Prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Pracoviště medicíny dospělého věku, Dermatovenerologická klinika
Klíčová slova
vitiligo • epidemiologie • etiopatogeneze • klinický obraz • diferenciální diagnostika • léčba
Úvod
Vitiligo je onemocnění charakterizované ztrátou pigmentu. Projevuje se tvorbou ostře ohraničených, světlých, achromických ložisek na kůži, sliznici a slizničních přechodech. Je to specifický typ leukodermatu, který se vyznačuje depigmentací epidermis. Seung-Kyung Hann a James J. Nordlund(1) definují vitiligo jako získané progresívní onemocnění, které selektivně destruuje některé, případně veškeré melanocyty v interfolikulární epidermis, výjimečně i ve vlasových folikulech. Destrukce melanocytů je spojena s vymizením melanogeneze.
===== Historie =====
Vitiligo je onemocnění, které bylo známo již ve starověku, jak potvrzuje Ebersův Papyrus (1500 let př. n. l.), kde je již zmínka o tomto fascinujícím onemocnění, a další citace v zachovaných historických a náboženských spisech, v knihách zasvěcených budhismu, v bibli, koránu a dalších(2). Mnoho zmínek o „bílých skvrnách“ se nachází zejména v řecké literatuře. Herodotus – řecký historik – se domníval, že cizinci trpící tímto onemocněním se prohřešili proti slunci a tudíž museli okamžitě opustit zemi.
Z literárních pramenů je zřejmé, že vznikla také řada hypotéz o původu názvu. Podle jedné z teorií je vitiligo odvozeno od slova „vitium“, což znamená defekt nebo vada, podle jiné teorie může pocházet od slova „vitelius“ označující bílé skvrny telete. V indické starověké literatuře „Astharva Veda“ (1500 let př. n. l.) se v souvislosti s vitiligem cituje slovo „kilas“ znamenající vrhání bílých skvrn, dále „palita“, značící světlé skvrny. V bibli je kožní onemocnění vyznačující se bílými skvrnami označováno hebrejským názvem „zara ’at“, platným současně pro vitiligo, lepru, psoriázu, morfeu a pozánětlivý leukoderm. V arabských starověkých knihách jsou bílé skvrny na kůži označovány termínem „baras“. Název vitiligo pro barevné změny na kůži poprvé použil v latinské klasické medicíně „De medicina“ římský fyzik Celsius (1. stol. n. l.)(2) .
Koncem 19. století n. l. bylo vitiligo v mnoha dermatologických knihách definováno jako pigmentová dystrofie. Louis Brocq (1856–1928) upozornil na achromii vitiliginózních lézí kombinovanou s hyperchromií na periferii ložisek. Moritz Kaposi (1837-1902) jako první popsal histopatologický obraz vitiliga. Na přelomu století a v dalších letech 20. století byla pak věnována pozornost léčebným možnostem a etiopatogenetickým faktorům. Vitiligo je navzdory současné úrovni vědy a medicíny stále onemocněním fascinujícím dermatology a biology.
Epidemiologie
Vitiligo je kosmopolitní onemocnění, postihující všechny rasy a obě pohlaví, i když podle literárních zpráv se objevuje častěji u žen. Prevalence onemocnění v současné populaci se pohybuje mezi 1–2 %, s regionálními rozdíly (0,38–4 %)(3). Vyskytuje se ve všech věkových kategoriích, ale přibližně v 50 % se udává začátek onemocnění před 20. rokem života(4) a až 95 % projevů vzniká do 40 let věku. Podle některých uváděných údajů jde až ve 30 % o familiární výskyt(5).
Ačkoliv vitiligo patří mezi onemocnění benigního charakteru, je kosmeticky rušivé, se značným psychosociálním dopadem v každodenním životě, interpersonálních kontaktech, sexuálních vztazích apod.(6). Zvláště u mladých dospívajících jedinců výrazně zhoršuje kvalitu jejich života. Kromě kosmetického defektu je vitiligo závažným onemocněním z pohledu medicínského, neboť kůže, která ztratila schopnost syntetizovat melanin, současně ztratila i přirozenou ochranu před UV zářením.
