Klíčová slova
klíšťová meningoencefalitida * prevence * očkování * starší generace
Summary
Havlík, J. Effect of vaccination on the incidence of tick-borne meningoencephalitis in the Czech Republic Shortly after the end of World War II an increasing number of reported neuroinfections, in which virus transmitted by ticks was identified as the etiological agens, occurred in a number of Central European countries. In the Czech Republic we can find several regions, particularly in recreational areas, a number of natural outbreaks with a higher incidence of virally contaminated ticks. Infection affects all age groups of people, has various severity and can be treated only symptomatically. Effective prevention is vaccination, prepared in Vienna virological institute at the beginning of the seventies. Its use led to significant reduction of the incidence of this disease in endemic areas of Austria. In the Czech Republic each year 500-1000 cases are still reported, usually in adults. Many of them have a severe course of this disease and remain disabled, some of them even die. In the Czech Republic vaccination against tickborne meningoencephalitis is performed since the mid-eighties. The rate of vaccinated population is only about 17% - and reported cases rather mount up. Children are mostly vaccinated and that is why 75% of the infected are 25-74 years of age. In order to achieve a lasting reduction in the number of new tick-borne meningoencephalitis cases, it is necessary to increase the vaccination rate of adult population.
Key words
tick-borne meningoencephalitis * prevention * vaccination * older generation
Klíšťová meningoencefalitida je v současné době nejčastěji se vyskytující přírodní ohnisková nákaza na euroasijském kontinentě. Přitom jde o infekci z historického hlediska mladou. Vždyť první zpráva o vyšším výskytu klíšťaty šířené neuroinfekce u lidí v Evropě byla publikována Schneiderem ve Wiener klin. Wchschr. v roce 1931 jako „meningitis serosa epidemica“ neznámého původu. Nemocní byli z lesnaté oblasti jižně od Vídně a k hospitalizacím docházelo v létě a na podzim. Po izolaci viru holandskými virology z klíšťat ve Štýrsku a Korutanech bylo dodatečně ověřeno, že „Schneiderova nemoc“ byla klíšťaty způsobená neuroinfekce. Podstatně závažněji probíhající klíšťaty šířená encefalitida byla prvně klinicky popsána u obyvatel sibiřské tajgy v roce 1930.
Původce této infekce, která je dnes označována jako ruská jaro-letní encefalitida, byl izolován Zilberem v roce 1937. Krátce po druhé světové válce se vyskytly stovky serózních meningitid přenášených klíšťaty v Rakousku - zvláště ve Štýrsku a Korutanech - ve více oblastech bývalého Československa a v Bavorsku. Původce nákazy - virus klíšťové encefalitidy - byl prvně izolován Galiou a Rampasem v roce 1947 z klíšťat z oblastí Berounska, Strakonicka a Vyškovska a již o dva roky později publikovali shodní autoři také případ laboratorní nákazy tímto virem. Nemoc byla nejprve označována jako „československá“, pak jako „středoevropská“, a když byl zjištěn výskyt této infekce v mnoha zemích Evropy, tak jako „evropská klíšťová meningoencefalitida“ (dále KME).(1) V posledních letech je toto onemocnění způsobené západním typem viru hlášeno z většiny evropských zemí a infekce východním typem viru ze sibiřské tajgy východně od Uralu až po severní oblasti Číny a Japonska.
V Evropě se KME zatím nevyskytuje již jen na Pyrenejském poloostrově, v Řecku, Velké Británii a Irsku. Infekci přenášejí jak samičky dospělých klíšťat Ixodes ricinus a Ixodes persulcatus, tak i jejich bezpohlavní vývojová stadia. Asi u 1 % klíšťat dochází k transovariálnímu přenosu viru, častější je přenos viru transstadiálně. Protože klíšťata za život sají jen jednou, jsou dospělci, kteří přenesou nákazu na člověka, infikováni již transstadiálně a mají virus KME ve slinách i v zažívacím traktu. Vývoj klíštěte trvá dva i více let a jak bezpohlavní larva a nymfa, tak i samička dospělce sají krev hostitele jen jednou. Klíšťata sají krev různých druhů živočichů, kteří žijí v přírodě (savci, ptáci, plazi), jakož i některých domácích zvířat při jejich pasení nebo za jejich pobytu v přírodním ohnisku (skopový i hovězí dobytek, psi). Proto je u těchto živočichů vysoká promořenost virem KME.
