Klíčová slova
ateroskleróza • prevence • krevní lipidy
Kardiovaskulární onemocnění jsou stále hlavní příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a u nás tvoří stále přes 50 % celkové úmrtnosti. Patologickoanatomické studie a v současné době i nové vyšetřovací metody ukazují, že aterosklerotické změny na cévách začínají v dětství a jejich závažnost pozitivně a signifikantně koreluje s rizikovými faktory aterosklerózy.
Jsou to jednak faktory neovlivnitelné, jako je věk, mužské pohlaví a genetická zátěž - riziková rodina, ze které dítě pochází. Především úmrtí mladých příbuzných (hranice se snížila u obou pohlaví pod 55 let) na komplikace aterosklerózy ukazují na velké riziko pro dítě.
Ovlivnitelnými rizikovými faktory jsou: zvýšený celkový cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol, snížený HDL-cholesterol, dále pak obezita, hypertenze, kouření, nedostatek pohybu, diabetes mellitus a mnoho dalších (Tab. 1).
V současné době narůstá výskyt rizikových faktorů v dětské populaci ve světě i u nás, zejména výskyt obezity se prudce zvyšuje. Je proto žádoucí tyto rizikové děti včas odhalit a snažit se o to, aby se u nich žádný z výše uvedených ovlivnitelných rizikových faktorů nevyvinul, a pokud je již mají, pokusit se o jejich ovlivnění.
Nejvýznamnější rizikové faktory aterosklerózy
Hypercholesterolémie
Optimální hladina celkového cholesterolu v dětském věku je do 4,4 mmol / l, hraniční je nad 4,7 mmol / l a vysoká je nad 5 mmol / l, u LDL-cholesterolu je optimální hladina pod 2,7 mmol / l, zvýšená nad 3,4 mmol/l. V naší populaci dosahuje optimální hladiny cholesterolu pouze 49 % dětí.
Zvláštní péči potřebují děti s familiární hypercholesterolémií, genetickou poruchou, která vede ke ztrátě funkčních receptorů LDL, jejímž důsledkem je zdvojnásobení hladiny cholesterolu u heterozygotů (výskyt je 1 na 500) a ztrojnásobení i více u homozygotů (výskyt 1 na 1 milión).
Neléčení postižení muži mají v 50 % koronární příhodu do 50 let věku a ženy do 60 let věku. Proto by děti s familiární hypercholesterolémií měly být diagnostikovány co nejdříve. Kombinovaná hyperlipoproteinémie jako primární porucha metabolismu lipidů se většinou v dětství neprojeví, zvýšení hladiny triglyceridů nacházíme až u dospívajících.
Obezita
Výskyt obezity u dětí v rozvinutých zemích světa neustále přibývá, za posledních 10 let se zdvojnásobil, v některých zemích jižní Evropy dokonce ztrojnásobil a dosahuje až 30 %. V České republice je počet dětí s BMI nad 90. percentilem asi 13 %. Musíme ale stejně jako v okolních zemích očekávat a být připraveni na další růst prevalence obezity v dětství.
Obezita se sdružuje velmi často s dalšími rizikovými faktory aterosklerózy, jako jsou vysoký krevní tlak, porucha lipidového metabolismu a diabetes mellitus 2. typu s inzulínovou rezistencí, vyvíjí se tak obávaný metabolický syndrom. U dětí je prevence nadměrného zvyšování tělesné hmotnosti daleko účinnější než samotné léčení obezity, protože léčba je velmi obtížná a úspěšnost často velmi malá (10-30 %).
Hypertenze
Prevalence hypertenze se mezi 10 až 16 lety odhaduje na 1 až 2 %. Výskyt hypertenze pak stoupá na 2 až 5 % od 20 let. Za zvýšený považujeme krevní tlak tehdy, když překročí 95. percentil hodnoty pro příslušný věk a pohlaví s přihlédnutím k tělesné výšce, a to nejméně při třech měřeních.