===== Etiologie a patogeneze =====
Melanin – základní kožní pigment – syntetizují epidermální melanocyty a anatomicky a fyziologicky odlišné melanocyty vlasového folikulu. Tyto specifické dendritické buňky vývojově pocházejí z neurálních lišt, odkud proliferují jako melanoblasty a následně se diferencují do definitivních melanocytů. Základní látkou v biosyntéze melaninu je aminokyselina tyrosin, která je složitým enzymatickým procesem metabolizována v konečný pigmentový produkt melanin. Vytvořený pigment je následně z melanocytů transferován do keratinocytů. Hladina melaninového pigmentu je určena geneticky a koresponduje s konstituční barvou kůže, která podmiňuje rasovou rozdílnost. Do tvorby melaninu regulačními mechanismy citlivě zasahuje také hormonální systém, především alfa-MSH a ACTH.
Nejdůležitější biologickou rolí melanocytů je ochrana kůže před UV zářením. Nicméně nedávné zprávy ukazují, že funkce melanocytů je mnohem složitější a komplexnější, neboť tyto buňky také produkují širokou škálu signálních molekul, růstových faktorů a cytokinů(7).
Etiologie onemocnění není přesně známá, i když existují různé hypotézy naznačující možnou příčinu vzniku.
Mezi současně uváděné hypotézy patří:
1. Teorie dědičnosti
Opírá se o zvýšený familiární výskyt onemocnění. Na druhé straně některá jiná sledování velkých souborů pacientů s vitiligem tyto údaje popírají(8).
Většina posledních zpráv, které se přiklánějí ke genetické etiologii vitiliga, je spojována se současným výskytem některých autoimunitních onemocnění, u nichž se nabízí genetická příčina.
2. Teorie autoimunity
V poslední době je nejvíce favorizována. Vychází z asociace vitiliga s dalšími chorobami považovanými za autoimunitní, jako jsou např. tyreopatie (zejména hypotyreoidismus), perniciózní anémie, Addisonova choroba, systémový lupus erythematodes, sklerodermie, myasthenia gravis, diabetes mellitus, alopecia areata, maligní melanom a další. Autoimunitní mechanismus způsobující destrukci melanocytů může být zprostředkován cytotoxicky působícími protilátkami proti melanocytům nebo cytotoxickými T-lymfocyty(9). U nemocných s vitiligem byla totiž zjištěna v periferní krvi vysoká hladina melanocyto-reaktivních cytotoxických T-buněk a také korelace mezi perilezionální infiltrací T-buněk a ztrátou melanocytů. Tyto nálezy svědčí o významné roli celulární autoimunity v patogenezi tohoto onemocnění(10).
V krevním séru pacientů s vitiligem jsou nalézány specifické protilátky proti povrchovým antigenům melanocytů, korelujícími s rozsahem depigmentace, proti parietálním buňkám a tkáni nadledvin daleko častěji než u zdravých jedinců. U generalizovaného, ale i u lokalizovaného vitiliga byly zjištěny také protilátky proti tyrozináze(11).
3. Teorie autotoxická (oxidačního stresu, autodestrukční)
Vychází z nálezů porušené rovnováhy oxidačního a antioxidačního systému (zvýšená hladina volných kyslíkových radikálů a snížená hladina antioxidantů) u nemocných s vitiligem a z poznatků toxicity vysoce reaktivních volných radikálů, které vznikají v průběhu melanogeneze a lokalizují se na membráně melanocytů(12). Teorie autotoxicity se dále opírá o údaje o zvýšené aktivitě melanocytů, která může být příčinou jejich vlastní destrukce.
4. Teorie neurální
Pokouší se vysvětlit příčinu segmentálního vitiliga těsným kontaktem melanocytů v achromických ložiscích s periferním nervovým zakončením. Látky uvolňované z nervových vláken inhibují melanogezi a mohou mít toxický vliv na melanocyty.
