MUDr. Ondřej Sláma, Ph. D. 1. Otázka paliativní péče v nemocnicích a mobilní paliativní péče (tedy péče poskytované v domácím prostředí) spolu sice souvisí, ale jedná se o dvě různé oblasti. Je třeba připomenout, že již dnes se v lůžkových zařízeních akutní i následné péče pacienti s potřebou paliativní péče vyskytují a že jsou to právě nemocnice, kde většina pacientů s potřebou paliativní péče umírá (více než 60 procent úmrtí v ČR nastává v lůžkových zařízeních). Každá nemocnice by měla formulovat „nemocniční program paliativní péče“, který nastaví systém včasného rozpoznání pacientů s potřebou takové péče a především systém podpůrných intervencí a transparentního rozhodování o paliativním léčebném plánu. Klinicky nestabilní chroničtí pacienti v závěru života potřebují trvale dostupnou (7/24) a dobře koordinovanou lékařskou a ošetřovatelskou péči. Stávající systém zajištění služby (praktičtí lékaři a agentury domácí ošetřovatelské péče) je nedostatečný a nemůže adekvátně reagovat na komplexní potřeby pacientů. Důkazem jsou opakované akutní hospitalizace a „terminální“ akutní hospitalizace. V letech 2015-2016 byl v ČR ve spolupráci s VZP a MZ ověřován pilotní program Mobilní specializované paliativní péče (MSPP). Umožnil 95 procentům pacientů, kteří si to přáli, dožít v domácím prostředí a udržel dobrou kvalitu jejich života. A to vše s celkovými náklady na zdravotní péči, které byly významně nižší než u kontrolních skupin. V současné době je zapotřebí vyzkoušený a efektivní model péče dostat do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. 2. V uvedené oblasti neexistují nějaká jednoduchá technická řešení. Navíc se zde rozehrávají témata související se základním kulturním a hodnotových „nastavením“ společnosti, jako jsou soudržnost rodiny, mezigenerační solidarita či pracovní mobilita. V současnosti opravdu platí paradox, že pro pacienta i jeho rodinu je nejlevnější variantou života s nemocí hospitalizace v lůžkovém zdravotnickém zařízení. V obecné rovině vidím cestu v celkové podpoře rozvoje komunitní péče, podpoře laických (rodinných) pečujících, ale také v budování různých forem asistovaného a náhradního bydlení. Mobilní specializovaná paliativní péče by mohla zajišťovat kvalitní zdravotní péči. Mnoho akutních hospitalizací, nákladných zdravotnických převozů, pobytů na ARO a JIP by se tak možná stalo zbytečnými. To by znamenalo významnou finanční úsporu. 3. Jsme přesvědčeni, že lékařské a ošetřovatelské aspekty paliativní péče (včetně léků, pomůcek a zdravotnického materiálu) by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, ať bude pacient v této fázi pobývat v domácím prostředí, v lůžkovém hospici nebo v nemocnici. Z hlediska celkových nákladů na zdravotní péči je „domácí varianta“ prokazatelně nejlevnější. Otázka tedy stojí jinak. Jak dlouho se ještě budou tvůrci zdravotní politiky a zdravotní pojišťovny tvářit, že si můžeme dovolit mobilní paliativní péči ignorovat a udržovat nákladný model umírání na lůžkách akutních nemocnic? Nezdravotnické aspekty paliativní péče (např. sociální péči, asistenci, duchovní péči) je třeba hradit z jiných zdrojů. Připravované změny v zákoně o sociálních službách počítají s nově definovanými specifickými službami v péči o pacienty v závěru života jako součástí státní sociální podpory. Tak jako i v jiných oblastech zdravotních a sociálních služeb předpokládáme, že i zde je zdravá a žádoucí určitá přímá finanční spoluúčast pacientů a jejich rodin.
Mgr. Marek Uhlíř 1. Obávám se, že je to plán, který lze splnit jen na papíře, formálně. Jádrem paliativní péče je včas položená otázka ošetřujícím lékařem bez ohledu na odbornost: „Milý paciente, záleží mi na tobě, a proto kromě toho, že spřádáme plán A na vyléčení choroby, potřebuji znát i tvé preference, přání, očekávání, které vkládáš do mě a mých kolegů v případě, že plán A nevyjde.“ Status quo roku 2017: náš průměrný pacient má před sebou přesně 16 dní života, je referován z péče fakultní nemocnice, ale neví, že plán A nevyšel, neví, že chemoterapie, kterou dostává, není kurativní. Netuší, že umírá. Podle rozsáhlého výzkumu společnosti STEM/MARK z roku 2015 má lékař na nejtěžší rozhovor se svým pacientem deset minut. Zdravotnický systém se musí nejdříve naučit zacházet se samotnými zdravotníky jako s lidmi, aby i oni mohli jednat se svými pacienty jako s lidmi. Tyto systémové, měkké faktory se nedají vyhlásit ve věstníku. Jsem přesto velký optimista, neboť se domnívám, že v roce 2020 budou zcela jistě všechna klinická pracoviště, která mají schopné vedení, poskytovat kvalitní paliativní péči. Nabízet vstřícnou paliativní péči na pracovišti, kde lidé často umírají, totiž není jen otázka empatie a hlasu srdce, ale i rozumu a manažerské rozvahy. Bez ohledu na to, zda mluvíme o lůžkové, ambulantní nebo terénní péči. 2. S nevyléčitelně nemocnými lidmi je to stejné jako se sirotky a dětmi z rizikového prostředí: všichni jsme 20 let tak nějak cítili, že by jim bylo lépe někde doma, třeba i v náhradní rodině, než v dětském domově. Trvalo to ale dlouho, než někdo vzal do ruky kalkulačku a sečetl náklady. A překvapivě, náklady na provoz jednoho místa v ústavu se ukázaly jako vyšší než náhradní rodinné modely. Obdobně společný pilotní program mobilních hospiců a VZP prokázal, že domácí hospitalizace i těch nejnáročnějších terminálně nemocných pacientů je bezpečná, má klinický přínos a pro systém může být levnější než současný stav. Češi jsou nedobrovolně evropskými šampiony v čerpání drahé akutní péče v závěru života, a přitom o to prokazatelně většinově nestojí. 3. V medicíně platí, že co dám jednomu pacientovi, beru jinému, neboť balík peněz je totiž pořád stejný. Tady ale otázka stojí jinak - co si počít se situací, kdy systém pacientům bez ptaní servíruje nákladnou péči, kterou nechtějí, jen proto, že neumíme zjistit, co si pacient přeje, a oprávněně se bojíme, že když tenhle rozhovor povedu a budu poté nařčen z neposkytnutí vší dostupné péče, management nemocnice se mnou vymete, místo aby se za mě postavil? Pilotní program ukázal, že někteří z pacientů dostanou biosimilars 20 dní před smrtí, aniž s nimi někdo mluví o cílech léčby. Většina z nás tedy – pokud se nezasadíme o změnu společně -dostane v posledních týdnech a dnech života péči na akutním lůžku, kterou si 80 procent z nás nepřeje, pro niž není klinické ani ekonomické zdůvodnění a která frustruje všechny zúčastněné.