Kontrastní látky při vyšetření cév
Taťána Janíková
Kontrastní látky mají různé chemické složení a skupenství. Zvyšují nebo snižují absorpci rentgenového záření. Dělíme je na negativní a pozitivní. Mezi negativní patří kyslík, oxid uhličitý a vzduch, mezi pozitivní síran barnatý, sloučeniny jódu a nově používané gadolinium při vyšetření NMR. Pokud je rentgenové záření kontrastní látkou absorbováno hodně, vznikne zastínění a tehdy hovoříme o pozitivní kontrastní látce. Naopak negativní kontrastní látka je taková, která záření neabsorbuje vůbec, což se na rentgenovém snímku projevuje projasněním. Při vyšetření cév se používají jodové, ve vodě rozpustné kontrastní látky, které se aplikují intraarteriálně nebo intravenózně.
I přes řadu pozitivních vlastností mají jodové kontrastní látky také některé nežádoucí účinky. Při jejich podání může vzniknout nevolnost, exantém, alergická reakce až anafylaktický šok. Aby se předešlo těmto komplikacím, podávají se jodové preparáty nízkoosmolární - nemající vliv na agregaci erytrocytů a nevyvolávající enzymatickou a histaminovou aktivitu - jako např. Amipaque, Omni-paque, Ultravist.
Všeobecné zásady přípravy pacienta na vyšetření
Před každým vyšetřením je kladen důraz na zjištění alergie v anamnéze. Pátrá se také po alergických reakcích po dřívějším podání jodové kontrastní látky a po alergii na potraviny, léky a zjišťují se veškerá alergická onemocnění. Vzhledem k tomu, že se v současnosti neprovádí subkutánní testování jodových kontrastních látek, je povinností sestry podat před každým vyšetřením, kde se intravaskulárně aplikuje jodová kontrastní látka, Dithiaden ve formě per-orální nebo intramuskulární. U nemocných s alergickou anamnézou, u kterých je vyšetření jodovou kontrastní látkou nezbytné, musí být pro případnou komplikaci přítomen anesteziolog. Důležitými faktory, které ovlivňují rizika vzniku nežádoucích účinků kontrastních látek jsou také věk pacientů, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus a dehydratace.
Digitální subtrakční angiografie
V současnosti se provádí kontrastní vyšetření cév většinou metodou digitální subtrakční angiografie (DSA). Je to invazívní, rentgenologická, vyšetřovací metoda, která využívá počítačem prováděné subtrakce. Odečtením nativního obrazu orgánu před nástřikem kontrastní látky od téhož obrazu po nástřiku kontrastní látky do cévy zůstane na snímku pouze kontrastem naplněná céva. Oproti „klasické“ angiografii má DSA řadu výhod. Jsou to nízká radiační zátěž, možnost videozáznamu, úspora filmového materiálu, možnost následného počítačového zpracování snímků, snížené riziko komplikací výkonu při použití menšího katetrizačního instrumentária a aplikace malého množství kontrastní látky.
Panangiografické vyšetření mozku
Při panangiografickém vyšetření mozku se zobrazují tepny, které zásobují mozek - arteriae carotis internae a arteriae vertebralis. Vyšetření prokáže poruchy prokrvení mozku, objasní stenózy a uzávěry tepen nebo patologickou vaskularizaci tumoru, aneuryzmatu nebo arteriovenózní malformaci.
Vzhledem k invazivitě výkonu je důležitá příprava nemocného před katetrizací a následná pečlivá ošetřovatelská péče po výkonu. Psychická příprava pacienta spočívá v tom, že je předem informován, kdy bude vyšetření provedeno, kdo a kde je provede a jaký je postup před a po vyšetření. Dále mu sdělíme, že kromě mesocainového opichu je vyšetření nebolestivé. Pacienta informujeme, že výkon probíhá za plného vědomí a že po výkonu musí 24 hodin ležet a dodržovat pokyny lékařů a sester.
Fyzická příprava spočívá v tom, že pacient přichází k vyšetření nalačno - od půlnoci nejí, nepije a nekouří - místo punkce je vyholené, před vyšetřením se vymočí. Třicet minut před vyšetřením sestra aplikuje 1 ampuli Dithiadenu i. m., anebo podle zvyklosti oddělení podá 1 - 2 tablety per os.
