Klíčová slova
viscerální bolest • pravá viscerální bolest • bolest pfienesená z útrob • klinická symptomatologie • neinvazívní a invazívní terapeutické postupy
Definice
Viscerální bolest je pravděpodobně nejčastějším důvodem návštěvy pacienta u lékaře. Viscerální bolestí se demonstruje řada onemocnění a funkčních poruch z oblasti dutiny hrudní a břišní.
Viscerální bolest tudíž bývá (nebo také nebývá) léčena různými specialisty podle povahy základního onemocnění a vlastní ovlivnění bolesti je dáno především tradičními přístupy a zvyklostmi daného lékařského oboru. Klinický význam viscerální bolesti je větší než bolesti somatického původu.
To je dáno vyšší četností těchto algických syndromů, jejich sklonem k rekurentnímu průběhu a přechodu do chronicity a také tím, že jde často v akutním stadiu o stavy s vitálním ohrožením. Diferenciální diagnostika není jednoduchá.
Na složitosti fenoménu chronické viscerální bolesti se podílí všechny faktory typické pro chronickou bolest (vlivy psychosociální, psychosomatické, ekonomické, existenční) a faktory specifické (anatomické a patofyziologické zvláštnosti v inervaci útrob - somatoviscerální konvergence v ose mozek - mícha, excesivní viscerální divergence v CNS, mechanismy sekundární hyperalgezie, přenesené bolesti a viscerální hypersenzitivita). Nemocní mají často polymorfní a polyfokální bolesti smíšeného typu.
Epidemiologická charakteristika
V akutní fázi se setkáváme s viscerální bolestí u většiny onemocnění vnitřních orgánů a tělesných dutin. Ve své chronické formě jmenujme alespoň nejčastější syndromy.
Angina pectoris a bolesti na hrudníku, syndrom dráždivého tračníku, u žen bolesti malé pánve, u mužů prostatodynie, bolesti varlat a intersticiální cystitida. Statistické údaje však nejsou k dispozici.
Etiologie a patofyziologický mechanismus
Viscerální bolest je charakterizovaná komplexním patofyziologickým a klinickým obrazem. Mnohé z těchto bolestivých syndromů se dosud nepodařilo zcela objasnit, a proto také jejich léčení nemůže být kauzální a zůstává v obecné úrovni.
Opakovaná vyšetření, chirurgické zákroky z rozpaků, abúzus analgetik a sociální problémy přispívají k obrazu pacienta s chronickou bolestí s velmi zhoršenou kvalitou života. Pro ošetřování nemocného s viscerální bolestí je nezbytné jednoznačné a opakované vyloučení organické příčiny bolesti, která by měla být léčena specialistou urgentně, brzy, dlouhodobě a někdy trvale.
Léčba bolesti je v takovém případě paralelní se specifickými léčebnými postupy. Některé typy chronické viscerální bolesti však nemají jasný patologický podklad, zato je evidentní psychická komponenta a onemocnění bývá charakterizováno jako psychosomatické.
Patofyziologické mechanismy vzniku viscerální bolesti jsou však odlišné od mechanismu somatické bolesti a jsou trvale předmětem vědeckého zkoumání. Z patofyziologického hlediska můžeme bolest dělit na pravou viscerální a přenesenou orgánovou bolest.
Pravá viscerální bolest
Je obvykle vnímána jako počáteční epizoda nebo počínající fáze bolestivého viscerálního onemocnění. Je na stejné straně nebo v oblasti nemocného orgánu. Příznak se projevuje jako hluboká, špatně definovaná bolest, která se špatně popisuje a má charakter dyskomfortu, nevolnosti, oprese spíše než opravdové bolesti.
Může být velmi slabá anebo velmi intenzívní, spojená často s autonomními fenomény, jako je horkost, profúzní pocení, nauzea, zvracení, změny krevního tlaku, pulsu, průjem nebo zácpa, změny tělesné teploty. Bývá doprovázena velmi silnou emoční reakcí, která se projevuje jako úzkost, strach a někdy obava ze smrti.
V některých případech se tato pravá viscerální bolest může projevovat pouze vegetativní a emoční reakcí spojenou s tzv. metestézií (pocit mezi bolestí a dyskomfortem).
Typickým příkladem je nebolestivý infarkt myokardu, jehož vznik se projevuje pocitem plnosti, tíhy, tlaku, stažení žaludku nebo pocitem „klínu či kamene“ v žaludku. Tyto pocity mohou vést k chybné diagnóze, zvláště pokud je přítomna nauzea a zvracení.
V průběhu doby se symptom stává kontinuální nebo téměř kontinuální nebo undulující či může mít charakter záchvatu (koliky). Trvání je od několika minut do několika hodin. Všechny tyto charakteristiky pravé viscerální bolesti se liší od povrchní a hluboké somatické bolesti.
