Mykotický zánět pochvy, kolpitis, představuje problém, pro který asi 75 % všech žen alespoň jednou za život navštíví gynekologickou ordinaci. O chronické infekci mluvíme tehdy, vyskytne-li se alespoň třikrát během 12 měsíců.
Nejčastější příznaky
Typickými příznaky vulvovaginální kandidózy (VVK) je úporné svědění, pálení a pocit dyskomfortu pochvy a zevního genitálu. Často se přidružují bolesti při močení a pohlavním styku. Klasicky popisovaný symptom - hustý, bílý, tvarohovitý fluor - nevídáme v praxi příliš často. (Klinický obraz VVK prošel během let mnoha změnami). Výtok při VVK může být jen minimální nebo není vůbec přítomen. Často také bývá obtížné klinicky rozlišit mezi mykotickým zánětem genitálu a infekcí močových cest.
Diagnostika VVK
Přesná diagnóza VVK by teoreticky měla být stanovena přítomností kvasinek při mikrobiologickém rozboru poševního sekretu. V praxi to však není zcela reálné, a to z důvodů:
1. Časové kritérium - transport materiálu do laboratoře, kultivační vyhodnocení mikrobiologického agens (v našich podmínkách představuje mnohdy 2 - 3 dny).
2. V odborné literatuře často diskutovaná otázka - není možné rozlišení mezi původcem onemocnění a prostou kolonizací pochvy mikrobiologickým agens, které může být součástí běžné vagiální mikroflory.
V klinické praxi proto bývá diagnóza VVK založena na popisu subjektivních obtíží, anamnestických údajích a na stanovení původce v nativním preparátu mikrobního obrazu poševního.
Příčiny vzniku
Je nutné si uvědomit, že nejčastější původce VVK - Candida albicans - je součástí přirozené mikroflory vaginální sliznice a bývá izolován u 10 - 55 % bezpříznakových žen. Samotná izolace kvasinky z pochvy neznamená tedy začínající infekci. Příčina vzniku mykotického onemocnění tak bývá buď zcela neznámá nebo ji lze spíše anamnesticky odhadnout vzhledem k možným rizikovým faktorům. Všeobecně se soudí, že ataka onemocnění vzniká jakýmsi porušením rovnováhy vaginálního systému mikroflóry.
Možné faktory vzniku VVK
současná léčba antibiotiky
gravidita
současná hormonální léčba
diabetes mellitus
AIDS, poruchy buněčné imunity
nevhodná kosmetika, například parfémované tělové deodoranty, šampóny, mýdla, prostředky intimní hygieny, parfémované vložky
parfémované prací prášky, aviváže
neprodyšné prádlo ze syntetických materiálů, těsné kalhoty (VVK bývá v literatuře někdy označována jako „nemoc džínsů“)
stresové faktory a vlivy
obezita
Přesný mechanizmus účinku zmíněných rizikových faktorů zůstává neobjasněn. Při léčbě širokospektrými antibiotiky dochází k inhibici laktobacilu, nikoli však Candidy, takže typicky dochází ke vzniku VVK. Častý výskyt VVK v graviditě bývá přisuzován většinou změně hormonálních poměrů a vyššímu podílu glykogenu v poševním sekretu, čímž jsou vytvořeny ideální podmínky pro přerůstání kvasinek. Stejnou příčinu můžeme hledat při hormonální léčbě a při užívání hormonální antikoncepce, dále u endokrinopatií, zejména při diabetes mellitus, který je doprovázen glykosurií. Poruchy buněčné imunity, veškeré imunosuprese, včetně navozených kortikosteroidy či infekcí HIV, jsou spojeny se zvýšenou kolonizací pochvy kandidami.