5. Teorie neurohumorální
Nachází rovněž uplatnění v objasnění příčiny segmentálního typu vitiliga(13). Zvýšená produkce ACTH spouští řetězec reakcí přes zvýšenou hladinu glukokortikoidů, inzulínu a serotoninu. Konečným metabolitem serotoninu je melatonin, který je příčinou aktivace enzymů inhibujících melanogenezi.
6. Teorie stresová
Opírá se o údaje výskytu vitiliga v souvislosti se stresovou situací. Kromě psychického traumatu se mohou stresově uplatnit různé fyzikální inzulty, např. velká intenzita UV záření spojená se silným opálením až spálením, či mechanické poranění kůže. Jsou však studie, které nepotvrdily signifikantní význam stresu v etiologii vitiliga(14).
7. Teorie konvergenční
Zahrnuje kombinaci výše uvedených teorií, např. uplatnění se zevních vlivů v rozvoji vitiliga u geneticky predisponovaných jedinců s poruchou autoimunity. Konvergenční teorie skýtá možnosti vysvětlení podle různých typů onemocnění.
Klinický obraz
Vitiligo je charakterizováno světlými skvrnami na kůži, vzácněji na sliznici a slizničních přechodech, různé velikosti a tvaru. Ostře ohraničené depigmentované makuly s kontrastujícím hyperpigmentovaným lemem mnohdy splývají v rozměrná ložiska, která svým rozsahem a seskupením tvoří často bizarní obrazce. Onemocnění není provázeno subjektivními příznaky, v ojedinělých případech u zánětlivých forem se může projevit mírným svěděním.
Podle lokalizace a rozsahu onemocnění se rozlišuje několik klinických typů vitiliga(2):
I. Lokalizované vitiligo (postihující maximálně 20 % povrchu těla)
1. Fokální vitiligo je forma vitiliga s jedním nebo více ložisky v rozsahu menším než 5 % celkové kožní plochy, které nemají dermatomální distribuci (Obr. 1).
2. Segmentální vitiligo se projevuje makulami v segmentální unilaterální lokalizaci na trupu, končetinách a obličeji. Léze nepřesahují střední čáru postiženého segmentu.
3. Slizniční vitiligo postihuje sliznici úst a genitálu.
II. Generalizované vitiligo
1. Akrofaciální vitiligo se projevuje světlými skvrnami kolem očí a úst, dále na dorzech rukou a nohou (Obr. 2, 3).
2. Vulgární vitiligo má bilaterálně symetricky (méně často asymetricky) diseminovaná depigmentovaná ložiska na trupu, nad klouby, v ingvinách, zasahující více než 5 % kožního povrchu (Obr. 4).
3. Smíšené vitiligo je kombinací formy akrofaciální a vulgární nebo segmentální a akrofaciální či vulgární.
III. Univerzální vitiligo postihuje více než 80 % kůže s téměř kompletní depigmentací kůže.
Podle jiné, jednodušší klasifikace lze vitiligo rozdělit do následujících typů:
I. segmentální
II. nesegmentální 1. fokální 2. slizniční 3. akrofaciální 4. vulgární 5. univerzální
III. smíšené, segmentální a nesegmentální
===== Histologický obraz =====
V bioptických vzorcích kůže odebrané z depigmentovaných ložisek je zřetelně zbytnělé stratum corneum, částečná nebo úplná ztráta melaninu následkem vymizelých melanocytů, zvýšený počet Langerhansových buněk a vakuolizace buněk bazální vrstvy. Horní část dermis je prostoupena lymfocytárními infiltráty s převahou T-buněk, často perivaskulárně lokalizovanými, zvláště u zánětlivých forem onemocnění. Objevují se zde melanofágy s fagocytovaným melaninem uvolněným z melanocytů poškozených degenerativním procesem a zvýšené množství mastocytů(15).
V bioptických vzorcích kůže z okrajů vitiliginózních ložisek byly nalezeny abnormální keratinocyty a degenerované melanocyty s cytoplazmatickou vakuolizací, tukovou degenerací a pyknózou.