Bolest přenesená z útrob
Když viscerální bolestivý proces trvá dlouho nebo se objevuje opakovaně, bolest nezůstává na obvyklém místě nebo v oblasti původního orgánu, ale má tendenci se projikovat do povrchních tělesných struktur (kůže, podkožní tkáň, svaly).
Tyto oblasti se mohou lišit od oblasti původního orgánu a vzdalovat se od primárního zdroje bolestivých impulsů. To je dáno somatoviscerální konvergencí v daném míšním segmentu.
Bolestivé pocity se stávají postupně ostřejšími, jsou kvalitativně podobnější bolesti somatického původu, jsou lépe definovatelné a lokalizované a nebývají tak zřetelně spojené s autonomními fenomény. Rozeznávají se dva typy této bolesti přenesené z vnitřních orgánů: 1. bez hyperalgezie a 2. s hyperalgezií.
Klinická symptomatologie
Syndromy viscerální bolesti můžeme dělit podle místa výskytu na bolesti v oblasti hrudníku, břicha a malé pánve. Specifické místo má perineální bolest, která má i přes některé vlastnosti viscerální bolesti i somatickou nociceptivní charakteristiku.
Nesmíme zapomínat na nádorovou bolest doprovázející maligní onemocnění vnitřních orgánů, ale také např. uzlinové procesy imitující viscerální bolest (např. retroperitoneální pakety uzlin).
Hrudník: myokardiální bolest se projevuje v dolní sternální nebo epigastrické krajině, také interskapulárně. Akutní fáze je léčena podle základních pravidel, pro chronický stav může být dif. dg. rozhodování mezi onemocněním srdce a hrudní páteře. Terapie odpovídá etiologii.
S pleurální bolestí se můžeme setkat po operacích hrudníku a při nádorovém postižení.
Břicho: žaludek, tenké střevo se projeví dyspeptickými obtížemi, vyloučení zejména vředové choroby nebo gastropatie zvláště při abúzu analgetik je podmínkou. Nespecifická terapie, včetně psychoterapie, dietních opatření, antidepresiv.
Syndrom dráždivého tračníku: jedním z příznaků bývá viscerální hyperalgezie. Pokud je vyloučena organická příčina, je léčba opět nespecifická a měla by být podpořena psychoterapií. Někdy má dobrý efekt akupunktura.
Bolesti dna pánevního a urogenitální bolest jsou velkou kapitolou. Vulvodynie vyžaduje multioborový přístup, někdy má překvapivý efekt excize kůže bolestivé oblasti.
Orchialgie: bez zjevné příčiny, někdy však může jít o přenesenou bolest z kyčelních kloubů, bederních fasetových kloubů, objevuje se také při diabetické neuropatii. Komplexní léčebné postupy musí doplnit antidepresiva, TENS, někdy i opioidy.
Prostatodynie: postihuje muže mezi 20 a 60 lety, i bez bakteriálního nálezu, účinná jsou antidepresiva, antikonvulzíva nebo opioidy a komplexní terapie
Intersticiální cystitida: je charakterizovaná suprapubickou bolestí, častým močením, dysurií, nykturií a dyspareunií. Provádí se výplachy, TENS, biofeedback, cvičení svalového dna.
Efekt mívají blokády hypogastrického ganglia. Kromě standardní mutifokální farmakoterapie jsou vhodná anticholinergika. Podmínkou je vyloučení nádorového původu bolesti.
Terapie
Akutní viscerální bolest je většinou dobře léčitelná a její ovlivňování je doménou základních lékařských oborů. Bohužel stále často přetrvává dogma, že akutní bolest je vhodnější neovlivňovat, jelikož „sama odezní“ po vyléčení své etiologické příčiny.
Mnoho pacientů tak trpí bolestí i po precizní diagnostice či při bolestivých procedurách. Správné je účinně ovlivňovat akutní bolest a současně intenzívně pátrat po původu. Akutní bolest je význačný stresor, má negativní patofyziologický a psychologický dopad na průběh základního onemocnění.
Vrcholová intenzita akutní bolesti a její trvání jsou považovány za nejvýznamnější prediktory přechodu do chronické bolesti. Při léčbě akutní viscerální bolesti má největší význam farmakoterapie a bývá také ve většině případů efektivní.
Postupuje se podle analgetického „žebříčku“. Z hlediska léčebné strategie jde o postup „step down“, tzn. od silných opioidů k neopioidním analgetikům, podle časového průběhu onemocnění.
U některých akutních viscerálních bolestí mohou být přínosné i některé regionální techniky (např. epidurální analgezie nebo blok splanchnických nervů při akutní pankreatitidě). Chronická viscerální bolest je mnohem hůře terapeuticky ovlivnitelná.
