, 9, p. 102-107.
5. SMOLEN, JS., ALETAHA, D., BIJLSMA, JW., et al; T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 631-637.
6. ALETAHA, D., NEOGI, T., SILMAN, AJ., et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 1580-1588.
7. MCINNES, IB., SCHETT, G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med, 2011, 365, p. 2205-2219.
8. OKADA, Y., WU, D., TRYNKA, G., et al. Genetics of rheumatoid arthritis contributes to biology and drug discovery. Nature, 2014, 506, p. 376-381.
9. KLARESKOG, L., MALMSTROM, V., LUNDBERG, K., et al. Smoking, citrullination and genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Semin Immunol, 2011, 23, p. 92-98.
10. MIKULS, TR., PAYNE, JB., YU, F., et al. Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol, 2014, 66, p. 1090-1100. 11. PERRY, E., KELLY, C., EGGLETON, P., et al. The lung in ACPA-positive rheumatoid arthritis: an initiating site of injury? Rheumatology (Oxford), 2014, 53, p. 1940-1950. 12. VAN DE SANDE, MG., DE HAIR, MJ., VAN DER LEIJ, C., et al. Different stages of rheumatoid arthritis: features of the synovium in the preclinical phase. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 772-777.
13. ROPES, MW., BENNETT, GA., COBB, S., et al. Proposed diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 1957, 16, p. 118-125.
14. ARNETT, FC., EDWORTHY, SM., BLOCH, DA., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988, 31, p. 315-324.
15. ALETAHA, D., NEOGI, T., SILMAN, AJ., et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 1580-1588.
16. BUCKLEY, CD., PILLING, D., LORD, JM., et al. Fibroblasts regulate the switch from acute resolving to chronic persistent inflammation. Trends Immunol, 2001, 22, p. 199-204.
17. VAN NIES, JA., TSONAKA, R., GAUJOUX-VIALA, C., et al. Evaluating relationships between symptom duration and persistence of rheumatoid arthritis: does a window of opportunity exist? Results on the Leiden early arthritis clinic and ESPOIR cohorts. Ann Rheum Dis, 2015, 74, p. 806-812.
18. ŠENOLT, L., MANN, H., HERLE, P. Revmatologie - Doporučení pro včasný záchyt nejčastějších zánětlivých revmatických onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. První vydání 2014.
19. TER WEE, MM., DEN UYL, D., BOERS, M., et al. Intensive combination treatment regimens, including prednisolone, are effective in treating patients with early rheumatoid arthritis regardless of additional etanercept: 1-year results of the COBRA-light open-label, randomised, non-inferiority trial. Ann Rheum Dis, 2015, 74, p. 1233-1240. 20. HAFSTRÖM, I., ALBERTSSON, K., BOONEN, A., et al.; BARFOT Study Group.
Remission achieved after 2 years treatment with low-dose prednisolone in addition to disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis is associated with reduced joint destruction still present after 4 years: an open 2-year continuation study. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 508-513.
21. SMOLEN, JS., ALETAHA, D. Rheumatoid arthritis therapy reappraisal: strategies, opportunities and challenges. Nat Rev Rheumatol, 2015, 11, p. 276-289.
22. SMOLEN, JS., LANDEWÉ, R., BREEDVELD, FC., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis, 2014, 73, p. 492-509. 23. SCHETT, G., EMERY, P., TANAKA, Y., et al. Tapering biologic and conventional DMARD therapy in rheumatoid arthritis: current evidence and future directions. Ann Rheum Dis, 2016, 75, p. 1428-1437.
24. VAN RIEL, PL. The development of the disease activity score (DAS) and the disease activity score using 28 joint counts (DAS28). Clin Exp Rheumatol, 2014, 32(5 Suppl 85), S. 65-74.
25. SMOLEN, JS., ALETAHA, D. Scores for all seasons: SDAI and CDAI. Clin Exp Rheumatol, 2014, 32(5 Suppl 85), S. 75-79.
26. FELSON, DT., SMOLEN, JS., WELLS, G., et al. American College of Rheumatology/ European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 404-413.
Tabulka
Tab. 1 Klasifikační kritéria revmatoidní artritidy z roku 2010
KLOUBY (0-5) Skóre
1 střední - velký 0
2-10 středních - velkých 1
1-3 malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí 2
4-10 malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí 3
10 (alespoň 1 z rukou/nohou nebo zápěstí) 5
SÉROLOGIE (0-3)
RF a anti-CCP obojí negativní 0
RF a anti-CCP nízce pozitivní 2
RF a anti-CCP vysoce pozitivní 3
REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE (0-1)
normální CRP a FW 0
abnormální CRP a FW 1
TRVÁNÍ SYMPTOMŮ (0-1)
< 6 týdnů 0
⇒6 týdnů 1
Tato kritéria jsou navržena pro pacienty s definitivním klinicky přítomným otokem (synovitidou)
alespoň v jednom kloubu, který není lépe vysvětlen přítomností jiného onemocnění.
Pro určení definitivní diagnózy je nezbytné skóre ⇒ 6.