Průběh
Průběh onemocnění je variabilní a nepředvídatelný. Jednou vytvořená ložiska mohou beze změn stagnovat po mnoho let. V některých případech se onemocnění pomalu rozšiřuje, jindy po rychlém nástupu rapidně postupuje a může vést k rozsáhlé depigmentaci během několika týdnů (vitiligo fulminans). Pokud onemocnění progreduje, objevují se buď nové depigmentované makuly, nebo se původní ložiska centrifugálně rozšiřují a splývají. Je také prokázáno, že v 10–20 % případů, zejména u mladších jedinců, dochází spontánně k úplné, většinou však částečné repigmentaci, obvykle na místech vystavených UV záření.
===== Diferenciální diagnóza =====
V diferenciální diagnostice je třeba odlišit vitiligo od onemocnění, která se projevují ve svém základním klinickém obrazu světlými skvrnami na kůži, nebo taková onemocnění, která po svém odhojení zanechávají na kůži bílé skvrny jako reziduum po odhojení akutní fáze. Poněkud jiné choroby je třeba brát v úvahu v diferenciálně diagnostické rozvaze u vitiliga generalizovaného, bilaterálního, symetrického (Tab. 1) než u vitiliga segmentálního, unilaterárního, asymetrického (Tab. 2).
Léčba
Cílem léčby vitiliga je dosažení repigmentace achromických ložisek, a to nejenom z kosmetického důvodu, ale především z hlediska přirozené ochrany kůže před UV zářením. V současné době existuje řada metod, kterými je možno se o léčbu vitiliga pokusit, i když výsledek léčby nesplní vždy očekávání nemocného.
Léčba vitiliga zahrnuje jednak způsoby konzervativní, jednak postupy chirurgické. Výběr léčebné metody závisí na rozsahu onemocnění, lokalizaci, době trvání onemocnění, na věku pacienta, kožním fototypu, předcházející léčbě a případně možných kontraindikacích.
===== A. Konzervativní léčba =====
Konzervativní léčebné metody jsou shrnuty v Tab. 3.
I. Zevní terapie
1. Kortikosteroidní externa
Kortikosteroidní přípravky k zevnímu použití jsou častou první léčebnou metodou indikovanou u pacientů s vitiligem. Místní léčba kortikosteroidy je vhodná především u lokalizovaných forem vitiliga s menším rozsahem postižené kůže. Příznivější výsledky jsou pak popisovány zejména u vitiliga s lokalizací v obličeji a na končetinách, dále u forem se zánětlivou komponentou(1). Z hlediska současného hodnocení efektivity a bezpečnosti jsou preferovány kortikosteroidy III. třídy. Délka léčby spočívá na pigmentační odpovědi kůže. Neobjeví-li se však známky repigmentace do tří měsíců, doporučuje se léčbu ukončit.
2. Kortikosteroidy intralezionálně aplikované
O výsledcích léčby vitiliga touto metodou – lokální aplikací triamcinolon acetonidu – existuje řada rozdílných literárních zpráv(1). Nicméně se tato metoda v léčbě vitiliga používá vzácně, neboť vzhledem k malé terapeutické odezvě je provázena neúměrně velkými vedlejšími účinky (atrofie kůže, striae, teleangiektázie, intradermální hemoragie).
3. Lokální takrolimus
Lokální takrolimus ve formě 0,1% masti skýtá nové možnosti v zevní terapii vitiliga imunomodulační cestou, zejména u dětí. Takrolimus (slovo složeno z části slova Tsukuba macrolide immunosupressive) inhibuje aktivaci a maturaci T-buněk a inhibuje aktivaci některých cytokinových genů, ovlivňuje činnost Langerhansových buněk, bazofilů a mastocytů. Přípravek se aplikuje na kůži po dobu 3 měsíců.
4. Vitex gel
Jedná se o přípravek s obsahem dvou vysoce účinných enzymů superoxiddismutázy a katalázy navozující fyziologické podmínky uvnitř buněk postižených ztrátou pigmentu a zabraňující destrukci melanocytů. Tento enzymatický komplex se podílí na eliminaci volných radikálů, přičemž dochází k obnově kožního pigmentu. Působí současně jako prevence proti rozvoji progresívní fáze choroby.