Vyšetření probíhá v angiografické místnosti za přítomnosti rentgenologa, instrumentářky a laboranta za přísně sterilních podmínek. Připraven je sterilní stolek s nástroji, katetry a pomůckami. Lékař provádějící vyšetření má sterilní rukavice a čapku. Proti záření je chráněn olovnatou zástěrou, na které má oblečený sterilní plášt. Sterilně je překryt také ovládací panel a zesilovač, se kterými se během výkonu manipuluje.
Sanitář s laborantem převezmou pacienta a uloží ho na vyšetřovací stůl do polohy vleže na zádech. Hlavu má fixovánu. Oblečen je pouze do košile, bez spodního prádla a je přikrytý prostěradlem. U některých typů vyšetření rentgenolog nemocného upozorní, že vyšetřovací stůl se bude pohybovat, ale že nemůže spadnout, neboť je fixován. Tuto informaci uvítají zejména starší pacienti, kteří mají obavu z pádu. Rovněž je dobré pacientovi sdělit, že zesilovač rtg přístroje bude mít těsně nad hlavou a obličejem.
Po těchto přípravách přistoupí rentgenolog k vlastní katetrizaci. Vyhledá místo pro punkci femorální artérie a upozorní nemocného na vpich. Pak provede jednoprocentním Mesocainem místní znecitlivění. Kromě anestézie se docílí místní sympatektomie, která zabrání spasmu cévy. Provede drobnou incizi v místě punkce, rozšíří podkoží pomocí peánu a zavede punkční jehlu do tepny. Následně do tepny zavede vodič a po něm katetr do místa, které chce zobrazit. Před aplikací kontrastní látky upozorníme pacienta na pocit tepla, který se může objevit během aplikace, a upozorníme také, aby nedýchal, ani se nehýbal.
Během vyšetření sleduje lékař na monitoru jednotlivé fáze plnění cév vyšetřovaného orgánu. Současně udržuje slovní kontakt s nemocným. Po vyšetření vyjme katetr a místo vpichu stlačuje vrstvou čtverců po dobu 5 - 10 minut, do doby, než se punkční otvor v artérii uzavře. Pokud tepna nekrvácí, je místo punkce ošetřeno kompresivním obvazem, a to tak, že se přiloží tři stočená a vzájemně propojená mulová obinadla a místo se ještě stáhne elastickým obinadlem.
Pacient, který má katetrizovanou končetinu neustále napnutou, se opře o druhou končetinu a pomalu se přesune na své lůžko. Je-li vše v pořádku a nemocný nepociťuje bolest či jiné obtíže, je převezen na oddělení s následujícími ordinacemi:
Přiložení pytlíku s pískem.
Měření TK po 60 minutách po dobu 3 hodin.
Místo punkce se musí kontrolovat, zda neprosakuje obvaz. = Kontrola pulzace na arteriae dorsalis pedis.
24 hodin absolutní klid na lůžku.
DSA oxidem uhličitým
Technika DSA umožnila také kontrastní vyšetření cév negativní kontrastní látkou (oxidem uhličitým) u pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku, s renální insuficiencí a hypertyreózou. Oxid uhličitý je látka, která se přirozeně vyskytuje v těle, nevyvolává alergii a není nefrotoxická. Protože má 400krát nižší viskozitu než jodová kontrastní látka, zobrazují se lépe kolaterály nebo místo krvácení a mohou být použity katetry s menším průsvitem. Zobrazení je dosaženo tím, že intravaskulárně injikovaný oxid uhličitý vytlačí a nahradí krev, a tím se zobrazí céva. Její obraz se následně zpracuje pomocí DSA.
Intraarteriálně podaný oxid uhličitý je již po několika sekundách neprokazatelný, neboť se rychle váže na hemoglobin. Tato schopnost je však omezená a při aplikaci většího množství plynu by mohlo dojít k poškození mozku vzhledem k neurotoxicitě oxidu uhličitého. Proto při vyšetření tepenného řečiště nesmí být aplikován do tepen nad bránicí.
Ve venózním řečišti se doporučuje jednorázově aplikovat pouze omezené množství oxidu uhličitého do 50 ml tak, aby se nahromaděným plynem neomezila činnost pravé komory. Před DSA oxidem uhličitým je důležité vyloučení otevřeného foramen ovale a plicní AV malformace. Mezi vedlejší příznaky, které se při aplikaci oxidu uhličitého mohou objevit, patří nevolnost, krátkodobá bolest v dolních končetinách, eventuálně tachykardie.
