MUDr. Šrámková se řadu let zabývá tématikou sexuality pacientů se srdečně-cévními chorobami či s diabetem, onkologicky nemocných a v neposlední řadě těch po poranění míchy. Ta bývají nejčastěji důsledky autohavárií a sportovních úrazů. „Typický“ pacient je muž mladšího věku, až 80 % všech poranění míchy se objevuje v období největší sexuální aktivity. Ovšem pouze Spinální jednotka FN Brno má jako jediná ze čtyř „spinálek“ v ČR i sexuologa. Je jím právě MUDr. Šrámková.
Realita života po úrazu míchy je hodně drsná. Má po ní muž ještě něco čekat i v tak křehké oblasti, jakou je sexualita?
Rozhodně ano, ale i zde bude mít s čím se potýkat. Následky poranění míchy se typicky a nejcitelněji projeví v poruše erekce a dosahování orgasmu a ejakulace. V průměru 75 procent mužů s úplným přerušením míchy trpí ztrátou erekce. Větší šanci pro zachování erektilní funkce mají muži s neúplným přerušením míchy. Výskyt erektilní dysfunkce (ED) ovlivňuje rozsah a výška poranění míchy. Platí, že čím je léze výše od sakrálního centra erekce (míšní segmenty S2–S4), tím je prognóza pro zachování erekce příznivější. Velká část ochrnutých mužů, až 70–93 procent, je schopna dosáhnout reflexní erekce. Erekce však brzy ochabuje a muž není schopný realizovat uspokojivý sexuální styk. U těch ochrnutých, kteří chtějí obnovit sexuální život a trpí ED, je indikovaná sexuologická léčba. Muži se zachovanou reflexní erektilní schopností mají šanci, že u nich bude účinná tabletová léčba inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5-I).
Za jak dlouho po úrazu k pacientovi přicházíte vy? A chtějí s vámi o sexu mluvit?
Informace o možném vzniku sexuálních poruch dostává pacient už při hospitalizaci na spinální jednotce, ta včasnost je podstatná. Často se mi ochrnutý svěří, že ho samotného záhy po úraze napadaly myšlenky, zda bude v sexu fungovat. Muži o sexu chtějí hovořit, nestalo se mi, že by někdo konzultaci odmítl. Pacient by měl být připravený na skutečnost, že v sexuálním životě a při koncepci může mít těžkosti, zároveň dostává informaci o léčbě poruchy erekce i řešení neplodnosti. Pokud se týká partnerského sexuálního života, muž by se měl dostavit se žádostí o léčbu, jakmile zjistí, že nefunguje. Řešit situaci by měl nejpozději po návratu z rehabilitačního ústavu. Je to důležité pro to, aby nestrádal ani sám pacient, ani jeho sexuální vztah. Dostat včas validní informace přijatelnou formou je pro ochrnuté veliké plus. Kromě individuální konzultace navíc dostane i edukační DVD naší provenience. Je zaměřené na léčbu erektilní dysfunkce a řešení infertility. Poranění míchy neznamená automaticky konec sexuálního života, ale rozhodnutí je vždy na tom konkrétním páru. Naše terapeutické úsilí směřujeme k tomu, aby ochrnutí mohli obnovit svůj sexuální život a mohli mít biologicky vlastní děti.
Co sehrává zásadní roli v obnově zájmu o sex?
Velkou roli hraje, zda má muž sexuální partnerku, na druhém místě jsou informace o možnostech léčby, důležitá je doba od úrazu. Nezbytný je zvládnutý proces adaptace na následky úrazu a přijetí trvalé invalidity. Důležitou roli hraje vyřešení urologických problémů a dalších, například spasmů, ale i psychických problémů (úzkost, strach deprese, ztráta sebevědomí) spojených s adaptačním procesem. Během adaptace na trvalé následky úrazu a obnovení sexuálního života je zásadní role podporující partnerky.
Souvisí potíže „teď“ s těmi, které měl muž před úrazem?
Pokud je ochrnutý pacient ve středním věku a už před úrazem měl poruchu erekce, například při diabetu či hypertenzi, etiologie ED není čistě neurogenní, ale přistupuje vaskulární komponenta, pak je šance na úspěšnou léčbu do určité míry limitována. Prognosticky nepříznivý faktor je i delší sexuální abstinence.
Nebýváte ale až vy prvním sexuologem, kterého v životě vidí?
Zpravidla ano. Sice každý desátý muž nad 21 let věku má určité problémy s erekcí, z českých mužů ve věku nad 35 let trpí určitým stupněm ED až 54 procent, přesto jen 10–15 procent z nich vyhledá lékaře. Devět z deseti ochrnutých před úrazem nemělo poruchu erekce, ale v posledních letech přibývají starší ochrnutí, diabetici, hypertonici, pacienti s ICHS a ti potvrzují ED již před úrazem, ale nikdo z nich ji neřešil s odborníkem! Sexuologická konzultace hraje i roli psychoterapie. Kromě sexua lity rozebíráme celou šíři aspektů poranění míchy a důsledků. Pacienti mají možnost se vypovídat ze svých obav. Poranění míchy nepředstavuje konec, ale začátek nového života. Ochrnutí mají široké možnosti, takové, jaké sami chtějí – mohou milovat, pracovat, sportovat.
