Na 6 porodních sálech a 6 novorozeneckých odděleních v Moravskoslezském kraji bylo provedeno celkem 360 stěrů, z toho bylo 140 negativních, 205 se vzdušnou nepatogenní mikroflórou. Celkem 15 stěrů bylo s podmíněně patogenními mikroorganismy, s vyšším záchytem na novorozeneckých odděleních.
Na co se kontrola zaměřila
Hlavní náplní státního zdravotního dozoru je kontrola dodržování hygienickoprotiepidemických režimových opatření. Tato opatření musí být stanovena ve vypracovaném provozním řádu daného pracoviště a schválena místně příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví. Povinnost vypracovat provozní řád je dána § 15 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dále musí splňovat požadavky dané platnou legislativou, což je v současné době vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Kontrola je pak zaměřena na kvalitu prováděné předsterilizační přípravy, na manipulaci se sterilním materiálem, na kvalitu prováděné dezinfekce pracovních ploch, pomůcek, nástrojů a hlavně rukou personálu, protože ruce můžeme považovat za nejčastější cestu přenosu infekčního agens ve zdravotnictví. Dále se zaměřujeme na používání osobních ochranných pomůcek při poskytování zdravotnické péče pacientům, na kvalitu prováděného úklidu, na správnou manipulaci s veškerým odpadem vznikajícím na pracovišti či na zacházení s prádlem.
Provoz oddělení nebyl narušen
Taková kontrola může být doplněna o provedení stěrů a otisků z prostředí - manipulačních ploch, nástrojů, pomůcek, prádla, rukou a pracovního oděvu personálu -s cílem zjistit kvalitu prováděné dezinfekce a bakteriologickou zátěž pracovního prostředí. Kromě stěrů a otisků můžeme také odebrat vzorky používaných dezinfekčních prostředků k provedení jejich analýzy, správného ředění používaných dezinfekčních prostředků, dále vzorky baleného sterilního materiálu ke kontrole sterility a můžeme také provést kontrolu účinnosti sterilizačního přístroje nebo mycího automatu, pokud je na kontrolovaném pracovišti k dispozici.
Kontroly jsou v drtivé většině prováděny za normálního provozu oddělení a pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví mohou vyvolat u zdravotnických pracovníků pocit nedůvěry, nejistoty a obav z výsledků kontrol, přestože jejich cílem není jen odhalování nedostatků v dodržování protiepidemických režimových opatření, ale také jejich řešení a ve spolupráci s vedením zdravotnických zařízení nalezení schůdné cesty k jejich odstranění.
Stěry a otisky
V rámci našeho mimořádného úkolu jsme se rozhodli tímto způsobem zhodnotit úroveň provozní hygieny a dodržování hygienickoprotiepidemických režimových opatření na 6 porodních sálech a 6 novorozeneckých odděleních. Kontrola byla zaměřena zejména na úroveň prováděné dezinfekce pracovních ploch, povrchů, rukou personálu, na správnou manipulaci se sterilním materiálem, s prádlem. Součástí kontroly bylo provedení stěrů a otisků na pracovišti a odběry naředěných dezinfekčních prostředků učených k povrchové dezinfekci k chemické analýze.
K provedení tohoto úkolu byla vždy v každém okrese Moravskoslezského kraje vybrána jedna nemocnice: fakultní, přímo řízená ministerstvem zdravotnictví, nemocnice spadající pod správu krajského úřadu a soukromá nemocnice. Vzhledem k rozdílnosti zřizovatelů a možnostem vybavení jednotlivých pracovišť byl pro objektivizaci zjištěných výsledků vytvořen jednotný seznam vytipovaných míst (viz tabulka), kde byly stěry a otisky prováděny. Těchto vytipovaných míst bylo na každém oddělení 30, z toho ve 20 případech se prováděl stěr do sterilní zkumavky s tekutou kultivační půdou a v 10 případech pak otisk na sterilní Petriho misku vysoce vylitou krevním agarem.
Co ukázala kontrola
Na novorozeneckých odděleních bylo z celkového počtu 180 stěrů 67 stěrů negativních. Ve 101 případě byla zjištěna kontaminace vzdušnou nepatogenní mikroflórou. Zbývajících 12 stěrů bylo kontaminováno podmíněně patogenními mikroorganismy - Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa. Tyto kmeny byly nalezeny na oděvu zdravotnických pracovníků, na čistém novorozeneckém prádle a lůžkovinách v připraveném boxu pro novorozence, na povrchu dětské váhy, na teploměru a na povrchu dětské vaničky. Na rukou personálu byla zjištěna pouze vzdušná nepatogenní mikroflóra.