Primárním zdrojem nákazy jsou patrně někteří myšovití hlodavci, na nichž saje krev současně značné množství larev a nymf. Přírodní ohniska KME mohou vyhasnout, když vymizí podmínky pro život klíšťat i jejich hostitelů - např. při vymýcení křovin a mýtin a znovu může dojít k jejich aktivaci při obnoveném růstu keřů a stromů. Příčiny šíření KME do stále dalších oblastí nejsou zcela objasněny, ale patrně se na tom podílí pasivní přenos infikovaných vývojových stadií klíšťat ptactvem. Promořenost klíšťat a jejich vývojových stadií virem KME v přírodních ohniscích je značně rozdílná nejen v jednotlivých zemích, ale i v jednotlivých oblastech. V ČR kolísá od 0,1 % do 1,2 %, ale např. v některých zalesněných částech Litvy je až 8 %. Těmto číslům pak odpovídá i výskyt manifestních lidských nákaz a promořenost obyvatel virem KME.
Bezpříznakové lidské nákazy patrně nejsou příliš časté - při sérologickém vyšetření obyvatel obce v přírodním ohnisku v ČR nebyla zjištěna vyšší promořenost než v oblastech bez výskytu KME. V době před zahájením plošné vakcinace docházelo v Rakousku k manifestním nákazám hlavně u pracovníků v lesnictví a zemědělství, v ČR dochází k profesionálním nákazám jen zřídka, častěji onemocní lidé při rekreačních pobytech ve známých přírodních ohniscích podél vodních toků nebo vodních nádrží. Protože k léčení KME nejsou žádné kauzální léky a onemocnění má mnohdy závažný průběh, probíhaly brzo po poznání původce nákazy pokusy o přípravu ochranné očkovací látky. V roce 1941 byla připravena Smorodincem atenuovaná vakcína z viru jaro-letní encefalitidy, která sice chránila a vytvářely se vysoké titry protilátek, byla však značně reaktogenní a docházelo k závažným postvakcinačním komplikacím; proto byl její další vývoj ukončen.
Obr. – Klíšťová encefalitida, Česká republika, nemocnost na 100 000 obyvatel v letech 1971–2008
Podobně se neosvědčila Iljenkova atenuovaná vakcína z roku 1959. Na začátku šedesátých let 20. století se českým vojenským virologům Danešovi a Bendovi(2) podařilo pomnožit virus KME na kuřecích embryích a připravit experimentální vakcínu, což bylo sice publikováno, ale k zavedení výroby nedošlo. Skutečně účinnou, spolehlivou a dobře tolerovanou inaktivovanou vakcínu připravili Kunz se spolupracovníky(3) ve vídeňském virologickém ústavu v roce 1971. Vakcinální virus byl pojmenován podle obce Neudörfl, poblíž ní byl virus izolován z klíštěte. V letech 1974-1975 bylo již očkováno touto vakcínou 30 000 osob v rizikových oblastech výskytu KME v Rakousku a byl prokázán její významný protektivní účinek.
Výrobu očkovací látky převzala rakouská farmaceutická firma a vakcína začala být distribuována pod názvem FSME-Immun Inject (Früh-Sommer-Meningo-Encephalitis). Vzhledem k tomu, že v Rakousku v té době bylo každý rok hospitalizováno pro KME kolem 700 pacientů, začala v roce 1979 mediálně podporovaná mohutná kampaň, jak očkováním těmto virovým onemocněním předejít. Cena vakcíny byla snížena nebo byla podávána i bezplatně osobám v riziku nákazy. Během dvou let bylo řádně vakcinováno 6,8 miliónu Rakušanů a proočkovanost obyvatel stoupala každý rok, takže ze 6 % v roce 1980 dosáhla v roce 2001 86 %!(4)
Počet lidských nákaz klesl ze stovek ročně na několik desítek. Dětská populace je v Rakousku zřejmě dobře proočkovaná, takže se tam KME u dětí téměř nevyskytuje. Masově provedené očkování tedy výrazně snížilo výskyt KME v populaci, zvláště u dětí a mladistvých, ale současně upozornilo, že ochrana starší generace vakcinací je patrně nižší než u mladých jedinců. Onemocnění v dětském věku i u mladistvých probíhá většinou benigně jako serózní meningitida. Se stoupajícím věkem jsou častější formy encefalitické nebo i myelitické. Proto také k úmrtí a doživotním následkům v podobě periferních obrn dochází zpravidla u osob starších 50 let.
