V minulosti již některé kontrolované studie prokázaly, že existuje spojení mezi těžkou RSV bronchiolitidou a následným vznikem astma bronchiale. Riziko po proběhlé bronchiolitidě je zvýšeno až 12 x. I ambulantně léčené RSV postižení dolních dýchacích cest je spojeno s častějšími epizodami pískání u šeti až jedenáctiletých dětí.
Žádná větší studie dosud nezkoumala, co ovlivňuje závažnost průběhu RSV bronchiolitid. Proto byla zahájena prospektivní studie RBEL (RSV Bronchiolitis in Early Life), RSV bronchiolitida v časném věku.. Data zde prezentovaná byla získána bezprostředně po proběhlém onemocnění, ale studie pokračuje dále.
Metodika:
Do studie mělo být zařazeno celkem 1 222 dětí s pozitivním nasopharyngeálním stěrem na RSV, které prošly s příznaky bronchiolitidy pohotovostí Dětské nemocnice St Louis, či byly s touto diagnózou hospitalizovány na jiných odděleních v letech 1998 – 2001.
Poté bylo vyřazeno 1 016 pacientů majících v anamneze epizodu pískání, pravidelně užívajících bronchodilatancia či protizánětlivou medikaci a skupina pacientů s preexistujícícm plicním onemocněním (astma bronchiale, bronchopulmonární dysplazie, cystická fibroza, gastroesofageální reflux vyžadující léčbu či vrozené anomálie plic).
| ZDROJ: |
|---|
| \\ www.pediatrics.aappublications.org |
Vyřazeny byly děti starší 12 – ti měsíců, děti, jejichž rodiče odmítli účast nebo jejichž rodiče nebyli k disposici a děti propuštěné před získáním výsledků nasopharyngeálních stěrů. Takže výsledně zbylo 206 dětí, u nichž byla zahájena analýza faktorů ovlivňujících průběh RSV bronchiolitidy.
Závažnost průběhu byla posuzována délkou hospitalizace dítěte, nejnižší naměřenou saturací O2 (měřeno při vzdušné koncentraci i se zvýšenou frakcí vdechovaného kyslíku), koncentrací a délkou podání kyslíku a přítomností infiltrátu prokázaném RTG snímkem plic.
Diskuse:
Analýza rizikových faktorů ovlivňujících průběh RSV bronchiolitidy u 206 zkoumaných pacientů prokázala, že pasivní kouření a věk dítěte zhoršují průběh onemocnění. Atopie u matky a rasová příslušnost se naopak jeví jako faktory protektivní.
U dětí vystavených kouření matky dochází ke snížení funkce plic. Některými studiemi bylo prokázáno, že to souvisí především s kouřením matky během těhotenství, kdy dojde k poškození vývoje plic, respektive jejich elasticity.
Na zvířecím modelu intrauterinní expozice cigaretovému kouři snižovala adenosin monofosfát a zvyšovala enzymatickou aktivitu fosfodiesterázy – 4. Tyto změny mají na svědomí bronchiální hyperreaktivitu, neboli zvýšené riziko astma bronchiale. Postnatální zátěž cigaretovým kouřem může vést u jedinců s astma bronchiale k provokaci akutního záchvatu.
RBEL studie prokázala zhoršení průběhu RSV bronchiolitidy vlivem cigaretového kouře. Průběh však nezávisel na prenatální zátěži, ale na postnatálním pasivním kouření.
Proto u pacientů vystavených pasivnímu kouřením musíme předem očekávat závažnější průběh postižení dolních dýchacích cest RSV. U dětí s těžším průběhem byly nalezeny vyšší sérové hladiny cotininu, než u dětí přijatých do nemocnice pro nerespirační onemocnění.
Z ekonomické analýzy vlivu kouření na zdraví dětí v USA z roku 1997 vyplývá, že 22 000 hospitalizací a 1 100 úmrtí následkem RSV infekce je každým rokem způsobeno pasivním kouřením.
Z analýzy dat souboru vyplynulo, že děti, kde u příbuzných prvního stupně, zvláště matky, byla pozitivní atopická anamneza, měly méně závažný průběh bronchiolitidy. Není zatím známo proč.
Zvažovaná hypotéza, že matky s astma bronchiale jsou více pozorné k příznakům respiračních onemocnění u jejich dětí se neprokázala.¨
Časový interval od prvních příznaků do přijetí do nemocnice se nelišil od dětí zdravých matek. Imunologická reakce dítěte na RSV může být ovlivněna T helper 2 lymfocyty matek atopiček. Profil T lymfocytů a cytokinová odezva u pacientů RBEL studie jsou předmětem dalšího výzkumu.
Unikátním zjištěním RBEL studie je těžší průběh u dětí bílé rasy, než u dětí černé rasy. Nález nesouvisí s dobou přijetí do nemocnice od prvních projevů nemoci. Tento fakt není zatím vysvětlen.
Čím mladší bylo dítě zařazené do studie, tím těžší mělo průběh onemocnění a vyžadovalo delší hospitalizaci, což pravděpodobně souvisí s anatomií dýchacích cest a jejich růstem a vývojem.
Závěr:
Věk, rasová příslušnost, pasivní kouření a atopická anamneza matky ovlivňují průběh RSV bronchiolitidy ve zkoumaném souboru dětí. Čím je dítě mladší, tím dříve by měla být v sezóně výskytu RSV tato infekce diagnostikována a léčena.
Je na odborné veřejnosti – prakticích a pediatrech, aby přiměřeným způsobem informovali rodiče o rizicích pasivního kouření a vzniku těžké, život ohrožující RSV bronchiolitidy a následně astma bronchiale.
Studie bude dále pokračovat do 6ti let věku pacientů s důrazem na genetické, biologické a imunologické determinanty astma bronchiale s cílem utvořit strategii péče o děti, které prodělaly závažnou RSV bronchioloitidu.
MUDr. Kateřina Fabichová, www.Zdravi.Euro.cz
autorka je externí spolupracovnice redakce