Příčiny primární hypertenze jsou multifaktoriální s genetickými faktory, které se podle současného odhadu podílejí na vzniku esen ciální hypertenze 30 nebo více procenty. Podíl primární hypertenze u dětí se v posledních letech také zvyšuje. Rizikovými faktory pro vznik hypertenze jsou dětská obezita s malou tělesnou aktivitou, nadměrný přívod soli v potravě a negativní emoce u dětí.
Kouření
Vliv kouření na vznik aterosklerotických změn je komplexní, spolupodílí se vliv hypoxie, aktivace hormon-senzitivní lipoproteinové lipázy, zvýšená koncentrace mastných kyselin, VLDL a LDLcholesterolu a zároveň snížení HDL-cholesterolu, vazokonstrikce a endoteliální dysfunkce. V současné době u nás kouří 36 % dětí ve věku 14 až 18 let. Polovina dětí je vystavena pasivnímu kouření, z toho 18 % kouření rodičů.
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus je velmi významným rizikovým faktorem. V akceleraci aterosklerózy se uplatňuje mnoho mechanismů. Dochází k modifikaci LDL částic glykací a oxidací a tyto malé LDL částice jsou pak mnohem více aterogenní. Také je zvýšená protrombogenní aktivita jak destiček, tak koagulačních faktorů.
U dětí se vyskytuje převážně diabetes mellitus 1. typu.
Avšak v zemích s epidemickou obezitou se zvyšuje počet dětí s inzulínovou rezistencí, která může již v adolescenci přejít v diabetes mellitus 2. typu. V některých centrech v USA přestavuje diabetes mellitus 2. typu až 25 % nově diagnostikovaných pacientů s diabetem ve věku 11-17 let.
Nedostatek tělesné aktivity
Nedostatek tělesné aktivity dětí je celosvětovým problémem. Televize, videohry, počítače i nedostatek příležitosti ke sportovnímu vyžití vede k minimalizaci pohybové aktivity dětí. S tím souvisí i nárůst obezity v dětském věku se všemi zdravotními problémy.
Prevence rizikových faktorů v dětství v systému preventivních prohlídek
V dlouhodobých studiích je prokázaný tzv. tracking všech těchto výše uvedených rizikových faktorů do dospělosti (např. až 80 % dětí si přenáší nadváhu do dospělosti). Cílem primární prevence aterosklerózy v dětství je snaha o zabránění vzniku rizikových faktorů aterosklerózy u všech dětí a včasné odhalení dětí se zvýšeným rizikem vývoje předčasné aterosklerózy, jejich intervence a eventuálně zahájení léčby.
Celoplošný screening hypercholesterolémie jako jednoho z prvních zachytitelných rizikových faktorů se ukázal jako neefektivní, při finanční náročnosti se zbytečně traumatizovaly děti s jednorázovým zvýšením hladiny cholesterolu a naopak unikaly pozornosti děti s významným rizikem. Proto je v České republice zaveden unikátní selektivní screening rizikových faktorů aterosklerózy v dětství, který je zařazen do systému preventivních prohlídek.
Preventivní prohlídka v 5 letech
První preventivní prohlídka s důrazem na odhalení dětí s velkým rizikem aterosklerózy (odhadujeme, že se jedná o 20 % dětí) byla záměrně vložena do systému prohlídek v 5 letech věku. Po diskusích s pediatry a dětskými kardiology byl zvolen právě tento věk, protože se u dětí objevuje obezita, měří se jim krevní tlak, náběr žilní krve je již jednodušší a také je to věk, kdy nejčastěji zahajujeme dietní intervenci.
Při preventivní prohlídce v 5 letech je tedy pediatr povinen zjistit BMI dítěte, změřit krevní tlak a zjistit podrobnou rodinnou anamnézu zaměřenou na rizikové faktory aterosklerózy. V případě pozitivní rodinné anamnézy závažných rizikových faktorů, jak jsou uvedeny výše, nebo při nadváze dítěte musí odebrat žilní krev na stanovení celkového cholesterolu, triglyceridů, HDLa LDL-cholesterolu.
