Klebsiellu pneumoniae, rezistentní ke karbapenemům, s produkcí karbapenemázy jsme v Moravskoslezském kraji v roce 2015 a v první čtvrtině roku 2016 zaznamenali u tří hospitalizovaných pacientů. Produkce karbapenemázy byla potvrzena v Národní referenční laboratoři pro antibiotika, SZÚ Praha. V důsledku produkce jsou enterobakterie obvykle rezistentní k poslední linii antibiotik, tj. ke karbapenemům, a možnosti účinné léčby jimi vyvolaných infekcí jsou minimální. Klebsiella pneumoniae bývá příčinou pneumonií
a infekcí močových cest.
CPE jsou snadno a rychle přenosné, mohou se uplatnit jako etiologická agens u infekcí spojených se zdravotní péčí. Mohou rovněž kolonizovat nebo infikovat nejen pacienty oslabené, imunokompromitované nebo se závažným onemocněním, ale i ty bez rizikových faktorů. První pacient, u kterého byla uvedená bakterie kultivována, byl cizí státní příslušník. Před hospitalizací v ČR měl v anamnéze dvouměsíční pobyt a operační zákroky ve zdravotnickém zařízení v zahraničí. Druhý pacient byl během svého pobytu v zahraničí hospitalizován a operován, následně byl přijat k léčení do spádové nemocnice v Moravskoslezském kraji. Epidemiologickým šetřením bylo zjištěno, že třetí pacient v zahraničí v posledních letech nepobýval ani neměl v anamnéze hospitalizaci v lůžkovém zdravotnickém zařízení či ústavu sociální péče. Nikdo z uvedených pacientů nezemřel, první pacient byl po nezbytné léčbě přeložen do své vlasti k doléčení.
Vysoce rizikoví pacienti z hlediska kolonizace nebo infekce CPE
Výskyt vysoce rezistentních a epidemiologicky významných enterobakterií produkujících karbapenemázu se stává velkým zdravotním problémem, který přináší omezení léčby, snížení kvality života, zvýšení mortality, morbidity a nákladů na zdravotní péči. Karbapenemázy účinně hydrolyzují beta-laktamy včetně karbapenemů, mají geny kódovány na mobilních genetických elementech, což jim umožňuje horizontální přenos na jiné bakteriální druhy.
Z hlediska kolonizace či infekce CPE jsou nejrizikovějšími ti pacienti, kteří jsou překládáni ze zahraničních zdravotnických zařízení, z oblastí s vysokou mírou bakteriální rezistence.
Publikace z členských států EU a surveillance ukazují, že v některých zemích je výskyt CPE endemický. Nicméně s těmito rezistentními kmeny se můžeme setkat i u pacientů, kteří nebyli hospitalizováni v zahraničí ani nepobývali v lůžkovém zařízení, jak je zřejmé u třetího pacienta.
Racionální antibiotická terapie
Ministerstvo zdravotnictví ČR ustanovilo v roce 2009 Národní antibiotický program, který vyšel ve Věstníku MZ ČR, ročník 2009, částka 9. Snížení výskytu a šíření CPE infekcí – zavedení a striktní dodržování hygienických opatření: 1. Preventivní protiepidemická opatření u pacientů hospitalizovaných v posledním roce v zahraničí.
• rektální výtěr • izolace • bariérový ošetřovací režim 2. Represivní protiepidemická opatření u pacientů s laboratorně prokázanou kolonizací či infekcí enterobakteriemi produkujícími karbapenemázu. Opatření se dodržují po dobu hospitalizace: • postupovat podle Metodického postupu „Kontrola výskytu importovaných případů kolonizace a/nebo infekce enterobakteriemi produkujícími karbapenemázu“, Věstník MZ ČR, částka 8/2012 (dále jen MP MZ ČR), • izolovat pacienty na samostatném, adekvátně označeném pokoji nebo boxu s hygienickou smyčkou, • dodržovat bariérový ošetřovací režim včetně konziliářů a technických pracovníků, • důsledně provádět hygienickou dezinfekci rukou, na izolační pokoj umístit alkoholový dezinfekční přípravek na ruce s dávkovačem, • vyčlenit ošetřovací a pomocný personál dle možností
pracoviště, • ošetření, převazy, podávání medikace, vizitu, úklid
zařadit na závěr pořadí, • ošetření provádět na pokoji, pokud to umožňuje
zdravotní stav pacienta a náročnost výkonu, • používat osobní ochranné pomůcky dle charakteru výkonu (ochranný jednorázový plášť, jednorázovou nepropustnou zástěru, rukavice, ústenku apod.), • umístit kontejner na použité prádlo a kontejner na použitý jednorázový odpad v izolačním boxu či pokoji, označit jako infekční a před transportem uzavřít, • vyčlenit a individualizovat veškeré ošetřovací a vyšetřovací pomůcky (teploměr, fonendoskop, tonometr, podložní mísu a močovou láhev, převazový materiál apod.), • bez předchozí dezinfekce nevynášet z izolace žádnou pomůcku, dezinfekci provádět omýváním či otíráním, nepoužívat dezinfekční přípravky ve spreji ani jednorázové dezinfekční utěrky, • použité nástroje ukládat přímo na pokoji do uzavíratelné dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem, • nástroje určené k opakovanému použití po dekontaminaci sterilizovat obvyklým způsobem, • nepřemisťovat pacienty s pozitivním nálezem CPE v rámci oddělení ani v rámci nemocnice, včetně překladu do jiného zdravotnického zařízení, s výjimkou medicínsky nezbytných situací – postupovat podle MP MZ ČR, • zajistit odběr stolice u spolupacientů dle MP MZ
ČR, • úklid provádět třikrát denně a vždy při kontaminaci prostředí tělními tekutinami a exkrety, vyčlenit úklidové pomůcky.
Závěr
Jsou-li bakterie vystaveny tlaku ATB léčby, vytváří si rezistenci. Uvedený proces probíhá v bakteriích vyskytujících se u lidí, zvířat a také v životním prostředí. CPE se mohou snadno množit a rychle šířit, což může způsobovat závažné infekce. Mohou také genetickou informaci přenášet horizontálně i na jiné bakteriální druhy, takže ty se následně stávají rovněž rezistentní. Možnosti léčby těchto infekcí jsou omezené. Při ošetřování a vyšetřování ve zdravotnických zařízeních jsou pacienti vystavováni zvýšenému riziku získání infekce spojené se zdravotní péčí, tyto pak zvyšují mortalitu, morbiditu i náklady na zdravotní péči.
Z hlediska prevence šíření tohoto vysoce nebezpečného typu rezistence je třeba již při příjmu pacienta pečlivě odebírat anamnézu a bezprostředně preventivně izolovat a vyšetřit pacienty, kteří byli během posledního roku hospitalizováni v zahraničí. Při pozitivním záchytu CPE postupovat podle Metodického pokynu ke kontrole výskytu importovaných případů kolonizace a/nebo infekce enterobakteriemi produkujícími karbapenemázu, Věstník MZ ČR, částka 8, ročník 2012.
O autorovi| MUDr. Ladislava Michálková, MUDr. Helena Šebáková, Mgr. Vera Vrábliková, Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě
Klebsiella pneumoniae rezistentní ke karbapenemům v Evropě a v ČR 2014 Zdroj: EARS-Net-ECDC