II. Systémová terapie
1. Kortikosteroidy
Zatímco léčba místními kortikosteroidy je omezena jen na lokalizované formy vitiliga, systémová léba kortikosteroidy je indikována u rozsáhlých, generalizovaných, aktivních forem. Efekt imunosupresívní kortikosteroidní léčby se opírá především o autoimunitní etiologii vitiliga. Po léčbě perorálně podávanými kortikosteroidy, u pacientů s příznivou repigmentační odezvou byl prokázán snížený titr protilátek proti povrchovým antigenům melanocytů(1). Standardní schéma této léčebné varianty však není stanoveno, léčba je vždy řízena individuálně, kontinuálním perorálním podáváním kortikosteroidů (ACTH, betametazon, dexametazon, prednizolon) nebo formou minipulsní terapie(16). Systémově podávané kortikosteroidy mají však velké riziko nežádoucích účinků a současně ne příliš vysoký terapeutický efekt, proto názory na jejich indikaci jsou kontraverzní.
2. Cyklosporiny
Uplatňují v léčbě vitiliga antioxidačním a imunomodulačním účinkem.
3. Beta-karoteny
Způsobují žlutooranžové zbarvení kůže, zapříčiněné ukládáním karotenu v rohové vrstvě epidermis (karotinóza). Léky se podávají perorálně v dávce 3x 25 mg denně po dobu 5 týdnů, pak se denní dávka snižuje na 25 mg. Zejména na akrálních částech rukou a nohou se dosahuje zbarvení, které tlumí symptomy onemocnění.
4. Vitamín C
Má všeobecně antiradikálový efekt. Pigmentace kůže i po medikaci vysokých denních dávek po dobu několika měsíců se objevují však velmi vzácně.
III. Fyzikální terapie
Fototerapie
Mechanismus účinku fototerapie není zcela objasněn. Dochází však ke stimulaci melanocytů ve vlasových folikulech, jejich migraci a proliferaci do epidermis. Proto se první projevy pigmentace objevují v okolí vlasových folikulů, které představují rezervoár pigmentových buněk.
1. UVA záření
UVA záření o vlnové délce 320–400 nm stimuluje tvorbu pigmentu. Aplikuje se v počáteční dávce 1–2,5 J/cm2 s postupným zvyšováním až do jednotlivé dávky 13 J/cm2.
2. UVB záření úzkopásmové (311 nm)
Úzkopásmové UVB záření o vlnové délce 311 nm není fototoxické a oproti širokopásmovému záření vyvolává jen mírný erytém. V současné době je jako léčebná metoda favorizováno s vysokým procentem úspěšnosti repigmentace. Aplikuje se 1x týdně v dávce 0,03 J/cm2 s postupným zvyšováním dávky podle fototypu o 0,03–0,05 J/cm2 až do vzniku erytému. V těchto intervalech se pak pokračuje po dobu dalšího půl roku.
3. UVB širokopásmové (280–320 nm)
Širokopásmové UVB záření způsobuje intenzívnější erytém a jeho efektivita je menší než u záření o vlnové délce 311 nm. Proto je dnes prakticky nahrazováno úzkopásmovým UVB. Aplikuje se v počáteční dávce 0,05 J/cm2 s dalším zvyšováním o 0,02 J/cm2 až do mírného erytému. Léčba se provádí 2krát týdně po dobu 4 měsíců (ale i déle).Fotochemoterapie
1. PUVA terapie
PUVA terapie je od roku 1967 jednou z nejpoužívanějších metod v léčbě vitiliga. Využívá kombinace fotosenzibilizačního účinku lokálně nebo systémově podávaných psoralenů za současného působení UVA záření o vlnové délce 360 nm. Předpokládá se, že PUVA terapie snižuje syntézu DNA v keratinocytech, působí destruktivně na T-lymfocyty a stimuluje uvolňování zánětlivých mediátorů, cytokinů a leukotrienů, které podporují migraci melanocytů z vlasových folikulů. Snížením antigenního potenciálu pro tvorbu protilátek proti melanocytům může PUVA terapie navodit obnovení pigmentace imunologickou cestou. Repigmentace při léčebné metodě PUVA vychází buď z okrajů ložisek, nebo začíná perifolikulárně.
