Co činí z papíru dokument
Slovo dokumentace úzce souvisí se slovem dokument, které má v českém jazyce mnoho podob. Z právního hlediska jej můžeme chápat buď jako určitý osobitý doklad (občanský průkaz, vysokoškolský diplom), nebo jako doklad v písemném vyhotovení (rodný list, úmrtní list). Stejně tak slovo dokument může být použito jako výraz z informační soustavy pro určitý soubor dat. Z ekonomického hlediska se bude jednat o doklad obchodní a z hlediska historie může jít o předmět či písemnost, které dokládají historický původ. Dále bychom mohli pokračovat výčtem mediálních dokumentů (filmový dokument, televizní dokument, rozhlasový dokument a dále novinový či literární dokument). Jak je z výčtu patrno, všechny dokumenty mají cosi společného a stejně je tomu i u dokumentů ze zdravotnického prostředí. Veškeré dokumenty by měly pravdivě vypovídat o určitých údajích, tvrzeních či událostech, které nastaly. A právě pravdivost těchto údajů dělá z obyčejného listu papíru dokument, který je hodný naší pozornosti.
Zákon zdravotnickou dokumentaci nedefinuje
Definic zdravotnické dokumentace existuje mnoho, ale vzhledem k tomu, že nový právní předpis je v platnosti necelé dva roky, je s podivem, že zde definici pojmu, tedy to, co to vlastně zdravotnická dokumentace je, nenalezneme. Zákon č. 372/2011 Sb. dokumentaci nedefinuje a související vyhláška č. 98/2012 Sb. pouze usměrňuje výklad pojmů, co je součástí zdravotnické dokumentace, které náležitosti musí minimálně obsahovat apod. Klánová ve své práci z roku 2009 píše: „Zdravotnickou dokumentací se rozumí soubor údajů, informací a obrazových materiálů vztahujících se k pacientovu zdravotnímu stavu a postupu zdravotnického zařízení (ZZ) při poskytování zdravotní péče.“ Všeobecně tedy můžeme říci, že zdravotnická dokumentace je souborem všech informací zdravotnické i nezdravotnické povahy, které získáme o konkrétní osobě v souvislosti se zdravotnickým posuzováním fyzického či duševního stavu klienta. Jedná se o informační zdroj, kterým předáváme údaje o zdravotním stavu pacienta a o činnostech všech zúčastněných zdravotnických pracovníků. Tento zdroj předáváme v čase i prostoru (tedy v době jednotlivých kontaktů s pacientem a v prostoru mezi všemi zúčastněnými pracovníky podílejícími se na péči).
Vzhledem k tomu, že právní předpis nařizuje povinnost každého ZZ vést zdravotnickou dokumentaci, můžeme dokumentaci charakterizovat ještě následujícími třemi znaky, jichž se zdravotnická dokumentace dotýká:
obsah (čili údaj), jak je vymezen výše,
pacient, o němž je zdravotnická dokumentace vedena,
konkrétní ZZ, které dokumentaci vede.
Význam zdravotnické dokumentace
Význam zdravotnické dokumentace nespočívá jen v popisu provedené péče, ale slouží i k dokumentování jiných, neméně významných fází, jež probíhají v návaznosti na provedenou péči. Jmenujme některé další důvody, proč je při péči o klienta třeba řádné vedení dokumentace. Zdravotnická dokumentace tím, že dává informace nejen o klientovi, o jeho anamnestických údajích, ale i o průběhu zdravotní péče, která proběhla, slouží jako:
doklad provedené a následně doporučené péče,
doklad, resp. důkaz, o poskytnutí péče v zásadách lege artis,
podklad k zajištění hodnocení poskytované péče při forenzním řízení,
podklad pro vykonávání auditů,
podklad k zajištění kontinuity poskytované zdravotní péče,
podklad pro vyúčtování vykonané zdravotní péče,
zdroj informací pro konziliáře a ostatní poskytovatele zdravotní péče,
zdroj informací pro posudkové řízení,
zdroj vědeckých informací a statistických dat,
zdroj informací pro klienta,
nástroj při výuce studentů.
Formy zdravotnické dokumentace
Zdravotnická dokumentace může být vedena v různých formách, které povoluje právní předpis vztahující se k dokumentaci ve zdravotnictví. V ČR je povoleno vést zdravotnickou dokumentaci v:
listinné formě na papírovém nosiči,
elektronické formě na paměťových nosičích,
kombinaci obou těchto forem. Podstatné je, aby v případě vedení dokumentace v elektronické podobě byl zaručen postup, který upravuje právní systém, zejména zajištění elektronického podpisu osoby, jež zápis provedla. Tuto problematiku podrobněji upravuje zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu a o změně některých dalších zákonů. Dále je třeba zajistit, aby nebylo možné dodatečně zasahovat do zápisů a v neposlední řadě aby z bezpečnostních důvodů byla pořízena kopie a zajištěna archivace záznamů ve lhůtách stanovených pro záznamy na papírových nosičích. Veškeré lhůty rovněž upravují právní předpisy, konkrétně zákon č. 372/2011 Sb.
Zdravotnická dokumentace není nikdy pouze jeden samostatný tiskopis či formulář, ale vždy se jedná o ucelený komplex několika druhů dokumentů. Každé ZZ, resp. každé oddělení, by mělo mít takovou dokumentaci, která bude nejlépe vystihovat dokumentační problematiku v souvislosti s probíhající péčí o klienta na tom kterém úseku péče. Pochopitelně bude vypadat jinak dokumentace při poskytování akutní formy péče, jinak dokumentace na operačním sále či dokumentace v ambulantním zařízení. Vždy je však třeba mít na paměti, že veškerá dokumentace musí splňovat minimální zákonné požadavky. Zároveň by měla platit zásada, že dokumentace by neměla zaměstnancům přidělávat práci, ale právě naopak. Pokud má zdravotnická dokumentace plnit svůj účel, měl by být kladen důraz na jednoduchost, výstižnost, s výtěžností maxima informací.
Druhy zdravotnické dokumentace
Mezi jednotlivé druhy můžeme např. zařadit:
dokumentace jednotlivých zdravotnických zařízení, jako jsou chorobopis, ambulantní karta, operační dokumentace, anesteziologická dokumentace, laboratorní vyšetření, konziliární vyšetření, záznam o průběhu porodu aj., dle zvyklostí jednotlivých ZZ zařízení - přesný seznam zpravidla upravuje vnitřní směrnice či metodický pokyn ZZ,
souhlas s podáváním informací o zdravotním stavu,
dokumentace ZZS,
souhlas s přítomností osob připravujících se na povolání,
souhlas s nahlížením do zdravotnické dokumentace,
souhlas klienta s hospitalizací a konkrétním výkonem, tzv. pozitivní revers,
odmítnutí doporučené péče, tzv. negativní revers,
poučení pacienta aj. (Buriánek, 2005, Policar, 2010, Vondráček-Vondráček, 2004). Literatura u autorky
O autorovi| Mgr. Bára Kvapilová ZZS ZK, výjezdové stanoviště Rožnov pod Radhoštěm