V roce 1989 připravil Klockmann se spol.(6) v Německu podobnou vakcínu z viru označeného K podle Karlsruhe, v jehož okolí byl izolován z klíštěte. Tuto očkovací látka začala vyrábět firma Behring pod názvem Encepur. V současné době jsou obě vakcíny vyráběny a distribuovány jak ve formě pro dospělé, tak i v pediatrické verzi. Vakcíny FSME-Immun a Encepur se liší rozdílným obsahem antigenu a stabilizátoru. Imunizační efekt obou vakcín je prakticky shodný, proto pokud dočasně není některá z nich v lékárně na skladu, je možné je při přeočkování zaměnit.
Jak se v posledních letech projevil vliv očkování proti KME, které se v naší republice používá od poloviny osmdesátých let minulého století, jsme se pokusili zjistit sledováním výskytu hlášených onemocnění za poslední 3 roky, tj. za léta 2006, 2007 a 2008. Abychom mohli posoudit rizikovost nákazy v jednotlivých krajích, porovnávali jsme výskyt hlášených onemocnění s počtem tamních obyvatel. Řádně provedené očkování chrání před manifestním onemocněním aspoň 5 let. Výskyt KME v kohortě dětí do 14 let a v kohortě dospělých ukáže proto proočkovanost těchto věkově rozdílných populací. Přesto, že se každý rok mírně zvýšovala proočkovanost populace, pokračovala nepříznivá tendence ve výskytu KME.
Během uvedených 3 let došlo k 2206 onemocněním s výraznými rozdíly v jednotlivých letech - v roce 2006 byl výskyt KME mimořádně vysoký - 1029 onemocnění, v následujícím roce 2007 byl o polovinu nižší - 546 případů a v roce 2008 bylo hlášeno 633 onemocnění.(7) Roční průměr výskytu KME za toto tříleté období byl 735 onemocnění. Jak je z křivky výskytu zřejmé (Obr.), má počet hlášených případů KME přes mediálně doporučované očkování trvalý vzestup. Z celkového počtu 2206 onemocnělých tvořily děti do 14 let jen necelých 10 %, tedy 201. Poměrně nízký výskyt byl i ve skupině 15-24 let, celkem 254 osob, tj. 11,5 % (Tab. 1).
Z těchto výsledků je zřejmé, že proočkovanost dětské populace je v ČR podstatně vyšší než u vyšších věkových skupin. Naproti tomu ve věkové skupině 25-74 let je 1687 osob, tedy 76,47 % z celkového počtu onemocnělých. Nejméně případů KME bylo ve skupině osob starších než 75 roků, kterých bylo 64, což je 2,9 %. Nejvyšší počty případů KME jsou hlášeny z krajů, v nichž jsou známá přírodní ohniska s vyšším promořením infikovaných klíšťat. Výjimkou je město Praha, odkud je sice hlášen pátý nejvyšší počet případů KME (189) za tři roky, ale onemocnění byla jistě získána během rekreačních pobytů ve známých rizikových oblastech. Je pravděpodobné, že také část hlášených pacientů s KME z některých krajů, kde nejsou známá přírodní ohniska (Hradec Králové, Zlín, Liberec), se nakazila během pobytu v rizikových krajích (Tab. 2).
Hlášená onemocnění KME v jednotlivých krajích přepočtená na počet obyvatel upozorňují, kde je vyšší riziko nákazy. Platí to však především pro Jihočeský kraj, který má poměrně nízký počet obyvatel a nejvíce oblastí, které jsou promořeny infikovanými klíšťaty. Naproti tomu jiné kraje s poměrně vysokým výskytem onemocnění mají přírodní ohniska nákazy jen v omezené části svého území - např. ve Středočeském kraji jsou takové oblasti prakticky jen jižně od Prahy, v Pardubickém kraji jde o lesnaté části podél řeky Sázavy a podobně je tomu i v dalších krajích. Ve všech krajích však dominuje převažující postižení dospělých osob, které tvoří 85 i více než 90 % ze všech případů KME - přitom žádný z onemocnělých nebyl proti této nemoci očkován! O závažnosti KME při postižení starší generace svědčí 10 úmrtí během uplynulých 3 let.