Limity a omezení použití oxidu uhličitého ukazují, že nenahrazuje jodovou kontrastní látku. Je však v určitých případech alternativou vyšetření cév pomocí DSA. n
Kontrastní látky mají různé chemické složení a skupenství. Zvyšují nebo snižují absorpci rentgenového záření. Dělíme je na negativní a pozitivní. Mezi negativní patří kyslík, oxid uhličitý a vzduch, mezi pozitivní síran barnatý, sloučeniny jódu a nově používané gadolinium při vyšetření NMR. Pokud je rentgenové záření kontrastní látkou absorbováno hodně, vznikne zastínění a tehdy hovoříme o pozitivní kontrastní látce. Naopak negativní kontrastní látka je taková, která záření neabsorbuje vůbec, což se na rentgenovém snímku projevuje projasněním. Při vyšetření cév se používají jodové, ve vodě rozpustné kontrastní látky, které se aplikují intraarteriálně nebo intravenózně.
I přes řadu pozitivních vlastností mají jodové kontrastní látky také některé nežádoucí účinky. Při jejich podání může vzniknout nevolnost, exantém, alergická reakce až anafylaktický šok. Aby se předešlo těmto komplikacím, podávají se jodové preparáty nízkoosmolární - nemající vliv na agregaci erytrocytů a nevyvolávající enzymatickou a histaminovou aktivitu - jako např. Amipaque, Omni-paque, Ultravist.
Všeobecné zásady přípravy pacienta na vyšetření
Před každým vyšetřením je kladen důraz na zjištění alergie v anamnéze. Pátrá se také po alergických reakcích po dřívějším podání jodové kontrastní látky a po alergii na potraviny, léky a zjišťují se veškerá alergická onemocnění. Vzhledem k tomu, že se v současnosti neprovádí subkutánní testování jodových kontrastních látek, je povinností sestry podat před každým vyšetřením, kde se intravaskulárně aplikuje jodová kontrastní látka, Dithiaden ve formě per-orální nebo intramuskulární. U nemocných s alergickou anamnézou, u kterých je vyšetření jodovou kontrastní látkou nezbytné, musí být pro případnou komplikaci přítomen anesteziolog. Důležitými faktory, které ovlivňují rizika vzniku nežádoucích účinků kontrastních látek jsou také věk pacientů, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus a dehydratace.
Digitální subtrakční angiografie
V současnosti se provádí kontrastní vyšetření cév většinou metodou digitální subtrakční angiografie (DSA). Je to invazívní, rentgenologická, vyšetřovací metoda, která využívá počítačem prováděné subtrakce. Odečtením nativního obrazu orgánu před nástřikem kontrastní látky od téhož obrazu po nástřiku kontrastní látky do cévy zůstane na snímku pouze kontrastem naplněná céva. Oproti „klasické“ angiografii má DSA řadu výhod. Jsou to nízká radiační zátěž, možnost videozáznamu, úspora filmového materiálu, možnost následného počítačového zpracování snímků, snížené riziko komplikací výkonu při použití menšího katetrizačního instrumentária a aplikace malého množství kontrastní látky.
Panangiografické vyšetření mozku
Při panangiografickém vyšetření mozku se zobrazují tepny, které zásobují mozek - arteriae carotis internae a arteriae vertebralis. Vyšetření prokáže poruchy prokrvení mozku, objasní stenózy a uzávěry tepen nebo patologickou vaskularizaci tumoru, aneuryzmatu nebo arteriovenózní malformaci.
Vzhledem k invazivitě výkonu je důležitá příprava nemocného před katetrizací a následná pečlivá ošetřovatelská péče po výkonu. Psychická příprava pacienta spočívá v tom, že je předem informován, kdy bude vyšetření provedeno, kdo a kde je provede a jaký je postup před a po vyšetření. Dále mu sdělíme, že kromě mesocainového opichu je vyšetření nebolestivé. Pacienta informujeme, že výkon probíhá za plného vědomí a že po výkonu musí 24 hodin ležet a dodržovat pokyny lékařů a sester.
Fyzická příprava spočívá v tom, že pacient přichází k vyšetření nalačno - od půlnoci nejí, nepije a nekouří - místo punkce je vyholené, před vyšetřením se vymočí. Třicet minut před vyšetřením sestra aplikuje 1 ampuli Dithiadenu i. m., anebo podle zvyklosti oddělení podá 1 - 2 tablety per os.
Vyšetření probíhá v angiografické místnosti za přítomnosti rentgenologa, instrumentářky a laboranta za přísně sterilních podmínek. Připraven je sterilní stolek s nástroji, katetry a pomůckami. Lékař provádějící vyšetření má sterilní rukavice a čapku. Proti záření je chráněn olovnatou zástěrou, na které má oblečený sterilní plášt. Sterilně je překryt také ovládací panel a zesilovač, se kterými se během výkonu manipuluje.