Na porodních odděleních bylo ze 180 stěrů negativních 73. Běžnou nepatogenní vzdušnou flórou bylo kontaminováno 104 stěrů a pouze ve 3 případech byl zachycen podmíněně patogenní kmen Enterococcus faecalis a Acinetobacter species, opět na oděvu personálu a na jednorázových rukavicích v zásobníku.
Z celkového počtu 12 odebraných vzorků dezinfekčních prostředků k povrchové dezinfekci byla pouze v 1 případě zjištěna nevyhovující nižší koncentrace naředěného prostředku. Tento nevyhovující dezinfekční prostředek byl odebrán na novorozeneckém oddělení, kde bylo zároveň zachyceno nejvíce míst kontaminovaných podmíněně patogenními mikroorganismy.
Úroveň provozní hygieny byla na všech kontrolovaných pracovištích vyhovující, nebyly shledány nedostatky v dodržování hygienickoprotiepidemických režimových opatření, které by byly v rozporu s platnou legislativou. Se zpracovanými laboratorními výsledky všech vzorků byl personál všech dotčených oddělení seznámen. Byla přijata nápravná opatření spočívající v důsledné dezinfekci povrchů a důsledném dodržování osobní hygieny personálem. Dále bylo doporučeno věno vat zvýšenou pozornost ředění dezinfekčních prostředků. Na jednom pracovišti novorozeneckého oddělení byla provedena ohnisková dezinfekce a následně byly provedeny kontrolní stěry a otisky z prostředí s vyhovujícím bakteriologickým nálezem na vlastní náklady nemocnice.
Výsledky mimořádného úkolu prokázaly vyhovující hygienickou úroveň na všech kontrolovaných pracovištích bez ohledu na zřizovatele a možnosti jejich vybavení. Při porovnávání laboratorních výsledků bakteriální kontaminace prostředí byl zjištěn vyšší záchyt podmíněně patogenní mikroflóry na novorozeneckých odděleních než na porodních sálech.
**
Tab. 1 Seznam vytipovaných míst
Porodní oddělení Novorozenecké oddělení
1 lékař: pravá ruka S 1 lékař: pravá ruka S
2 lékař: levá ruka S 2 lékař: levá ruka S
3 lékař: pravá ruka O 3 lékař: pravá ruka O
4 lékař: levá ruka O 4 lékař: levá ruka O
5 lékař: oděv S 5 lékař: oděv S
6 lékař: oděv O 6 lékař: oděv O
7 por. asistentka: pravá ruka S 7 sestra: pravá ruka S
8 por. asistentka: levá ruka S 8 sestra: levá ruka S
9 por. asistentka: pravá ruka O 9 sestra: pravá ruka O
10 por. asistentka: levá ruka O 10 sestra: levá ruka O
11 por. asistentka: oděv S 11 sestra: oděv S
12 por. asistentka: oděv O 12 sestra: oděv O
13 relaxační pomůcka: povrch S 13 dětská postýlka: lůžkoviny S
14 UZV přístroj: povrch sondy S 14 dětská postýlka: lůžkoviny S
15 čisté prádlo ve skříni S 15 dóza se steril. materiálem S
16 čisté prádlo ve skříni O 16 dóza s nesteril. materiálem O
Porodní box
17 porodní lůžko: povrch S 17 jednorázové rukavice v boxu S
18 stetoskop S 18 dětská vanička: povrch S
19 fonendoskop: membrána S 19 novorozenecká váha: povrch S
20 Esmarchovo obinadlo O 20 přebalovaní stůl: povrch O
21 jednorázové rukavice v boxu O 21 vyhřívací lůžko: povrch O
22 instr. stolek k porodu: povrch S 22 inkubátor: podložka S
23 dávkovač mýdla: páka S 23 inkubátor: zásobník na ster. vodu S
24 dávkovač dezinfekce: páka S 24 novorozenecké prádlo S
Operační sál k S.C.
25 operační stůl: povrch S 25 novorozenecké prádlo S
26 rukojeť laryngoskop S 26 krejčovský metr S
27 ambuvak: povrch S 27 rukojeť laryngoskopu S
28 manžeta tonometru O 28 fonendoskop: membrána O
29 dóza se steril. materiálem S 29 ambuvak: povrch S
30 dóza s nesteril. materiálem S 30 teploměr S
Vysvětlivky: S Z stěr, O Z otisk
O autorovi| Mgr. Ilona Halešová, MUDr. Vladimíra Chalupová, CSc., ilona.halesova@khsova.cz, protiepidemické oddělení, ÚP Frýdek-Místek, KHS Moravskoslezského kraje, protiepidemické oddělení, ÚP Frýdek-Místek, KHS Moravskoslezského kraje, vladimira.chalupova@khsova.cz