Věkový průměr zemřelých byl 61,8 roku (nejmladší 36 let, nejstarší 78 let) a pocházeli 3 z kraje Ústí, po dvou z oblastí Plzně a Jižních Čech a po jednom z Prahy, Vysočiny a Jihomoravského kraje. Několik dalších nemocných, kteří přežili myelitickou formu, zůstává pro přetrvávající obrny invalidní. Dětí onemocnělo v celorepublikovém průměru jen 9,1 %, což svědčí o poměrně dobré proočkovanosti dětské populace, ale o jistě velmi nízké proočkovanosti dospělých starších než 25 let. Ale i mezi počty očkovaných dětí v jednotlivých jsou značné rozdíly -u pražských dětí došlo ke KME jen u 3,7 %, avšak v kraji Moravskoslezském u 12,1 % a v Olomouckém u 13,8 %! Tedy i zde jsou možnosti výrazného zlepšení.
Řádně provedené očkování proti KME zajišťuje dlouhodobou ochranu. To potvrdily studie rakouských a německých autorů přednesené v březnu t. r. na X. mezinárodním sympóziu o klíšťové meningoencefalitidě v Jeně. Prokázaly, že u řádně očkovaných, u nichž byla podána aspoň jedna booster dávka, přetrvává ochranná hladina protilátek déle než 5 let.(8) Proočkovanost obyvatel ČR proti KME v roce 2008 je odhadována na 17 %, a to podle množství vydaných dávek vakcíny. Nejvyšší je v oblasti jižních Čech - kolem 30 %, ale je velmi nízká ve východočeských krajích (Hradec Králové a Pardubice), jakož i ve všech moravských krajích, kde kolísá mezi 7-15 %. Přitom i v těchto oblastech jsou známá přírodní ohniska s vysokou promořeností klíšťat virem KME!
Porovnání výskytu KME v jednotlivých krajích republiky v závislosti na věku postižených s pravděpodobnou proočkovaností obyvatel upozorňuje na nutná opatření, pokud chceme snížit počty tohoto onemocnění závažného zvláště pro seniory. Předně by se měl zvýšit počet očkovaných dospělých, a to jednak žijících v rizikových oblastech, ale také u osob, které tato místa navštěvují při rekreačních pobytech. Proto v mediálních prostředcích - televizi, rozhlasu i denním tisku - by mělo být zdůrazněno, že očkování proti KME chrání spolehlivě a dlouhodobě před nákazou děti i dospělé.
Přitom dospělí jsou ve vyšším riziku nákazy - onemocní častěji, průběh nemoci je závažnější, může končit invaliditou, ale i smrtí - vždyť v posledních třech letech byla klíšťová encefalitida příčinou smrti u 10 osob! Očkovat proti KME lze kdykoliv během roku. Pokud se vakcinuje v zimních měsících, pak je očkovaný chráněn od začátku jarní aktivace klíšťat. Ovšem i při pozdějším očkování se vytvářejí již za 14 dní po druhé injekci dostatečné hladiny protilátek, které chrání před nákazou, a to jak při běžné, tak i urychlené vakcinaci. Lékaři, kteří provádějí očkování, musí pokračovat v očkování dětí, které je nezbytné, ale měli by upozorňovat rodiče či prarodiče, aby se také nechali očkovat a předešli tak nákaze, jejíž závažnost stoupá s věkem.
Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. Emeritní profesor I. infekční kliniky 2. LF UK v Praze, FN Na Bulovce
e-mail: jiri.havlik@vakcinace.cz
Literatura
1. HAVLÍK, J. Klíšťová meningoencefalitida a jak nákaze předejít. Postgraduální medicína, 2006, 8, č. 3, s. 926-929.
2. DANEŠ, L. Vakcíny proti klíšťové encefalitidě. Zdrav noviny, příloha Diagnóza, 2000, 5, s. 9.
3. KUNZ, CH., HOFMANN, H., STARY, A. Field studies with a new tick-born encephalitis (TBE) vaccine. Zbl Bact Orig A, 1976, 243, p. 141-144.
4. KUNZ, CH. TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine, 2003, 21, No. 1, p. 50-55.
5. HAVLÍK, J. Onemocnění přenášená klíšťaty - prevence a léčba u dětí. Pediatrie pro praxi, 2005, II/5, s. 25-30.
6. BOCK, H., KLOCKMANN, U., JüNGST, C., et al. A new vaccine against tick-borne encephalitis: initial trial in man including a dose-response study. Vaccine, 1990, 8, p. 22-24.
7. SZÚ. Výskyt vybraných hlášených infekcí v České republice, rok 2008. Zprávy epidemiologie a mikrobiologie, 2009, 18, 8.
8. Abstracts from X International Jena Symposium on tick-borne diseases (Formerly IPS), 2009.