Bývá to i partnerka, která muže „popostrčí“ a přijde s ním?
Většinou ne. Partnerky obvykle nepřicházejí do ordinací s muži, kteří trpí erektilní dysfunkcí. I když v některých řídkých případech iniciují vyšetření partnera, výjimečně ho i objednají k léčbě. Většinou muži přicházejí ED řešit sami. V tomto ohledu se zásadně neliší spinální a nespinální populace. Na přítomnosti partnerky netrváme, nicméně předpokládáme její souhlas a kooperaci při léčbě. Ostatně je to v jejich zájmu, sex má párový charakter. Ve studii Fischera z roku 2003 bylo prokázáno, že partnerky mužů s poruchami erekce samy mnohem častěji trpěly sexuálními dysfunkcemi, například poruchou sexuální apetence, lubrikace nebo anorgasmií. Po sanaci ED pomocí PDE5-I ženské sexuální dysfunkce ustoupily. Fakticky tedy léčíme celý pár a naším cílem je partnerská sexuální satisfakce.
Jakou úlohu má farmakoterapie?
K dispozici máme perorálně podávané PDE5-I sildenafil, tadanafil, vardenafil, avanafil, nebo intrakavernózní farmakoterapii prostaglandinem E1. U mužů, kteří na reflexní stimulaci nereagu jí byť minimální tumescencí, indikujeme od počátku injekční léčbu. Tyto dvě metody, první a druhá linie léčby ED dle guidelines Evropské urologické společnosti, jsou účinné téměř u sta procent mužů s poraněním míchy.
Pod pojmem rehabilitace si ale zpravidla nepředstavíme podávání léčiv…
Penilní rehabilitace po úrazu míchy znamená včasné obnovení erektilní funkce penisu a tím představuje ochranu funkce erekce. Pojem penilní rehabilitace byl poprvé zavedený v roce 1997 Montorsim u pacientů po radikální prostatektomii. Způsobů penilní rehabilitace je několik, nejčastěji je to denní podání malých dávek PDE5-I. Cílem je předejít nevratnému poškození topořivých těles v důsledku denervace vedoucí k deoxygenaci, apoptóze buněk s cílovou fibrotickou přestavbou topořivých těles. Rizikovou skupinou jsou muži s úplnou ztrátou reflexní erektilní aktivity, tedy i muži s transverzální míšní lézí.
Mají tito muži při sexu jiné pocity než dříve?
Při transverzální míšní lézi to je kvalitativně jiný sex tím, že muž necítí svůj pohlavní úd a má poruchu motoriky. Motorickému handicapu musí pár přizpůsobit výběr poloh při sexuálním styku. U zdravých mužů je nejvýznamnější erotogenní zónou penis. Po poranění míchy svou dominantní roli ztrácí při perianogenitální anestezii. Ochrnutí muži mají erotogenní zóny nad místem přerušení míchy, obvykle jsou to prsní bradavky, ušní lalůčky, ústa, šíje. Více než 90 procent ochrnutých nedosahuje orgasmu a ejakulace. Pokud muž prožívá orgasmus, je to psychicky navozené vyvrcholení, často prožité současně s partnerkou.
Hovořila jste především o řešení erektilní dysfunkce. Má nějaké řešení i anorgasmie?
Anejakulaci (spojenou s anorgasmií) řešíme, pokud paraplegický pár plánuje koncepci. Mužský genetický materiál, spermie, získáváme pomocí arteficiální ejakulace (penilní vebrostimulace, elektroejakulace) nebo operační cestou. Získané spermie jsou v centrech asistované reprodukce zamraženy a později použity v programu asistované reprodukce (mimotělní oplození, nejčastěji pomocí metody intracytoplasmatické injekce spermie, ICSI, která je nejméně závislá na kvalitě spermií) k oplození oocytů partnerky ochrnutého muže. Před embryotransferem je u paraplegických párů vhodné indikovat preimplantační genetickou diagnostiku.
V optimálním případě měl muž před úrazem partnerku. Ale co když ne?
Ne každý „nový“ paraplegik byl před úrazem sexuálně adaptovaný. Po úraze to záleží jen na něm. Pokud na sobě bude pracovat a pečovat o sebe, vrátí se do zaměstnání, začne sportovat, obnoví sociální kontakty, rozhodně není problém partnerku najít. Ženy, pokud je muž zaujme, nemají problém tvořit partnerský svazek s vozíčkáři, jsou empatické, jsou pečovatelky. Klasický model je zdravá žena a muž na vozíku – a většina párů, které máme v programu asistované reprodukce, vznikla až po úraze. Zpravidla jde o páry stabilní.