Chyby a omyly v diagnostice
a léčbě chronické obstrukční plicní nemoci v ambulantní praxi
Prim. MUDr. Viktor Kašák
LERYMED, s. r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha
Klíčová slova
chronická obstrukční plicní nemoc • CHOPN
Chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) ve světě trpí 600 miliónů lidí a kolem 3 miliónů jich ročně na toto onemocnění zemře. Morbidita je i v České republice (ČR) vysoká, CHOPN má 700 000 až 800 000 obyvatel a ročně jich 3000 na CHOPN zemřou. Ani celosvětový výhled do bu doucnosti není optimistický. Během 30 let (od roku 1990 do roku 2020) dojde k elevaci křivek mortality i morbidity CHOPN. Odtud pramení i stále rostoucí zdravotní a sociálně-ekonomický význam CHOPN, která je navíc považována za nemoc velmi obtížně kurabilní. Z těchto důvodů vznikla ve světě pod záštitou Světové zdravotnické organizace iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), zabývající se strategií diagnostiky, léčby a prevence CHOPN. Na jaře roku 2001 vyšel základní písemný dokument(1) a již 31. 10. 2001 byla oficiálně vyhlášena i česká verze(2). Sebelepší celosvětové i národní doporučení se však minou svým účinkem, pokud se je nepodaří převést do široké medicínské praxe. V ambulancích praktických lékařů pro dospělé, ale i internistů a v neposlední řadě pneumologů, se denně setkáváme s nemocnými CHOPN. Nemoc nám předkládá mnohá úskalí, která je nutno překonat, aby bylo dosaženo hlavních cílů léčby, kterými jsou: prevence progrese nemoci, odstranění příznaků, zlepšení tolerance fyzické námahy, zlepšení kvality života, prevence a léčba komplikací, prevence a léčba exacerbací a redukce úmrtnosti. Jaké jsou základní chyby, kterých se můžeme dopustit?
1. chyba – terminologická
CHOPN je chronická obstrukční plicní nemoc. Anglickým ekvivalentem je COPD (chronic obstructive lung disease). V ČR jsou mnohdy užívány jiné názvy, jakými je např. chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, event. bez astmatu, chronická obstrukční bronchitida, chronická spastická bronchitida. Tyto názvy lze považovat za synonyma. Pro nemocné je srozumitelnější termín „chronická bronchitida“ než CHOPN.
2. chyba – definice
CHOPN je nemoc charakterizovaná obstrukcí dýchacích cest, která není plně reverzibilní. Obstrukce je obvykle progresívní a je sdružena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice nebo plyny. Lze simplifikovat: chronická bronchitida + obstrukce a/nebo emfyzém = CHOPN.
Základním patogenetickým činitelem je neutrofilní zánět v dýchacích cestách i plicním parenchymu, na kterém se podílejí především T-lymfocyty (CD8+, tj. supresorické), makrofágy a neutrofily. Hlavními mediátory jsou TNF-a a neutrofilní chemoatraktanty interleukin 8 (IL-8) a leukotrien B4 (LTB4). Neutrofily a alveolární makrofágy svými proteázami převáží rovnováhu proteázo-antiproteázového systému, dojde destrukci alveolárních stěn a vzniku emfyzému, k hypersekreci hlenu a k dalším změnám. Negativní roli též sehrává oxidační stres. Hlavním patofyziologickým projevem je omezení průchodnosti dýchacích cest, tj. obstrukce(3).
3. chyba – nestanovení
diagnózy nebo pracovní
diagnózy CHOPN
Diagnóza je postavena na anamnéze s charakteristickými příznaky, kterými jsou kašel, vykašlávání a dušnost. Téměř vždy je pozitivní údaj o expozici škodlivinám, většinou je nemocný kuřák, nebo se jedná o škodliviny pracovního či bytového prostředí. Fyzikální vyšetření je součástí diagnostického procesu, ale není rozhodující. Tím je naopak průkaz obstrukční ventilační poruchy, nejlépe pomocí spirometrie, s možností provedení křivky průtok/objem a negativní bronchodilatační test (viz chybu 5).
