Nejmenší problém představují primárně se hojící rány, zejména jsou-li uzavřené suturou. Obvaz má zajistit eventuální odsávání krvácení a chránit ránu před sekundární infekcí nebo mechanickým poškozením. Nesrovnatelně vyšší nároky jsou však kladeny na krytí sekundárně se hojících a chronických ran. V těchto případech je volba obvazu důležitým krokem, který může všechny fáze hojení ovlivnit. Rozhodující pro další průběh terapie je samozřejmě i kvalita provedení výměny obvazu, která má mnohdy i přímou souvislost s finanční stránkou léčby.
Úplná asepse
Každá výměna by měla probíhat za sterilních podmínek. I klinicky infikované rány je nutné ošetřovat v aseptických podmínkách. Tím se snažíme předcházet vzniku sekundárních infekcí a samozřejmě tyto rány představují potenciální nebezpečí vysoce virulentních kmenů bakterií. (Viz Sestra 6/2000.)
Požadavky na materiál a jeho uložení
Všechny pomůcky, které přijdou do styku s ranou, musí být sterilní, uložené na převazovém vozíku, který putuje s převazovou sestrou po pokojích imobilních pacientů nebo je uložen na převazovně. Uspořádání pomůcek musí být jasné a přehledné podle pravidel oddělení. Součástí vozíku je nepostradatelný prostor pro odkládání použitých, a tím i infikovaných materiálů.
Díky současným možnostem využití sterilního materiálu již v hotovém provedení odpadá tradiční použití bubnů, které nesplňují požadavky sterility.
Jestliže je na jednom pokoji více převazů, postupujeme vždy od aseptických k septickým.
Praktické provádění převazů
Snad již na všech zdravotnických pracovištích fungují standardy ošetřovatelské péče, které přesně stanovují podmínky a postup při převazech. Nicméně jistě neuškodí opakování několika nejdůležitějších pravidel, která bychom měli vždy dodržet.
dezinfekce rukou pracovníka provádějícího převazy
bezpodmínečné použití ochranných rukavic
ústenka zakrývající nos a ústa se používá u velkoplošných defektů, např. popálenin
příprava pacienta (seznámit s úkonem, který jdeme provádět, včetně vhodné polohy)
sejmutí původního obvazu
zhodnocení rány
– velikost a hloubka
– rozsah a stav povlaků a nekróz
– vzhled exsudátu
– přítomnost foetoru
– stav granulace
– rozsah tvorby epitelu
– sklon rány ke krvácení
– bolestivost rány
– příznaky infekce.
očištění zbytků mikrobiálních povlaků, nekróz nebo fibrinu eventuálně debridementem.
Důkladná očista okolí rány, odstranění zbytků mastí a past. Okolí chronické rány bývá často podrážděno a ekzematizováno, proto je velmi důležitá péče. Fixační materiály se musí dotýkat až zdravé tkáně.
Volba vhodného obvazového materiálu podle stavu a fáze, ve které se defekt momentálně nachází. Vždy ale musíme myslet na to, že suchá rána je mrtvá rána, a tudíž vždy volíme materiál, který vytváří již mnohokrát zmiňované vlhké prostředí.
Ve fázi čištění, kdy je defekt povleklý, až zapáchající, volíme materiál s výraznými čisticími účinky (TenderWet, Sorbalgon).
Pokud defekt již začíná granulovat, snažíme se vhodným materiálem odsát ještě zbytky secernátu a zároveň chránit mladý, křehký granulát. Volíme materiály, které snižují frekvenci výměn a podporují granulaci za podmínek savých schopností (TenderWet, SyspurDerm, Hydrocoll).
Pokud defekt začíná z okrajů nebo od středu epitelizovat, máme již skoro vyhráno. Ale pozor! Opakuji, že skoro vyhráno. Epitel je velmi zranitelný a náchylný k infekci. Špatným postupem při převazech ho lze snadno zničit. Tato situace je velmi častá v případech, kdy se vám daří při hospitalizaci pacienta úspěšně dovést až do fáze téměř úplného zhojení a on je propuštěn do domácího ošetření. I přes všechnu edukaci, pokud se vám nepodaří spojit se s kvalitní agenturou domácí péče, se pacient vrací v mnohem horším stavu.
I ve fázi epitelizace je potřeba klást důraz na vlhké prostředí v ráně použitím např. Hydrosorbu nebo Atraumanu nebo Grassolindu neutral.
Přichází na řadu fixace obvazového materiálu. Tady je důraz kladen především na funkčnost. Fixace má za úkol chránit defekt před vniknutím nečistot, udržet speciální obvazový materiál na ploše defektu a mnohdy má u pacientů i psychologický účinek. Pokud je převaz zakončen estetickým přiložením obinadla nebo náplasti, má pacient pocit, že jeho ošetření proběhlo profesionálně a že je dobře a kvalitně ošetřen. Přímo na speciální krytí přiložíme buď jen gázový čtverec Sterilux, nebo při předpokládané secernaci vrstvený polštářek Zetuvit, který je díky vysoké savosti ekonomičtější nežli gáza. Z náplastí volíme hypoalergenní (Omnifix, Omnisilk, Omnipor) a z obinadel vybíráme již moderní tzv. fixační elastická (Peha-crepp), která umožňují mnohem snadnější manipulaci a díky menší spotřebě jsou i levnější než klasická hydrofilní obinadla.
Závěrečné práce
Po skončení převazu uvedeme pacienta do původní polohy (pokud možno pohodlné). Zlikvidujeme zbytky po převazu, včetně rukavic. Opakujeme dezinfekci rukou. Zaznamenáme převaz se všemi zjištěnými údaji do dokumentace, která je připravena podle zvyklostí oddělení nebo zařízení. Vždy však musí být jasná a přehledná, abychom kdykoliv mohli zjistit veškeré údaje o ošetření pacienta. Dokumentace zabezpečuje tok informací mezi personálem, čímž lze zabránit chybám – například, aby se od jednoho převazu ke druhému nepodnikala naprosto opačná opatření jen proto, že ránu ošetřila vždy jiná službu konající sestra. Mějme na paměti, že přesné vedení dokumentace není jen administrativním bičem, ale že je to také právní ochrana personálu.
Frekvence převazů
Frekvence převazů se řídí vždy podle individuálního stavu defektu a výběru obvazového materiálu. Nelze provádět převaz jen proto, že je zavedený v denním harmonogramu práce a přitom přiložený obvazový materiál je určen k výměně až po několika dnech. Nejenže zbytečně traumatizujeme pacienta, ale navíc vyhazujeme finanční prostředky doslova oknem. Takřka všechny speciální obvazové materiály dávají signál k výměně tím, že změní svůj vzhled a konzistenci. Je však nutné důkladné proškolení ošetřujícího personálu, který převazy provádí.
Převazový vozík slouží k transportu a přípravě materiálů potřebných pro výměnu obvazu. n
Převazový vozík slouží k transportu a přípravě materiálů potřebných pro výměnu obvazu. Foto archív autorky