Více než kdekoliv jinde zde platí požadavek multidisciplinární spolupráce. Chronická útrobní bolest bývá nezřídka refrakterní na většinu léčebných postupů. V průběhu celé léčby je nutno trvale pátrat po možné závažné etiologii a mezioborová spolupráce je nezbytná.
Efekt terapie se dostavuje často až po delší době, kdy se uplatňuje pravidelná psychoterapie, edukace nemocného v problematice chronické bolesti a důvěře v cílevědomé, byť dlouhodobé řešení jeho problému.
Léčebné možnosti u chronické viscerální bolesti:
1. Postupy neinvazívní
A. Farmakoterapie - obecně se uplatňuje stejný postup jako u chronické nenádorové bolesti. Výběr farmak se řídí především charakteristikou bolesti. Terapeutickým modelem je postup podle analgetického „žebříčku“, ale zde se volí přístup „step up“, tzn. od neopioidních analgetik k opioidním.
Jsou-li vyčerpány standardní léčebné postupy, mohou být v některých případech přínosné i opioidy - platí stejná pravidla pro jejich použití jako u každé jiné chronické nenádorové bolesti. Významné místo zaujímají adjuvantní analgetika - antidepresiva, antikonvulzíva atd.
B. Fyzikální metody - laser, TENS, vodoléčba apod. TENS bývá efektivní např. u primární dysmenorey. Výhodou této metody je jednoduchost a to, že na rozdíl od většiny jiných terapeutických postupů nemá vedlejší účinky.
C. Myoskeletální medicína a léčebná rehabilitace (např. cvičení se zaměřením na dno pánevní nebo léčebný tělocvik u vertebroviscerálních syndromů).
D. Akupunktura přeladí organismus, uvolní svalové spazmy, působí analgeticky.
E. Psychoterapie - je zásadní součástí léčebného programu (behaviorální terapie, relaxace, hypnóza apod.).
F. Hormonální léčba - (např. medroxyprogesteron) ovlivní vaskulární komponentu, může být efektivní tam, kde se v patofyziologickém mechanismu uplatňuje žilní kongesce. Tak tomu bývá u některých chronických pánevních bolestí u žen a také u endometriózy.
2. Postupy invazívní
A. Regionální anesteziologické techniky: diagnosticko-prognostické vegetativní blokády (g. stellatum, nn. splanchnici, pl. coeliacus, pl. hypogastricus, g. impar, sympatikus hrudní, bederní), centrální blokády (spinální a epidurální analgezie).
Užití neurolytických blokád je účinné u některých nádorových bolestí (např. blokáda plexus coeliacus alkoholem), ale zůstává kontroverzní u chronické nenádorové bolesti (chronická pankreatitida).
B. Neuromodulační postupy - úspěšná bývá např. spinální stimulace u těžké formy anginy pectoris, refrakterní na farmakologické postupy, a revaskularizační procedury.
C. Chirurgické postupy - jsou na místě, pokud existuje reálná naděje na ovlivnění bolesti. Pokud je bolest jedinou indikací k chirurgické léčbě, bývá tento postup velmi často neefektivní (např. srůsty v pánvi apod.). Vždy by měly předcházet konzervativní postupy.
D. Neurochirurgické postupy - denervační procedury (presakrální neurektomie atd.), longitudinální myelotomie, limitovaná středočárová myelotomie (u pánevní bolesti nádorové etiologie). Nemají vždy očekávaný efekt. Přehled doporučené terapie viscerální bolesti je v přehledu v Tab.
1 MUDr. Dana Vondráčková
dana.vondrackova@fnb.cz
2 MUDr. Jan Lejčko
1 Fakultní nemocnice Bulovka, Klinické centrum léčby bolesti;
IPVZ, Praha, Subkatedra léčby bolesti a akupunktury
2 FN Plzeň, Anesteziologicko-resuscitační klinika, Centrum léčby bolesti e-mail:
*
Literatura
GIAMBERARDINO, M. Recent and forgotten aspects of visceral pain. European Journal of Pain, 1999, 3, p. 77-92.
MAYER, E., et al. Visceral Hyperalgesia and irritable Bowel Syndrome. In GEBHART, G. (Ed.), Visceral Pain. IASP Press, Seattle, 1995, p. 429-465.
MICHÁLEK, P., DUTKA, J. Blokády sympatiku v léčbě chronické bolesti. Bolest, 1999, 2, č. 3, s. 139-146.
MICHÁLEK, P. DUTKA, J. Blokáda sakrálního sympatiku a ganglion impar. Anest Neodkl Péče, 2001, 12, č. 1, I-III.
**WESSELMANN, U., et al. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain, 1999, 73, p. 269-294.