První studie (The St. Francis Heart Study) jednoznačně prokázala, že rozsah kalcifikace koronárních arterií (kalcifikační skóre zjištěné CT vyšetřením) je hodnověrným předpovědním ukazatelem rizika vzniku ischemické choroby srdeční, resp. výskytu srdečních příhod, nezávislým na ostatních rizikových faktorech a přesnějším, než je odhad rizika podle Framinghamského indexu (a umožňuje proto spolehlivější zařazení jednotlivých pacientů do skupin s určitou mírou rizika).
Druhá studie
Z těchto poznatků pak vycházela druhá studie (Th e St. Francis Heart Study Randomized Clinical Trial), která měla zjistit, zda je možné „obvyklou preventivní léčbou“ dosáhnout zpomalení ukládání vápníku do stěny koronárních arterií a snížit riziko vzniku koronárních příhod v budoucnosti. Studie byla připravena v roce 1995 a pacienti pro ni byli vybíráni od července 1996 do března 1999.
Studijní medikace odpovídala názorům té doby (což, jak se později ukázalo, nepříznivě ovlivnilo dosažené výsledky): pacienti v aktivně léčené skupině (n = 490) denně dostávali 20 mg atorvastatinu, 1 g vitaminu C, 1000 U vitaminu E (alfa-tokoferolu) a kyselinu acetylsalicylovou v dávce 81 mg, pacienti v kontrolní skupině (n = 515) dostávali placebo a kyselinu acetylsalicylovou 81 mg/d.
Do studie byli zařazeni muži a ženy ve věku od 50 do 70 let, celkově zdraví, bez příznaků aterosklerotického onemocnění koronárních arterií v anamnéze. Průměrná doba sledování byla 4,3 roku.
Aktivně léčená skupina
V aktivně léčené skupině bylo dosaženo výrazného snížení celkového cholesterolu (26,5-30,4 %), LDL cholesterolu (39,1-43,4 %) a triglyceridů (11,2-17,0 %), ale kalcifikační skóre ovlivněno nebylo: v obou skupinách došlo v průběhu studie ke zvýšení skóre v podobném rozsahu - v aktivně léčené o 331 +-421 jednotek, v kontrolní o 323 +-385 jednotek.
Také ovlivnění výskytu koronárních příhod nebylo statisticky významné, i když rozdíly ve prospěch aktivně léčené skupiny byly zřejmé: v léčené skupině se vyskytlo celkem 34 příhod, v kontrolní 51 (6,9 % vs 9,9 %).
Výskyt akutních koronárních příhod byl snížen o 28 %, nefatálního infarktu myokardu a koronární smrti o 44 % a výskyt všech srdečních příhod po 90 dnech léčby byl snížen o 33 %.
Takové výsledky celkem odpovídají poznatkům získaným ve velkých preventivních studiích, ale v daném případě malé počty pacientů způsobily, že žádný z uvedených ukazatelů nedosáhl statistické významnosti.
Autoři si jsou vědomi, že se v přípravě studie dopustili některých chyb. Hodnocení bylo zřejmě zbytečně zkomplikováno zařazením antioxidantů, což bylo ovlivněno názory v polovině devadesátých let, podle kterých mělo užívání antioxidačních přípravků (vitaminů) zvýšit účinnost preventivní léčby.
Bližší hodnocení výsledků této studie však ukazuje spíše na to, že vitaminy nijak nepřispěly k účinnosti samotného atorvastatinu.
K jakým chybám došlo?
Také při rozhodování o dávce atorvastatinu došlo k chybě: nebyly brány v úvahu už tehdy známé poznatky o účinnosti agresivní léčby atorvastatinem (tj. o podávání vysokých dávek) a byla přeceněna obava z toho, že příliš velké snížení koncentrace LDL cholesterolu by ošetřující lékaři v primární péči mohli považovat za nebezpečné pro pacienta a mohli by doporučit přerušení léčby.
Nízká dávka atorvastatinu zřejmě zavinila, že v této studii - na rozdíl od řady jiných studií sledujících účinnost hypolipidemické léčby - nebylo dosaženo snížení kalcifikačního skóre.
Sporné také bylo rozhodnutí komise, která kontrolovala plán studie a doporučila, aby i pacientům ve skupině placebo byla podávána kyselina acetylsalicylová (což pravděpodobně snížilo výskyt srdečních příhod v kontrolní skupině a zkreslilo hodnocení preventivní účinnosti hypolipidemické léčby).
Chybný byl také předpoklad, že starší osoby budou - vzhledem k vyššímu věku - současně jaksi automaticky též představovat skupinu jedinců se zvýšeným rizikem.
Samotný věk se ale v této studii neukázal být podstatným rizikovým faktorem, důležitější byla výchozí hodnota kalcifikačního skóre (zpětně hodnoceno, u osob s vyššími hodnotami skóre byla i preventivní účinnost léčby významná).
Důsledkem této chyby bylo, že ve studii příliš převažovaly osoby s nízkou mírou rizika, u kterých se léčba nemohla významně projevit. Je třeba ocenit, že na uvedené chyby v diskusní části své zprávy upozorňují sami autoři studie a usnadňují tak čtenáři, aby si na dosažené výsledky (které se liší od výsledků řady podobných studií) udělal vlastní názor.
Zdroj: Journal of the American College of Cardiology 2005; 46 (1):(express publication, 7. 6. 2005)
(shu)