2. Systémová PUVA terapie
Je indikována u pacintů s rozsáhlým vitiligem, především s generalizovanou formou onemocnění, kde depigmentovaná ložiska zasahují více než 20 % povrchu kůže. Nejčastěji u nás používaným fotosenzibilizátorem je 8-metoxypsoralen, který se podává v dávce 0,5–0,8 mg/kg hmotnosti 1–2 hodiny před UVA zářením. UVA záření se aplikuje 2–3krát týdně v počáteční dávce 1–2 J/cm2 s postupným zvyšováním po 0,25 J/cm2. Totální repigmentace se udává asi u 20 %, částečná až u 80 % pacientů léčených touto metodou.
3. Lokální PUVA terapie
Doporučuje se u pacientů s menším rozsahem onemocnění. Na depigmentovaná ložiska se nanáší 30 až 60 minut před ozářením UVA paprsky roztok 0,05–0,1% 8-metoxypsoralenu, případně jiného fotosenzibilizátoru. Záření se provádí 2–3krát týdně, počáteční dávka 0,25 J/cm2 se postupně zvyšuje až do erytému. Při lokální PUVA terapii je větší riziko fototoxické reakce s tvorbou puchýřů
4. KUVA (Khelin + UVA)
Tato metoda využívá kombinaci fotosenzibilizátoru Khelin s následným UVA ozařováním. Khelin je furachrom, který se podává v dávce 50–100 mg/kg hmotnosti, případně se aplikuje v rozto- ku lokálně. Výhodou tohoto přípravku je, že není fototoxický. (V České republice není preparát zatím registrován.)
5. PAUVA (fenylalanin + UVA)
Fenylalanin je považován za prekurzor melaninu. V součinnosti s UVA zářením stimuluje migraci melanocytů z nepoškozených okrajových míst. Léčbu lze provádět místní aplikací přípravku nebo celkovým podáváním v doporučené denní dávce 50–200 mg/kg hmotnosti půl hodiny před UVA zářením(17). (Přípravek u nás není rovněž zatím registrován.)
6. PUVASOL
PUVASOL je alternativní léčebnou metodou pro pacienty, u kterých je kontraindikována PUVA terapie. V této terapii se používá psoralenový přípravek Trioxsalen, který má nižší absorpci a je mnohem méně fototoxický nežli metoxypsoralen. Trioxsalen se podává v dávce 0,6 mg/kg hmotnosti 2–3krát týdně za současné sluneční expozice zpočátku 5–10 minut, s postupným zvyšováním až do 2 hodin.
7. VITIX gel + UVB 311 nm
Tato forma kombinované terapie je zcela novou léčebnou metodou. Přípravek Vitix aplikovaný na kůži depigmentovaných ložisek ve formě gelu výrazně zvyšuje účinnost záření, zkracuje dobu léčby a prodlužuje dosažený efekt.
B. Chirurgická léčba
Chirurgické způsoby léčby vitiliga jsou indikovány u lokalizovaného, unilaterálního, segmentálního nebo fokálního typu onemocnění. Absolutně kontraindikovány jsou u progresívně se šířícího vitiliga, u nemocných s keloidní diatézou a se sklonem k hyperpigmentacím po drobných traumatech. Chirurgické metody – transplantace plných kožních štěpů, epidermálních štěpů, a zejména v oblasti transplantace kultivovaných autologních melanocytů – zaznamenaly v posledních letech značné pokroky a vedou k lepším kosmetickým výsledkům (Tab. 4).
1. Tenké dermo-epidermální autoštěpy (thin dermo-epidermal grafts)
Z donátorského místa se dermatomem získávají tenké kožní štěpy o tlouštce 0,03 mm a aplikují se na achromická ložiska, ze kterých byla dermabrazí nebo Humbyho nožem odstraněna epidermis a horní část papilární dermis.