Zásady vyšetření krevních lipidů
Odebrání žilní krve na stanovení krevních lipidů musí být vždy nalačno a s minimálně čtyřtýdenním odstupem od respiračního infektu. Pro ověření nálezu (při zjištěných patologických hodnotách při prvním vyšetření) je nutné vyšetření zopakovat po 8 týdnech a zároveň vyloučit nejčastější příčiny sekundárního zvýšení hladiny lipidů, jako jsou zánět, hepatopatie, nefropatie a hypotyreóza.
Proto vyšetříme ještě krevní obraz, ureu, kreatinin, bilirubin, AST, ALT, glykémii nalačno, fT4 a TSH. Nejčastější poruchou lipidového metabolismu v dětství je hypercholesterolémie. Pokud zjistíme hypertriglyceridémii, je velmi pravděpodobné, že vyšetření nebylo provedeno důsledně nalačno nebo že jde o hypertriglyceridémii sekundární.
Pokud se potvrdí hyperlipoproteinémie primární, podle její hladiny a s přihlédnutím k závažnosti rizikových faktorů stanoví pediatr léčebný plán sám nebo odešle dítě ke specialistovi, což bývá nejčastěji dětský kardiolog vyškolený v problematice hyperlipoproteinémií nebo specialista pro poruchy lipidového metabolismu u dětí. Změny v lipidovém spektru po intervenci se dostavují někdy se značným odstupem, proto by kontroly neměly být častěji než 1krát za 3 měsíce. Při mírné hypercholesterolémii postačí 1krát za rok.
Preventivní prohlídka ve 13 letech
Totéž pediatr zopakuje ve 13 letech, kdy již může odhalit další rizikové faktory přímo u dítěte (obezita, hypertenze, kouření), také rodiče a ostatní členové rodiny mohou mít již klinické projevy aterosklerózy a jejích komplikací. Přehled jednotlivých postupů záchytu a intervence rizikových faktorů aterosklerózy v dětství je v Tab. 2 a 3.
Intervence rizikových faktorů aterosklerózy v dětství
Dieta
Udržení normální tělesné hmotnosti a dietní opatření patří mezi hlavní intervenční opatření, kterými může pediatr ovlivnit vývoj rizika u ohrožených dětí. Dieta, především se sníženým obsahem živočišných tuků, je základním léčebným opatřením. Česká společnost pro aterosklerózu doporučuje zahájit dietní ovlivňování nejdříve po 2. roce života, což se týká především dětí s familiární hypercholesterolémií, u kterých diagnózu stanovíme zpravidla dříve.
U ostatních dětí s méně závažnou hyperlipoproteinémií zahajujeme dietu až od 5 let věku. Výživa musí zaručovat dostatečný přísun energie a všech potřebných živin a vitamínů. Dieta je založena na redukci tuků v denním kalorickém příjmu na 30-35 % (z toho jen 10 % tuků živočišných), spotřeba mononenasycených a vícenenasycených mastných kyselin by se měla spíše zvyšovat na úkor sacharidů. Doporučujeme hlavně komplexní sacharidy s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem.
Glykemický index je poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykémie testované potravy. Spotřeba proteinů by měla setrvat na hodnotě kolem 15 až 20 % dodané energie. Příjem komplexních sacharidů by měl být přibližně kolem 50 % celkové energetické dodávky. Zelenina a ovoce by měly být v jídelníčku pětkrát denně.
Velkou energetickou zátěž, zvláště u dětí, představuje pití sladkých nápojů. Nejlepší dodávkou tekutiny je voda. Důležitý je také adekvátní přísun soli, který by neměl být u dětí vyšší než 5 g denně. V naprosté většině se režimovými a dietními změnami podaří uspokojivě upravit hmotnost, parametry lipidového metabolismu i krevní tlak.
Odeslání ke specialistovi pro léčbu rizikových faktorů aterosklerózy
Ke specialistovi by měly být poslány děti, u kterých přetrvává hladina cholesterolu vyšší než 6 mmol/l se závažnou familiární zátěží, a všechny děti, u nichž zvažujeme možnost farmakologické léčby. Specialista pak vyšetří také rodiče a sourozence ke stanovení genetické diagnózy.