4. chyba – nestanovení
stadia, tj. tíže CHOPN
Stadia CHOPN se stanovují na základě spirometrického vyšetření, viz Tab. 1. Všechny hodnoty FEV1 se týkají hodnot po bronchodilatačním testu. Od tíže CHOPN se odvíjí optimální léčebný postup.
5. chyba – neprovedení
testu reverzibility
bronchiální obstrukce
CHOPN má ireverzibilní ventilační poruchu, test s bronchodilatancii je tedy negativní. Za pozitivní test je považováno zlepšení FEV1 o více než 200 ml a o více než 12 % výchozí hodnoty. Test se provádí po inhalaci b2- -mimetik s krátkodobým účinkem (salbutamol, fenoterol, terbutalin) nebo po minimálně šestitýdenní aplikaci inhalačních kortikosteroidů (IKS). Dříve doporučovaný test reverzibility po 14denním podávání 40 mg prednizonu per os nemá prediktivní hodnotu s ohledem na indikaci dlouhodobé léčby IKS.
6. chyba – neprovedení
dalších doporučených
vyšetření II. a III. stadia
CHOPN
Mezi doporučená vyšetření závažnějších stadií CHOPN patří skiagram hrudníku, nebo CT či HRCT hrudníku. Vyšetření krevních plynů je indikováno u nemocných s hodnotou FEV1 pod 40 % náležité hodnoty (NH). Vyšetření a1-antitrypsinu by mělo být provedeno u nemocných s emfyzémem pod 45 let věku. Případný průkaz deficitu této antiproteázy je v ČR zatím bez možnosti farmakologické substituční léčby.
7. chyba – neprovedení
diferenciální diagnózy mezi
CHOPN a astmatem
CHOPN a astma jsou dvě rozdílné nemoci, které se liší v buněčných mechanismech i mediátorech zánětu, v účincích zá ně tu, odpovědi na léčbu, prognóze i prevenci(4). Diagnostické problémy přináší přesah obou nemocí u 10 % pacientů a pokročilá stadia pozdně diagnostikovaného a pozdně léčeného nebo obtížně léčitelného astmatu.
8. chyba – nemonitorování
progrese a vývoje
komplikací CHOPN
U CHOPN monitorujeme příznaky, plicní funkci, kdy roční pokles FEV1 o více než 50 ml po 3 po sobě jdoucí roky znamená akceleraci progrese nemoci. U těžších stadií je nutno monitorovat krevní plyny. Dlouhodobým ukazatelem je četnost a tíže exacerbací. Je nutno sledovat komorbiditu zvláště seniorů a současně možné nežádoucí účinky dlouhodobé farmakoterapie.
9. chyba – neúčinná prevence
CHOPN je nemoc s velmi efektivní primární prevencí, což znamená nikdy nezačít kouřit. Zanechání kouření je „conditio sine qua non“ pro to, aby se CHOPN stala kurabilní! Rovněž je možné i technologickými a technickými zásahy provádět primární či sekundární prevenci působení profesních škodlivin či škodlivin v interiérech. Podstatně hůře se ovlivňuje znečištění ovzduší.
Kouření zapříčiňuje 80–90 % CHOPN. U 50 % kuřáků se vyvine chronická bronchitida, u 15–20 % kuřáků se vyvine CHOPN. Bohužel, nelze předem stanovit, u koho CHOPN vznikne a u koho ne, proto je nutno všechny kuřáky považovat za rizikové a snažit se o časnou detekci lehkých stadií CHOPN.
10. chyba – nekomplexní
léčba stabilizované CHOPN
Farmakoterapie odpovídá stadiím CHOPN. Ve stupňovité léčbě na rozdíl od astmatu při stabilizaci neklesá na stupeň nižší. Farmakoterapie nezabrání progresi nemoci, ale zlepší příznaky, sníží počet a tíži exacerbací a hospitalizací a zlepší kvalitu života nemocných. Žádná současná farmakoterapie není účinná, pokud nemocný nezanechá kouření! Od II. stadia CHOPN je doporučeno do komplexní léčby zařadit i rehabilitaci.