ACPA - protilátky proti citrulinovaným proteinům, RF - revmatoidní faktory, CRP -
C-reaktivní protein, FW - sedimentace erytrocytů
Tab. 2 Biologická léčba revmatoidní artritidy. Charakteristika jednotlivých přípravků.
Název
infliximab
chimérická monoklonální protilátka
proti TNFalfa
etanercept
fúzní protein
adalimumab
humánní monoklonální protilátka
proti TNFalfa
certolizumab
pegylovaná humanizovaná monoklonální
protilátka proti TNFalfa
golimumab
humánní monoklonální protilátka
proti TNFalfa
rituximab
chimérická monoklonální protilátka
proti CD20
abatacept
fúzní protein CTLA4 s imunoglobulinem
tocilizumab
humanizovaná monoklonální protilátka
proti receptoru pro IL-6
Rok schválení regulačním úřadem EMEA
1999
2000
2003
2009
2009
2006
2007
2009
Způsob aplikace
intravenózní
subkutánní
subkutánní
subkutánní
subkutánní
intravenózní
intravenózní
subkutánní
intravenózní
subkutánní
Dávkování a frekvence
3-7,5 mg/kg
týden 0, 2, 6 a poté každých 8 týdnů
50 mg
jednou týdně
40 mg
každý druhý týden
400 mg
v týdnu 0, 2, 4 a poté 200 mg
každý druhý týden
50 mg
jednou měsíčně
1 g
v den 0 a za 2 týdny
10 mg/kg jednou měsíčně
125 mg jednou týdně
8 mg/kg jednou měsíčně
162 mg jednou týdně
EMEA - Evropská agentura pro léčivé přípravky
Tab. 3 Nejvíce používané skórovací indexy pro hodnocení aktivity revmatoidní
artritidy
DAS28
počet oteklých kloubů (0-28)
počet bolestivých kloubů (0-28)
FW (mm/h) nebo CRP (mg/l)
VAS (0-100)
DAS28 (FW) = 0,56 * (bolestivé klouby) + 0,28 * (oteklé klouby) +
0,70 * ln(FW) + 0,014 * GH
DAS28 (CRP) = 0,56 * (bolestivé klouby) + 0,28 * (oteklé klouby) +
0,36 * ln(CRP+1) + 0,014 * GH + 0,96
remise ⇐ 2,6
nízká aktivita ⇐ 3,2
střední aktivita ⇐ 5,1
vysoká aktivita > 5,1
DAS - skóre aktivity onemocnění; FW - sedimentace erytrocytů; CRP - C-reaktivní protein;
GH - globální hodnocení aktivity; ln - přirozený logaritmus
CDAI
CDAI = bolestivé klouby (28) + oteklé klouby (28) + GH (pacient VAS)
+ GH (lékař VAS)
remise ⇐ 2,8
nízká aktivita ⇐ 10
střední aktivita ⇐ 22
vysoká aktivita > 22
CDAI - klinický index aktivity onemocnění; GH - globální hodnocení aktivity (VAS 0-10 cm)
SDAI
SDAI = bolestivé klouby (28) + oteklé klouby (28) + GH (pacient VAS)
+ GH (lékař VAS) + CRP
remise ⇐ 3,3
nízká aktivita ⇐ 11
střední aktivita ⇐ 26
vysoká aktivita > 26
SDAI - zjednodušený index aktivity onemocnění; GH - globální hodnocení aktivity (VAS 0-10
cm); CRP - C-reaktivní protein (0,1-10 mg/dl)
Zdroj: ALETAHA, D., SMOLEN, JS. Clin Exp Rheumatol, 2005, 23(Suppl. 39), S100-S108.
SUMMARY Senolt, L. Very early rheumatoid arthritis - diagnostics, treatment and activity rating Rheumatoid arthritis is a chronic systemic autoimmune disease, which affects 0.5-1% of the population and its syndromes include persistent synovial inflammation, destruction of bone matter, receding cartilage and increased risk of cardiovascular and other associated diseases. The causes of development of rheumatoid arthritis include genetic factors (genetic and other factors are roughly 50/50). Smoking is the best described environmental risk factor for rheumatoid arthritis. The immune system gets activated and the auto-antibodies start getting created usually several years before clinical manifestation of the disease. Very early rheumatoid arthritis is characterised by presence of persistent arthritis for no more than 3 months and it is the ideal phase to do diagnostics and commence adequate treatment. The therapeutic goal for early rheumatoid arthritis is remission, or at least low activity of the disease. The basic therapeutic algorithms, which
contribute to reaching this goal in most patients include more frequent check-ups and treatment optimisation based on the activity of the disease. In this article, the author will deal with diagnostics of very early rheumatoid arthritis, its treatment and activity rating. KEY WORDS rheumatoid arthritis * early phase * activity of the disease * prognosis * treatment
O autorovi| Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D. Revmatologický ústav, Praha e-mail: senolt@revma.cz
Obr. Jednotlivé fáze vývoje revmatoidní artritidy Upraveno podle VAN DE SANDE, et al. Ann Rheum Dis, 2011.