Neexistuje žádné přesné doporučení, kdy farmakologickou léčbu hypercholesterolémie u dětí zahájit. Vždy musíme uvážit, zda riziko léčby není větší než její přínos. Terapie je doporučována u chlapců s heterozygotní formou familiární hypercholesterolémie, kteří jsou starší 10 let s velmi závažnou rodinnou anamnézou, s cholesterolémií nad 8 mmol/l (nebo s LDL-cholesterolem nad 5 mmol/l), zvláště pokud mají další rizikový faktor (diabetes mellitus, hypertenze, obezita, kouření, HDL-cholesterol nižší než 1 mmol/l).
Jedinými doporučovanými léky v dětství jsou pryskyřice (colestipol a cholestyramin), které mají minimální nežádoucí účinky a jsou schopny snížit hladinu cholesterolu o 10-30 %. Jiné léky používané v dospělosti (statiny, fibráty) zatím žádná dlouhodobá studie u dětí jako zcela bezpečné neprověřila. Mohou být ve výjimečných a velmi závažných případech ordinovány u adolescentů.
Závěr
I když prevence rizikových faktorů aterosklerózy je prováděna při prohlídkách v 5 a 13 letech, měl by se pediatr ptát rodičů při každé návštěvě na složení jídelníčku a způsob stravování dětí, měl by se také zajímat o pohybovou aktivitu. Zejména u dětí, které mají obézní rodiče, by měl včas zachytit nárůst hmotnosti, i když ještě tabulkově dítě můžeme zařadit pod 90. percentil.
Ze zkušenosti víme, že rodiče jsou ochotni mnohem více udělat pro děti než pro sebe a že vhodnou intervencí můžeme nejen vychovat děti k zdravému životnímu stylu, ale i změnit negativní návyky u dospělých. Tím vším mají pediatři možnost snížit výskyt rizikových faktorů aterosklerózy v populaci, a tak i snížit morbiditu a mortalitu na kardiovaskulární onemocnění.
1.Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc.,
2.prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.
1.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika dětského a dorostového lékařství ,
e-mail: urbanova.zuzana@vfn.cz
2.FN Motol, Praha, Dětské kardiocentrum
*
Literatura
BELAY, B., BELAMARICH, P., RACINE, AD. Pediatric precursors of adult atherosclerosis. Pediatrics in review, 2004, 1, p. 4-14.
KAVEY, RW., STEPHEN, RD., LAUER, MR., et al. American Heart Association Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood. Circulation, 2003, 107, p. 1562-1566.
National Cholesterole Education Program. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics, 1992, 89, p. 911912.
STEINBERGER, J., DANIELS, SR. Obesity, Insulin Resistance, Diabetes and Cardiovascular Risk in Children. An American Heart Association Scientific Statement From the Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young) and the Diabetes Committee (Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism). Circulation, 2003, 107, p. 1448-1453.
STOŽICKÝ, F., HYÁNEK, J., LISÁ, L. Metodické doporučení pro selektivní screening a léčbu dětí a adolescentů s dyslipidémií se zaměřením na prevenci aterosklerózy. Čes-slov Pediatr, 1998, 53, s. 186-189.
ŠAMÁNEK, M., URBANOVÁ, Z. Prevence aterosklerózy v dětském věku. Praha : Galén, 2003, 235 s.
URBANOVÁ, Z., ŠAMÁNEK, M., ČEŠKA, R., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinemií v dětství a dospívání vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas Lék Čes, 1998, 137, s. 89-92.
URBANOVÁ, Z., ŠAMÁNEK, M. Primary prevention of coronary artery disease in children of Czech Republic. Cardiology in the Young, 2001, 11, Suppl. 1, 125 p.
URBANOVÁ, Z. Efficiacy, safety and compliance of bile acid sequestrants in children with familial hypercholesterolemia. Cardiology in the Young, 2001, 11, Suppl. 1, 125 p.
WILLIAMS, CHL., HYMAN, LL., DANIEL, SR., et al. Cardivascular Health in Childhood. A Statement for Health Professionals From the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation, 2002, 106, p. 143-160.
**