11. chyba – nerespektování
stupňovitého systému léčby
Ve farmakoterapii CHOPN dáváme přednost inhalační formě aplikace. Blíže viz Tab. 2. Mezi bronchodilatancia řadíme b2-mimetika s krátkodobým účinkem (salbutamol, fenoterol, terbutalin), b2-mimetika s dlouhodobým účinkem (formoterol, salmeterol – v ČR zatím nepovolena indikace léčby CHOPN!?), anticholinergika s krátkodobým účinkem (ipratropium), anticholinergika s dlouhodobým účinkem (tiotropium – v ČR zatím neregistrováno). S výhodou se podávají b2-mimetika s anticholinergikem ve fixní kombinaci (fenoterol, resp. salbutamol + ipratropium). U teofylinů dáváme přednost preparátům s prodlouženým účinkem.
12. chyba – nevhodná
indikace IKS
u stabilizované CHOPN
IKS jsou indikovány u II. stadia CHOPN na základě průkazu reverzibility obstrukce po 6–12 týdnech léčby IKS, nebo u nemocných s FEV1 pod 50 % NH, kteří mají časté exacerbace, tj. více než dvě exacerbace ročně. Krátkodobé podání systémových kortikosteroidů po dobu 10–14 dní nemá prediktivní hodnotu pro indikaci IKS.
13. chyba – „zvyková
farmakoterapie“
stabilizované CHOPN
Chybně se preferují perorální formy b2-mi metik. Často není indikováno nebo je poddávkováno anticholinergikum. Přitom cholinergní podíl na obstrukci je jediný plně reverzibilní. U teofylinů se dosud nezřídka preferují preparáty s krátkodobým účinkem a nerespektuje se úzké „terapeutické okno“ teofylinů. Dlouhodobá léčba perorálními kortikosteroidy není u stabilizované CHOPN indikována! V ČR se nadměrně předepisují mukolytika a expektorancia k trvalé léčbě stabilizované CHOPN.
14. chyba – nevhodná
indikace ostatních léků
u stabilizované CHOPN
Antitusika jsou kontraindikována k pravidelnému podávání. Rovněž nejsou doporučena respirační stimulancia. Narkotika jsou kontraindikována, z tohoto důvodu je nutno věnovat pozornost i přítomnosti kodeinu v analgetických směsích. Není doporučena plošná indikace imunomodulancií. Z antioxidancií je naopak doporučen N-acetylcystein.
15. chyba
– neprovedení očkování
Jednoznačně je doporučeno očkování protichřipkovou vakcínou, jednou či dvakrát ročně. Přínosné je i očkování pneumokokovou vakcínou, která má účinnost 5 let.
16. chyba
– nezařazení rehabilitace
do komplexního léčebného programu CHOPN
Komplexní rehabilitační program zahrnuje fyzický trénink, výživové poradenství a edukaci. Cílem je zlepšení příznaků, zlepšení tolerance fyzické námahy, a tím zlepšení fyzické soběstačnosti v každodenních činnostech, což přináší i zlepšení kvality života.
17. chyba – špatná indikace
a provádění DDOT
V ČR indikuje DDOT příslušné lůžkové zařízení. Základním kritériem je při stabilizovaném stavu pokles parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (PaO2) pod 7,3 kPa a pokles saturace krve kyslíkem (SaO2) pod 88 %. DDOT je rovněž indikována při hodnotách PaO2 mezi 7,3–8,0 kPa, je-li současně přítomna plicní hypertenze či cor pulmonale nebo polycytémie (hematokrit nad 55 %). Další podmínkou je pozitivní kyslíkový test, při kterém dochází k vzestupu PaO2 a zároveň nedochází k vzestupu parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2). Cílem DDOT je vzestup PaO2 nad 8,0 kPa a vzestup SaO2 nad 90 %. Kyslík je nutno podávat nízkými průtoky 2–3 l/min, po dobu minimálně 15 hodin denně a přestávka v aplikaci kyslíku by neměla být delší než 2 hodiny. Kontraindikací DDOT je mj. kouření.
18. chyba – špatná indikace
chirurgické intervence
u CHOPN
U CHOPN je třeba v určitých případech zvážit indikaci chirurgické intervence, kterou může být bulektomie, reduktivní plicní operace či transplantace plic. Všechny tyto výkony jsou v ČR již dostupné.