Sanitář s laborantem převezmou pacienta a uloží ho na vyšetřovací stůl do polohy vleže na zádech. Hlavu má fixovánu. Oblečen je pouze do košile, bez spodního prádla a je přikrytý prostěradlem. U některých typů vyšetření rentgenolog nemocného upozorní, že vyšetřovací stůl se bude pohybovat, ale že nemůže spadnout, neboť je fixován. Tuto informaci uvítají zejména starší pacienti, kteří mají obavu z pádu. Rovněž je dobré pacientovi sdělit, že zesilovač rtg přístroje bude mít těsně nad hlavou a obličejem.
Po těchto přípravách přistoupí rentgenolog k vlastní katetrizaci. Vyhledá místo pro punkci femorální artérie a upozorní nemocného na vpich. Pak provede jednoprocentním Mesocainem místní znecitlivění. Kromě anestézie se docílí místní sympatektomie, která zabrání spasmu cévy. Provede drobnou incizi v místě punkce, rozšíří podkoží pomocí peánu a zavede punkční jehlu do tepny. Následně do tepny zavede vodič a po něm katetr do místa, které chce zobrazit. Před aplikací kontrastní látky upozorníme pacienta na pocit tepla, který se může objevit během aplikace, a upozorníme také, aby nedýchal, ani se nehýbal.
Během vyšetření sleduje lékař na monitoru jednotlivé fáze plnění cév vyšetřovaného orgánu. Současně udržuje slovní kontakt s nemocným. Po vyšetření vyjme katetr a místo vpichu stlačuje vrstvou čtverců po dobu 5 - 10 minut, do doby, než se punkční otvor v artérii uzavře. Pokud tepna nekrvácí, je místo punkce ošetřeno kompresivním obvazem, a to tak, že se přiloží tři stočená a vzájemně propojená mulová obinadla a místo se ještě stáhne elastickým obinadlem.
Pacient, který má katetrizovanou končetinu neustále napnutou, se opře o druhou končetinu a pomalu se přesune na své lůžko. Je-li vše v pořádku a nemocný nepociťuje bolest či jiné obtíže, je převezen na oddělení s následujícími ordinacemi:
Přiložení pytlíku s pískem.
Měření TK po 60 minutách po dobu 3 hodin.
Místo punkce se musí kontrolovat, zda neprosakuje obvaz. = Kontrola pulzace na arteriae dorsalis pedis.
24 hodin absolutní klid na lůžku.
DSA oxidem uhličitým
Technika DSA umožnila také kontrastní vyšetření cév negativní kontrastní látkou (oxidem uhličitým) u pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku, s renální insuficiencí a hypertyreózou. Oxid uhličitý je látka, která se přirozeně vyskytuje v těle, nevyvolává alergii a není nefrotoxická. Protože má 400krát nižší viskozitu než jodová kontrastní látka, zobrazují se lépe kolaterály nebo místo krvácení a mohou být použity katetry s menším průsvitem. Zobrazení je dosaženo tím, že intravaskulárně injikovaný oxid uhličitý vytlačí a nahradí krev, a tím se zobrazí céva. Její obraz se následně zpracuje pomocí DSA.
Intraarteriálně podaný oxid uhličitý je již po několika sekundách neprokazatelný, neboť se rychle váže na hemoglobin. Tato schopnost je však omezená a při aplikaci většího množství plynu by mohlo dojít k poškození mozku vzhledem k neurotoxicitě oxidu uhličitého. Proto při vyšetření tepenného řečiště nesmí být aplikován do tepen nad bránicí.
Ve venózním řečišti se doporučuje jednorázově aplikovat pouze omezené množství oxidu uhličitého do 50 ml tak, aby se nahromaděným plynem neomezila činnost pravé komory. Před DSA oxidem uhličitým je důležité vyloučení otevřeného foramen ovale a plicní AV malformace. Mezi vedlejší příznaky, které se při aplikaci oxidu uhličitého mohou objevit, patří nevolnost, krátkodobá bolest v dolních končetinách, eventuálně tachykardie.
Limity a omezení použití oxidu uhličitého ukazují, že nenahrazuje jodovou kontrastní látku. Je však v určitých případech alternativou vyšetření cév pomocí DSA. n
Angiografie pánevních tepen
Totéž vyšetření provedené metodou DSA
Zobrazení metodou DSA při použití oxidu uhličitého