Aktuální otázkou současnosti je spojitost vzniku VVK se vzrůstajícím podílem chemie v okolním životním prostředí. Pa-cientky s recidivujícími kandidózami přicházejí zoufalé z toho, že čím větší péči věnují hygieně, tím častěji pozorují recidivu onemocnění. Při prostém rozboru anamnestických údajů pak zjišťujeme snahu o potlačení onemocnění opakovanými vaginálními výplachy, omývání parfémovanými tělovými šampóny, což paradoxně vede právě k popisované poruše rovnováhy vaginálního ekosystému. Často pozorujeme ataku VVK při banální změně značky tělové kosmetiky, pracího prášku nebo aviváže. Mnohdy až po cíleném dotazu při rozboru možných příčin si pacientka uvědomí použití parfémované vložky nebo kondomu. Zdá se, že z tohoto aspektu a vzhledem k uvedené četnosti výskytu v celém světě můžeme VVK přiřadit k civilizačním onemocněním.
Také prádlo a oděv ze syntetických či neprodyšných materiálů, u mladých děvčat denní nošení těsných džínsů, může být chronickou příčinou VVK. Svou roli sehrává i obezita, složení výživy, zejména nedostatek zinku a železa a nadbytek cukrů. Jako zdroj infekce může sloužit i kontakt s potravinářskými surovinami, při jejichž přípravě jsou užívány kvasnice.
V neposlední řadě bývá ataka VVK vyvolána psychickým stresem v kterémkoliv životním období ženy (osobní traumata, ztráta zaměstnání, zkouškové období u studentek atd.). S tím souvisí výskyt onemocnění v závislosti na menstruačním cyklu - u některých žen typicky antemenstruálně, někdy společně s premenstruálním syndromem, u jiných naopak během menses nebo po nich.
Rozšiřující se spektrum původců tohoto onemocnění vede k nutnosti přehodnocení přístupu k diagnostice a terapii. V praxi to znamená, že v zájmu pacientky je léčba obvykle zahajována dříve, než je k dispozici výsledek mikrobiologického rozboru a rutinní diagnóza je většinou založena na charakteristické symptomatologii, klinickém vyšetření a orientačním vyšetření vzorku poševního sekretu.
VVK a sexuální přenos
Stále diskutovanou otázkou zůstává možnost přenosu VVK sexuálním stykem. V současné době není VVK považována za primárně sexuálně přenosné onemocnění. Jen u 15 - 20 % sexuálních partnerů žen trpících VVK byl potvrzen nález kvasinek na sliznici penisu. Candida sídlí zřejmě v semenných váčcích, kde má příznivé podmínky vzhledem k vysokému obsahu fruktózy.
Kvasinkové onemocnění se u muže projevuje zpočátku edémem a erytémem v oblasti genitálu, mohou se přidružit erozivní léze s ojedinělými pustulkami a tvarohovitými masami.
Přenos a recidiva VVK formou tzv. ping-pongového efektu mezi mužem a ženou je stále předmětem sporů a problematika léčby sexuálního partnera závisí většinou na osobním názoru a zkušenosti jednotlivých gynekologů.
Léčba VVK
Zásadou by mělo být, že léčba kolpitidy patří do rukou gynekologa. Jednorázová aplikace zbytku masti, který pacientka objeví doma v lékárničce, může mít dočasný efekt, ale pochopitelně neřeší samotné onemocnění. Prvním terapeutickým opatřením po odběru vzorku k vyšetření by mělo být pečlivé odstranění mykotických hmot z pochvy a šetrná laváž genciánovou violetí, popř. boraxglycerinem či zásyp kyselinou boritou. Tyto jednoduché metody většinou přinášejí pacientce okamžitou úlevu.
Pro volbu další léčby obecně platí, že prakticky není ovlivněna výběrem preparátu. Na trhu je v současné době široká škála lokálních i perorálních antimykotik, které se vyznačují vysokou (přibližně stejnou) účinností.
V případě recidivující VVK se však zdánlivě banální onemocnění může stát noční můrou gynekologa a některých jeho pacientek. Daří se sice zvládnout jednotlivé ataky kandidózy, avšak snaha vyléčit onemocnění jako takové selhává. Existuje řada terapeutických schémat pro tyto případy a je třeba velké trpělivosti ze strany lékaře i pacientky, než se podaří dosáhnout úspěchu.
n