2. Malé kožní štěpy v plné tloušťce kůže (thick skin grafts))
Tyto štěpy obsahující epidermis a hlubokou dermis jsou další chirurgickou variantou.
3. Autologní miništěpy (punch grafts)
Malé kožní štěpy epidermis a přilehlé části dermis o velikosti 1–2 mm se odebírají z normálně pigmentované kůže a širokou jehlou se implantují do achromických ložisek ve vzdálenosti 3–4 mm. Z každého implantátu se pigmentace šíří do vzdálenosti 4–5 mm.
4. Jednoduché vlasové štěpy
Folikuly vlasové, zvláště zevní vlasová pochva, představují značný rezervoár populace melanocytů nebo prekurzorů melanocytů více rezistentních proti destrukčním účinkům než melanocyty epidermální. Transplantační metoda se provádí tak, že z okcipitální krajiny se odebírá kožní štěp s vlasovými folikuly o velikosti 1 cm, ze kterého se oddělí jednotlivé vlasové folikuly a implantují se do depigmentovaných ložisek. Po dobu prvních dvou následujících týdnů po implantaci se pro navození rychlejší pigmentace doporučuje přidat PUVA terapii(18).
5. Epidermální štěpy
Autologní epidermální štěpy se získávají z puchýřů vytvořených sukčním přístrojem. Negativní tlak sukčního přístroje o hodnotě 150–500 mmHg vytvoří během jedné hodiny puchýř s odloučením epidermis s melanocyty od dermis(19). Kryty puchýřů se snesou a aplikují přímo na denudovanou epidermis depigmentovaného přijímaného místa.
Puchýře lze také vytvořit aplikací tekutého dusíku, avšak jejich tvorba je časově náročnější – puchýř se objeví až za 48 hodin.
Autologní epidermální štěpy mohou být také získány snesením epidermis břitovým nožem a aplikovány na místa, kde je epidermis stejným způsobem připravena k transplantaci.
6. Transplantace melanocytů kultivovaných in vitro
Melanocyty se laboratorním způsobem izolují z epidermis získané snesením epidermálního krytu sukčních puchýřů nebo z kožního excidátu a kultivují v melanocytárním médiu. Suspenze kultivovaných melanocytů se injikuje intravezikulárně do sukcí vytvořených puchýřů nebo aplikuje na dermabradovanou plochu(20) (Obr. 5).
7. Transplantace nekultivovaných melanocytů
Melanocyty laboratorní cestou separované ze vzorků pigmentované kůže se v podobě suspenze implantují do sukcí vytvořených puchýřů.
===== C. Kombinovaná terapie =====
Kromě vyhraněných metod konzervativních a chirurgických se nabízejí možnosti léčby kombinované, případně doplňující. Z takových kombinací se např. doporučuje lokální aplikace kortikosteroidů + UVA, případně PUVA záření. Z kortikosteroidních extern, vzhledem k efektu a bezpečnosti, se nejčastěji používá mometazonfuroát (Elocom krém, mast). Pigmentace při této léčebné metodě mají, na rozdíl od samotné PUVA terapie, plošný charakter.
Jinou variantou, kdy se terapeutické postupy vzájemně potencují, představují epidermální štěpy s následnou fototerapií nebo fotochemoterapií. V opačném případě je vhodná jako doplňující metoda transplantace na místech, která jsou hůře ovlivnitelná konzervativním způsobem (obličej, hřbety rukou a nohou), zatímco ostatní ložiska repigmentují.
V případech velkého rozsahu onemocnění a selhání veškerých možností léčby se nabízí kosmetická korekce depigmentačními nebo barevnými kamuflážními prostředky.
Součástí všech dostupných léčebných metod je používání fotoprotektivních prostředků k ochraně depigmentovaných míst a zabránění hyperpigmentací normálně pigmentované kůže účinkem slunečního záření.