19. chyba – špatné vedení
léčby exacerbace CHOPN
Exacerbace vždy vyžaduje léčebný zásah. Příčinou části exacerbací je infekce, jen bakteriální exacerbace vyžaduje léčbu antibiotiky. Farmakologická intervence spočívá v aplikaci bronchodilatancií. Je nutno zvýšit dávky i frekvenci podávání, přednost má inhalační forma (b2-mimetika, anticholinergika) s výhodou pomocí nebulizátorů. Systémové kortikosteroidy jsou při exacerbaci jednoznačně indikovány při poklesu FEV1 pod 50 % NH . Podává se 30–40 mg prednizonu/den po 10 dní.
20. chyba – nestanovení tíže
exacerbace CHOPN
Při exacerbaci dochází ke zhoršení příznaků. Vyšetření plicní funkce odhalí těžkou exacerbaci, která má pokles vrcholové výdechové rychlosti (PEF) pod 100 ml/min nebo pokles FEV1 pod 1,0 l. Nemocného s těžkou exacerbací je nutno hospitalizovat, podobně jako nemocného s respirační insuficiencí, kdy dochází k poklesu PaO2 pod 8,0 kPa a/nebo k poklesu SaO2 pod 90 %. Pak je samozřejmé podávání kyslíku. Dalšími doporučenými vyšetřeními při ex acerbaci je skiagram hrudníku, event. spirální CT, EKG, vyšetření KO a doplňující biochemická vyšetření (iontogram, bílkoviny v séru atd.).
21. chyba – špatné určení
bakteriální etiologie
exacerbace CHOPN
Hlavními kritérii bakteriální exacerbace je zhoršení dušnosti nebo jiného příznaku kompatibilního s CHOPN, zvýšení objemu sputa a objevení se purulentního sputa. Mezi pomocná kritéria patří febrilie, leukocytóza, vzestup FW a změna skiagramu hrudníku.
22. chyba – špatné vedení
léčby antibiotiky
při bakteriální exacerbaci
CHOPN
Nejčastějšími patogeny jsou Str. pneumoniae, H. influenzae a Moraxella catarrhalis. Mezi méně časté patogeny patří Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. a dále St. aureus, Str. pyogenes, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa. Iniciální léčba je empirická, minimální doba podávání antibiotika by měla být 5–7 dní a důvodem změny antibiotika je neústup či progrese známek infekce za 2–3 dny od zahájení antibiotické léčby.
23. chyba – neindikování
hospitalizace
při exacerbaci CHOPN
Důvodem k hospitalizaci je těžká exacerbace, exacerbace u těžké formy CHOPN (III. stadium), progrese exacerbace, nedostatečná odpověď na iniciální léčbu – FEV1 přetrvává pod 50 % NH, komorbidita, věk nad 65 let, imunodeficience, abúzus návykových látek a nepříznivé sociální zázemí.
24. chyba – neúplné
předoperační vyšetření
při plánovaných operačních
výkonech
Před plánovaným operačním výkonem nemocných s CHOPN je nutno provést vždy spirometrii a na jejím základě další vyšetření. Je nutno se vyjádřit k typu anestézie a stanovit předoperační farmakologickou přípravu, peroperační či pooperační léčbu s následnou realimentací a rehabilitací.
25. chyba – obecná chyba
českého zdravotnictví
– chyba v komunikaci
Mnohdy je špatná komunikace mezi pacienty a zdravotníky, mezi pacienty a lékaři, mezi praktickými lékaři a specialisty, mezi specialisty navzájem. Našemu zdravotnickému systému by prospěla i komunikace mezi pacienty a jejich zdravotními pojišťovnami. Z této komunikace mají většinou naše zdravotní pojišťovny hrůzu a snaží se vše řešit přes ošetřující lékaře.
Medicína byla a bude chybující. Naším cílem by měla být minimalizace četnosti a závažnosti chyb a omylů. V případě CHOPN tato naše snaha přispěje k ovlivnění kurability této celoživotní nemoci. Základem je včasná diagnóza a včasná komplexní, tj. farmakologická i nefarmakologická léčba.
Literatura
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO, Publication No. 2701, 2001, 100 p.
2. Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci. ČOPN, Vltavín, 2001, 210 s.
3. BARNES, PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2000, 343, p. 269–280.
4. KAŠÁK, V. Diferenciální diagnóza asthma bronchiale a CHOPN. Postgraduální medicína, 2000, 2, p. 781–788.
e-mail: lerymed@volny.cz