Závěr
Z uvedeného přehledu je patrno, že existuje řada léčebných metod, kterými se můžeme o léčbu vitiliga pokusit. Výběr léčebného postupu je však ryze individuální s ohledem na věk nemocného, lokalizaci, délku trvání nemoci a případně možné kontraindikace.
Literatura
1. SEUNG-KYUNG, HANN, NORDLUND, JJ. Vitiligo. Oxford : Blackwell Science, 2000, 306 p.
2.KOPERA, D. History and cultural aspects of vitiligo. In SEUMG-KYUNG, HANN, NORDLUND, JJ. Vitiligo. Oxford : Blackwell Science, 2000, 306 p.
3. HOWITZ, J., BROTHTAGE, H., SCHWARZ, M., THOMSEN K. Prevalence of vitiligo: epidemiological survey on the Oslo of Bornholm, Denmark. Arch Dermatol, 1997, 113, p. 47–52.
4. JANNINGER, CK. Childhood vitiligo. Cutis, 1993, 31, p. 25–28.
5. MAJUMDER, P., NORDLUND, J., NARTH, S. Pattern of familial aggregation of vitiligo. Arch Dermatol, 1993, 129, p. 994–998.
6. KENT, G., ABADIE, MA. Psychological effects of vitiligo: A critical incident analysis. Jam Acad Dermatol, 1996, 10, s. p. 895–896.
7. ORTONE, JP. Melanin and melanocytosis. Clinical Drug Investigation, 1995, 10, p.1–16.
8. NARTH, SK., MAJUMDER, PP., NORDLUND, JJ. Genetic epidemiology of vitiligo: multilocus recessivity crossvalidated. Am J Genet, 1994, 55, p. 981–990.
9. NAUGHTON, GK., EISINGER, M., BYSTRYN, J. Antibodies to normal human melanocytes in vitiligo. J Exp Med, 1983, 158, p. 246–251.
10. PARK, YKJ., KIM, NS., HANN, SK., et al. Identification of autoantibody to melanocytes and characterization of vitiligo patients. J Dermatol Sci, 1996, 11, p. 111–120.
11. BAHARAV, E., MERIMSKI, O., SHOENFELD, Y., et al. Tyrosinase as an autoantigen in patients with vitiligo. Clin Exp Immunol, 1996, 105, p. 84–86.
12. YILDIRIN, M., BAYSAL, V., INALOZ, HS., at al. The role of oxidants and antioxidants in generalized vitiligo. J Dermatol, 2003, 30, p. 104–108.
13. BENÁKOVÁ, N. Současné možnosti léčby vitiliga. Čs Derm, 1999, 74, s. 77–82.
14. PICARDI, A., PASQUINI, P., CATTARUZA, MS., et al. Stressful life events, social support, attachement security an alexithymia in vitiligo. A case control study. Psychother Psychosom, 2003, 72, p. 150–158.
15. MONTES, LF., ABULAFIA, J., WILBORN, H., et al. Value of histopathology in vitiligo. Int J of Dermatol, 2003, 42, p. 57–61.
16. KANWAR, AJ., DHAR, S., DAWN, G. Oral minipulse therapy in vitiligo. Dermatology,1995, 190, p. 251–252.
17. BURKHART, CG. Phenylalanine with PUVA for treatment of vitiligo more testing for possible effects. J Am Acad Dermatol, 1999, 40, 1015 p.
18. GUEN YOEN NA, SEON KYO SEO, SUNG KWAN CHOI. Single hair grafting for treatment of vitiligo. J Am Acad Dermatol, 1998, 38, p. 580–584.
19. KOM, HY., KANG, KY. Epidermal grafts for treatment of stable and progressive vitiligo. J Am Acad Dermatol, 1999, 40, p. 412–414.
20. FALABELLA, R., ESCOBAR, C., BORRERO, I. Treatment of refractory an stable vitiligo by transplantation of in vitro cultured epidermal autografts bearing melanocytes. J Am Acad Dermatol, 1992, 26, p. 230–236.
e-mail: aposp@fnbrno.cz
**
